前列腺癌的CAB及IHT治疗课件.ppt

前列腺癌的内分泌治疗,李清华,前列腺癌的发展过程,时间,高分级PIN,转移性CaP,非激素依赖性CaP,M1,N1,D,AI,N1,D,AI,20或GS8,局部进展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3T4M0N0,转移前列腺癌（MetastasisPC),TheEffectofCastration,ofEstrogen,andofAndrogenInjectiononSerumPhosphataseinMetastaticCarcinomaoftheProstateHugginsC,HodgesCV.CancerRes.1941;1:293-279.,内分泌治疗的方式(1),最大雄激素阻断MAB联合激素疗法CABLHRH激动剂睾丸切除术,单用抗雄激素药雌激素治疗甾体类及非甾体类抗雄激素药物肾上腺来源雄激素的抑制剂,内分泌治疗的方式(2),新辅助内分泌治疗(NHT)辅助内分泌治疗(AHT)间歇性内分泌治疗(IHT),手术去势与药物去势,药物去势与手术去势等效。药物去势：优点：无手术危险,无潜在精神创伤,可间歇治疗。患者更愿意接受LHRHa的治疗。缺点：费用高，需每月去医院注射。睾丸切除：优点：单次治疗，费用低。缺点：手术风险，潜在精神创伤，不能间歇治疗。,患者选择LHRHa的理由,避免手术(36%)治疗有效(18%)药物治疗方便(10%)医生建议(10%),MAB或CAB机制,肾上腺产生的睾酮：510%睾丸产生睾酮：9095%LHRHa通过抑制垂体LH而抑制睾丸产生睾酮，手术去势直接去除睾丸来源的雄激素，但均对肾上腺来源的睾酮没有影响。去势联合抗雄药使雄激素阻断更完全,CAB治疗后DHT的清除,Labrieetal,AntiandrogensinProstateCancer1996;ESOMonograph,Springer:63,nd=不能检测到,去势前,去势后,联合治疗,前列腺内DHT,nd,22个CaP随机试验的综合分析:MAB与单独去势,估计存活百分比,100,80,60,40,20,0,1,2,3,4,5+,年,MAB,单独去势,26.2%,(3.5%1.9),p0.1,ns,ProstateCancerTrialistsCollaborativeGroup,Lancet1995;346:265,CAB与单独去势的比较,综合分析:27个始于1991年以前的随机试验单独去势与MAB比较去势：手术LHRHa：goserelin，leuprolidebuserelin，decapeptyl抗雄激素药：尼鲁米特，氟他胺，孕酮结果：5年生存率增加约23%,PCTCG,Lancet1995;346:265PCTCG,Lancet2000;1491:355,内分泌治疗需维持多长时间？终生：手术去势，药物去势非激素依赖性CaP是否需要维持内分泌治疗？,联合治疗与单独去势相比是否有生存优势？,康士得联合治疗的优势与单独去势相比，康士得联合治疗降低死亡风险达20，在临床和统计学上都体现了生存优势。康士得的这种生存优势概率达98.5%。,KlotzLH,etal.ASCOannualmeeting2004,2004年ASCO最新报告,康士得联合治疗对晚期CaP病人有生存优势,1.SchellhammerPFetal.BrJUrol2004;InPress.2.PCTCG.Lancet2000;355:1491-1498.3.SchellhammerPFetal.Urology1997;50:330-336.,单纯去势治疗时，在某一特定时刻有100例患者死亡,联合氟他胺治疗时，在同一特定时刻有92例患者死亡,8例存活,联合康士得治疗时，在同一特定时刻有80例患者死亡，20例可存活,低危、中危PC治疗内分泌治疗StageT2b,PSA20,GS7,内分泌治疗(HT),预期寿命10年严重疾病不能耐受手术,方法：单纯去势药物去势或手术去势去势+抗雄间歇内分泌治疗连续内分泌治疗,根治性治疗为主:联合内分泌治疗根治术+辅助内分泌治疗(RP+AHT)新辅助内分泌治疗+根治术(NHT+RP)内放疗+辅助内分泌治疗(BT+AHT)内放疗+外放疗(BT+EBRT),局限高危前列腺癌的治疗（T1cT2c，PSA20或GS8),预期寿命10年,预期寿命5年,内放疗+辅助内分泌治疗(BT+AHT)内放疗+外放疗(BT+EBRT),不符合上述条件,内分泌治疗或观察等待治疗,局部进展前列腺癌治疗(T3-T4),临床分期T3a前列腺穿刺：两侧叶受累或包膜受累影象学(MRI,B超)：包膜不完整或侵犯双侧精囊无异常,预期寿命10年：NHT+RP(可选择),预期寿命10年：NHT+EBRTEBRT+AHTHT,治疗,BJUint.2005,95(6):751-6,体外放疗+辅助内分泌治疗（XRT+HT）内放疗+辅助内分泌治疗内分泌治疗（HT）(LHRHonly，MAB，IHT),局部进展前列腺癌治疗（T3bT4）,转移前列腺癌治疗,早期内分泌治疗药物去势（LHRHa）或手术去势药物或手术去势+抗雄激素（MAB或CAB）,放疗，放射性核素治疗镇痛治疗双膦酸盐(zoledronicacid,Zometa)降低骨相关事件发生率(SRE),骨转移治疗,根治术前新辅助治疗,概念,前列腺癌患者，在根治性前列腺切除术前，进行一定时间的内分泌治疗。,Neoadjuvanthormonalablativetherapy,前列腺癌诊断治疗指南,根治术前新辅助治疗,目的,减少肿瘤体积、降低临床分期、进而延长生存率、同时将根治术的适应症扩大至T3期。,Neoadjuvanthormonalablativetherapy,前列腺癌诊断治疗指南,根治术前新辅助治疗,药物的选择,LHRHA和抗雄激素LHRH-A抗雄激素药物雌二醇氮芥MAB方法疗效更为可靠。时间3-9个月。,Neoadjuvanthormonalablativetherapy,前列腺癌诊断治疗指南,根治术前新辅助治疗,结果（一）：可能降低临床分期,*欧洲402例前瞻性随机，MBA，3个月。30的病例临床分期降低，15的病例病理学降期，其中T2期有统计学意义，而T3期无统计学意义。,Neoadjuvanthormonalablativetherapy,*意大利303例前瞻性随机，MBA，3个月。B期和C期均有20的病例组织学证实临床分期降低。,Urology,2001,57(1):117-21.EurUrol,2000,38(6):706-13.,前列腺癌诊断治疗指南,根治术前新辅助治疗,结果（二）可以降低前列腺切缘肿瘤阳性率,10/11项随机前瞻性3个月新辅助治疗切缘肿瘤阳性率从37.1-64.8降低至8-27.7（统计学意义）T11/1项有降低的趋势，但无统计学意义T27/7项降低的幅度为48.5至81.6（统计学意义）T33/5项切缘阳性率从61-64降至26-42（统计学意义）2/5项有降低的趋势，但无统计学意义对于新辅助治疗可以降低前列腺切缘肿瘤阳性率的结论，几乎没有异议。,Neoadjuvanthormonalablativetherapy,前列腺癌诊断治疗指南,根治术前新辅助治疗,手术,手术时间、术中出血量、住院时间、手术并发症、手术难易程度等无明显区别,Neoadjuvanthormonalablativetherapy,JUrol,2000,164(11):1465-72.,根治术前新辅助治疗,小结,新辅助治疗可以降低临床分期，降低前列腺切缘肿瘤的阳性率，提高局部控制率，长于3个月的治疗可以延长无PSA复发的存活期，而对总存活期的作用需更长时间的随访。,Neoadjuvanthormonalablativetherapy,根治术前新辅助治疗,结果（三）减少局部复发率,一组欧洲402例前瞻性随机研究显示，T2期肿瘤应用新辅助治疗者局部复发率为3，而直接手术为11（p=0.03）。,Neoadjuvanthormonalablativetherapy,Urology,2001,57(1):117-21.,前列腺癌诊断治疗指南,根治术前新辅助治疗,结果（四）长于3个月的治疗可以延长无PSA复发存活期,*1项应用雄激素最大限度阻断5个月的研究表明，自第3年开始，新辅助治疗的无PSA复发生存期延长,Neoadjuvanthormonalablativetherapy,Urology2001;58:71-7.,前列腺癌诊断治疗指南,根治术前新辅助治疗,结果（五）不能降低淋巴结浸润,6项随机前瞻3个月新辅助治疗方案比较了淋巴结的转移情况，其中1项T2期治疗后淋巴结浸润减少，而其他无明显区别。,Neoadjuvanthormonalablativetherapy,JUrol,2000,164(11):1465-72.,前列腺癌诊断治疗指南,根治术前新辅助治疗,结果（六）不能降低精囊浸润,4项随机前瞻性3个月新辅助治疗方案比较了精囊的肿瘤浸润率，新辅助治疗不能降低精囊的浸润。,Neoadjuvanthormonalablativetherapy,JUrol,2000,164(11):1465-72.,前列腺癌诊断治疗指南,38,可编辑,辅助内分泌治疗(AHT)：适应症：根治术后病理切缘阳性术后病理淋巴结阳性(pN+)术后病理证实T3期T2，伴高危因素(Gleason7，PSA20ng/ml)T3期放疗后辅助内分泌治疗治疗时机：文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限：根据病理分期、副作用和患者经济状况而定,内放疗联合内分泌治疗的适应症,前列腺体积60ml局限高危及T3前列腺癌新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗,前列腺癌近距离放射治疗前接受三个月的全雄阻断治疗取得了意外的良好疗效UNEXPECTEDFAVOURABLEEFFECTSOF3-MONTHMAXIMALANDROGENBLOCKADEBEFOREBRACHYTHERAPYOFTHEPROSTATE,前列腺癌诊断治疗进展,ProstateCancer:Localized(II)PodiumSunday,April26,2009,3:30-5:30pm,RobertJ.A.M.Davitsetal,AUAAbstracts2009_000630,研究背景及目的,前列腺近距离放疗前进行三个月全雄阻断治疗（MAB）使前列腺病灶缩小更适合行近距离放射治疗（BT）评估MAB治疗对血清PSA水平、排尿症状改善的效果评估手段IPSS评分EORTC-P25(PR25)问卷,RobertJ.A.M.Davitsetal,AUAAbstracts2009_000630,非MAB组不接受MAB治疗N=216,MAB组接受三个月MAB治疗N=82,观察指标PSA水平IPSS评分PR25评分,随访,研究方法,碘125粒子植入治疗N=298,PSA水平:植入前,植入后1-3月,植入后每半年IPSS评分:植入前,植入后6周,5个月PR25评分:植入前,植入后6周,三个月,一年,RobertJ.A.M.Davitsetal,AUAAbstracts2009_000630,结果,两组的PSA基线水平是相同的(P=0.51)PSA检测:在BT治疗后的第一次检测MAB组的血清PSA水平低于非MAB组(P=2分的患者作统计学比较分析性欲保留(评分=2/10)的预测因素患者和配偶的年龄配偶的月经状态血清总睾酮基线值ADT时间平均每月性生活次数和配偶的平均每月性生活次数首次性交年龄,方法,KeithOBrienetal,AUAAbstracts2009_000924,结论,接受ADT治疗时，大部分患者均有严重性欲障碍有些患者可以保留性欲与保留性欲有关的预测因素主要有患者年龄较轻配偶年龄总睾酮基线水平治疗前性生活频率,KeithOBrienetal,AUAAbstracts2009_000924,间歇性内分泌治疗IHT的提出,IHT指CaP行内分泌治疗一段时间后PSA0.2ng/ml，维持3-6月后可停止内分泌治疗一段时间，待PSA回升至一定界值后重新开始内分泌治疗，如此循环往复。持续内分泌治疗不能延长CaP细胞进展到AI的时间；可使患者生活质量下降，如性欲低下，阳萎，疲劳，抑郁等,还增加了治疗的相关费用。,间歇性内分泌治疗的优点,生活质量提高可能延长雄激素依赖时间可能有生存优势治疗成本下降,CaP由AD转化为AI的可能机制,尚不清楚，几种学说：克隆选择学说适应性学说抗凋亡基因Bcl-2或P53基因突变雄激素受体(AR)突变多肽生长因子及其受体的作用,IHT治疗的生物学基础,在雄激素缺如或低水平状态下，能够存活的前列腺癌细胞可以通过补充的雄激素获得抗凋亡潜能而继续生长，从而延长进展到非激素依赖的时间。中华泌尿外科杂志2001,122:116.,IHT治疗的动物试验(1),Sato等将LNCaP种植于裸鼠体内，比较IHT与连续雄激素阻断(CHT)治疗。肿瘤发展到AI的时间,IHT组为77天,而CHT组为26天。IHT在动物模型中确有可能延迟发展到肿瘤非依赖的时间。SatoN,etal.SteroidBiochemMolecBiol1996,58:139.,IHT治疗的动物试验(2),Goldenberg等在裸鼠移植瘤长至3g时将其阉割，当肿瘤缩小到40%原来体积时,将其移植到另一只没有阉割过的裸鼠体内，计成一个周期。4个周期(151+25天)后，肿瘤发展到AI期，与CHT组相比(51+25天)延长至少3倍。AkakuraK,etal.SteroidBiochemMolocBiol1996,59：501.,IHT治疗动物试验的结论,以上IHT动物实验肯定了对雄激素依赖性前列腺癌，可通过IHT治疗延长雄激素依赖性的时间，即延迟非激素依赖性前列腺癌的发生。,IHT治疗的临床试验(1),Panl等研究了87例病人，第1,2,3,4治疗周期中平均脱离治疗的时间分别为15,10,8和7个月。随治疗周期增加，脱离治疗时间逐渐缩短，且有转移患者平均脱离治疗时间低于局限性病灶患者。脱离治疗期间患生活质量明显提高，如性欲恢复等。该研究中CaP发展到AI的时间平均为40个月。PanlJ,etal.WorldJUrol2000,18:183.,IHT治疗的临床试验(2),Goldenburg等1995年,47例IHT治疗，平均29月。使肿瘤细胞对雄激素依赖时间延长3倍对病变进展或生存时间无大的负面影响GoldenburgSL,etal.Uroloqy1995，45:839.,IHT治疗的临床试验(3),Goldenburg等1997年,62例。平均随访40个月初始MAB至少6个月当PSA达到10-20ng/ml重新开始治疗第1、2、3治疗周期患者脱离治疗时间分别为10、8、5个月。有转移病人脱离治疗时间较短，为总治疗时间的35%；而局限病灶者脱离治疗时间为50%。GoldenburgSL,etal.JUrol1997,157:333.,IHT治疗的临床试验(4),Grossfeld等研究了47例局限性CaP患者(后文61例):在治疗的第1,2周期,每位患者平均有50%的时间脱离治疗,并且与接受CHT的患者相比,生活质量明显提高IHT可能