PICC完整培训内容ppt课件.ppt

推进人类健康事业的发展,-百年的研究和成就,美国巴德公司(C.R.Bard,Inc.)-“百年老店”,自1907年CharlesRussellBard创立巴德公司(C.R.Bard,Inc.)，公司已经经历了近一个世纪的成长发展和技术创新历程目前，巴德是一家在医疗器械产品的研发、生产、营销和服务方面处于全球领导地位的公司公司总部位于美国新泽西州的MurrayHill,全美增长最快的公司,巴德公司被美国商业周刊在2003年6月评为“增长最快的100家公司”(HotGrowthCompaniesTop100)之一!,专业、探索、创新、卓越,9大产品线,植入式输液港（胸壁及外周）长期，中期，及短期中心静脉导管PICCsMidlines血透导管（短期及长期）长期硬膜外导管蝶翼针及套件插管器及微型插管器SiteRite超声通道导引系统,全球最负盛名的品牌由最强技术背景的巴德通道系统支持1997年以来全球迅速普及的技术广泛而日益增长的临床需求,三向瓣膜式PICC（GroshongPICC）,1996年5月，巴德公司在中国北京成立代表处，下设5个产品分部:肿瘤科产品部外周血管产品部泌尿科产品部专业外科产品电生理产品部,巴德中国,巴德通道系统,三向瓣膜式通道器材独一无二的通道器材,静脉治疗新思路三向瓣膜式PICC产品特点三向瓣膜式PICC的穿刺步骤三向瓣膜式PICC使用、维护,内容安排,静脉治疗的新思路,血管通道器材的概念和种类被动静脉治疗和主动静脉治疗通道优选工作方法,通道和血管通道,什么是通道?-特指治疗药物进入人体的非口服途径,时间性,空间性,通道的特性,血管通道器材的概念和种类,血管通道器材,VADs:VascularAccessDevices血管通道器材，建立血管通道的工具,血管通道器材的概念和种类,传统套管针中线导管经外周穿刺的中心静脉导管急性期使用CVC隧道型CVC完全植入型输液港-经由胸部或手臂埋植,血管通道器材的种类,外周静脉器材中心静脉器材,评估程序器材因素,外周短期静脉器材-套管针,穿刺针外套导管型(Angio,Insyte,Jelco,Optiva)短期治疗每96小时更换穿刺位置特氟隆,聚脲胺脂材质多种内径和长度单腔和双腔,评估程序器材因素,费用-价格低廉方便-操作步骤已被广泛接受通常为护士操作,优点：,外周短期静脉器材-套管针,评估程序器材因素,不能超过72小时堵塞率、脱出率高静脉炎发生率高药物可能过分刺激外周血管病人最终可能没有可以穿刺的血管,缺点:,外周短期静脉器材-套管针,评估程序器材因素,Maki1989关于静脉炎的研究：1054例短期外周导管48-72hr后，39-50%套管针不得不被拔除。第5天70%失去通路，其中41.8%由于静脉炎，27%由于药物外渗、堵塞或漏液24-48hr.内静脉炎发生率明显较高30%的并发症发生于置管后24-48hr.内外周静脉输液的最主要并发症是药物损伤性静脉炎,外周短期静脉器材-套管针,评估程序器材因素,结论：静脉治疗护理标准(INS)推荐：应于72小时内为病人更换常规的外周静脉导管,不能超过96小时.,外周短期静脉器材-套管针,评估程序器材因素,意味着.外周静脉导管并非在所有情况下节省费用费用的增加：护理的次数、时间及器材较差的临床结果和病人舒适度由于外周静脉的损害造成静脉治疗的困难,外周短期静脉器材-套管针,评估程序器材因素,使套管针有局限性的影响因素包括:药物pH药物渗透压药物稀释程度静脉内血流量,评估程序器材因素,外周短期静脉器材-套管针,单腔或双腔从儿童规格到成人规格自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端用于中期治疗外周静脉器材硅胶或聚脲胺脂材质末端开口或封闭(三向瓣膜式),外周中期静脉通道器材中线导管,评估程序器材因素,适应证：静脉输液,补充电解质和/或给药，且输注液体为等渗液或接近等渗液中期治疗持续或间歇型治疗只能使用外周静脉输液方式病人或医护人员的心理偏好,外周中期导管中线导管,评估程序器材因素,末端位置CINA-1999导管自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端（catheterinsertedviaaperipheralveinwiththetipterminatingintheproximalportionofthearm）,外周中期导管中线导管,评估程序器材因素,外周静脉输液器材的选用,评估程序器材因素,中心静脉通道器材,适应证急救期、中期到长期的治疗持续型或间歇型治疗需输注高渗性液体需输注发泡性或刺激性药物需输注血制品，或需反复取血没有可供穿刺的外周静脉病人或医护人员的心理偏好,评估程序器材因素,中心静脉通道器材急救期CVC,自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺导管末端最佳停留于上腔静脉急性期治疗短期治疗单腔或多腔，从儿童到成人规格聚脲胺脂或硅胶材质,评估程序器材因素,什么时候应该使用急性期导管?,短期治疗：450mOSM/L会引起中度静脉炎600mOSM/L则必定引起静脉炎,pH值:低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤需要血液稀释,评估程序药物因素,治疗药物的特性,通道和血管通道器材,为什么使用中心静脉通道器材？,多数VADs终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散,在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，进而造成静脉炎，血栓形成,治疗的时间与通道器材的选择,评估程序时间因素,根据治疗相关因素选用器材-使用时间,病人因素评估：病人评估应是十分严格的有些器材可能不适合应用于某些特定病人,通道优选工作方法,评估程序病人因素,选择通道器材的三方面标准,StepTwo:使用静脉通道器材,评估多种情况，选定器材获得医嘱由专业的静脉治疗医护人员留置器材，或至少做好留置器材的相关准备提示开始进行病例管理,通道优选工作方法,由专业医护人员完成：,StepThree:病例管理,医生、护士配合，共同进行“病例管理”做好使用和维护计划，提供全方位护理根据情况确定病人是否可以携带通道器材回家，甚至在家继续静脉治疗,通道优选工作方法,Stepfour:监测使用效果,可以使用如下一些监测表格监测使用效果:病人满意度调查表血管通道器材穿刺和使用维护记录单,通道优选工作方法,静脉治疗新思路主动静脉治疗和通道优选工作方法三向瓣膜式PICC产品特点,内容安排,美国巴德公司PICC系列产品介绍,美国巴德公司PICC系列产品介绍,美国巴德公司PICC系列产品介绍,第二代PICC:三向瓣膜式PICC,独一无二的三向瓣膜式GroshongPICC,Groshong三向瓣膜的特点：,负压时，阀门向内打开，可抽血,正压时，阀门向外打开，可输液,平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血液反流或凝固的风险,Groshong三向阀防返血，保证导管腔内没有血液,维护简单：只用生理盐水冲管；且间歇期每周一次安全：不再用肝素，对易于出血的病人尤其有意义安全：减少维护频率,降低潜在感染的机会。,独一无二的三向瓣膜式PICC,产品特点：,临床意义：,Groshong三向阀防止气体进入人体,安全：在完成中心静脉处输注液体的同时防止气栓生成,独一无二的三向瓣膜式PICC,产品特点：,临床意义：,高等级的医用硅胶材质，非常柔软生物相容性极佳,无血管壁穿透伤。减少血管内皮损伤，降低静脉炎、血栓形成的危险。适宜长期留置。,独一无二的三向瓣膜式PICC,产品特点：,临床意义：,有可冲洗的支撑导丝导丝尖端距导管尖端还有距离,增加强度，便于操作确保总是柔软的硅胶材质接触血管内膜,独一无二的三向瓣膜式PICC,产品特点：,临床意义：,穿刺、置管时不必手工修剪导管尖端导管头端圆润封闭导管全长放射显影，头端有特殊显影标记,确保导管尖端对血管内膜的损伤降到最低，以减少静脉炎、静脉血栓形成并发症的发生便于确定导管位置，以确保安全,独一无二的三向瓣膜式PICC,有特色的连接器，防止导管脱出、弯曲、打折,长期留置，保持通畅,独一无二的三向瓣膜式PICC,产品特点：,临床意义：,连接器一次性使用，更换、安装时要严格无菌操作，安装时严格遵照操作规程，确保导管不从此处脱落,薄璧大腔导管,不增加损伤，确保流速，确保可输各种药物，且不易堵管，顺利完成各种治疗也可用于采血,产品特性,独一无二的三向瓣膜式PICC,产品特点：,临床意义：,独一无二的三向瓣膜式PICC,维护简单-不用肝素、间歇期7天维护一次流量最大的PICC导管-高达140滴/分钟对血管损伤最低-柔软的材质，圆润的尖端根据需要决定导管长度-导管总长度60厘米方便安全的支撑导丝-增加硬度，可以冲洗以厘米为单位的深度标记-置管维护都方便,使用PICC适应症,缺乏血管通道的倾向五天以上的静脉治疗刺激性药物，如化疗高渗性或粘稠性液体，如TPN需反复输血或血制品，或反复采血输液泵或压力输液同样适用于儿童,使用PICC禁忌症,上腔静脉压迫综合征插管途径有感染源缺乏外周静脉通道-不能确认静脉既往史-在预定插管部位有放射治疗史，静脉血栓形成史，外伤史，或血管外科手术史,乳腺癌根治术后患侧严重出血性疾病顺应性差相对禁忌症,三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点,保护病人外周血管保持治疗通道-“生命线”无威胁生命的并发症:血气胸,大血管穿孔插管并发症少,医师：,三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点,可用于所有的输液治疗和采集血样插管快速方便，每周简单维护减少每日工作量无需手术室，床旁操作,护士：,三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点,静脉输液全疗程“一针治疗”避免反复穿静脉穿刺给病人造成的痛苦不限制臂部的活动降低总治疗费用,病人：,休息，休息一会儿,静脉治疗新思路三向瓣膜式PICC产品特点三向瓣膜式PICC的插管操作步骤三向瓣膜式PICC使用、维护和常见问题的处理,内容安排,经外周插管的中心静脉导管,美国巴德公司中国部,三向瓣膜式PICC,插管操作步骤,重要的血管长度管径-上腔静脉2.5cm20mm无名静脉2.5cm19mm锁骨下静脉6cm19mm腋静脉13cm16mm贵要静脉24cm8mm头静脉38cm6mm肘正中静脉6cm6mm,第三肋间示意图,病人评估,与病人良好的沟通，确认病人身份获得并浏览医嘱获得病人的知情同意准备X线检查单评估病人：血管、是否过敏体质、手术史、既往史等体位：舒适、安全,静脉评估,柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及、易固定静脉是否接触过化疗药物是否发生过静脉炎无或少静脉瓣,贵要静脉：直、短、静脉瓣较少，90深静脉导管选择此静脉穿刺肘正中静脉：粗直，方便活动，但静脉瓣较多，与贵要静脉接合处有角度，深静脉送管时需要病人协助调整体位头静脉：前粗后细，且高低不平，进入无名静脉时有个角度，导管易反折进腋静脉或颈内静脉。,选择血管,首选贵要静脉，其次肘正中，最后头静脉。,健康教育,给病人提供相应的资料让病人了解、获知尽可能多的有关器材的信息,让病人知晓关于手术方面的信息置入该器材对病人的好处手术的必要性手术的风险其他警告信息:置管前后的注意事项等拒绝手术合作可能产生的风险,物品准备清单,无菌物品：无菌手套2副、无菌生理盐水、20ml注射器3支、1012cm透明敷贴、无菌胶布（可以使用无菌输液贴）PICC穿刺包（治疗巾2块、孔巾1块、止血钳或镊子2把、直剪1把、纱布4块、大棉球6个、治疗碗2个、弯盘2个）PICC导管其他必需品：皮尺、止血带、治疗盘、抗过敏胶布根据需要准备：1ml注射器1支、2%利多卡因1支、肝素钠一支、弹力绷带,插管步骤,1，确定静脉和插管穿刺点于穿刺点上方扎止血带根据静脉显露情况选择血管-推荐选用肘前的血管贵要静脉/肘正中静脉/头静脉松开止血带,选定穿刺点后可以以龙胆紫标记穿刺点和血管走向，以利消毒和穿刺用指甲轻轻压痕的方式的欠缺是用力太大会使病人不舒适，用力太轻待消毒后已经没有标记效果了，所以不建议使用重扎止血带后会发现血管位置、走形已经发生改变，重要的是触感弹性要好，化疗后血管壁变厚，要有提前的病情交代,有用的提示,选定穿刺点后可以以龙胆紫标记穿刺点和血管走向，以利消毒和穿刺用指甲轻轻压痕的方式的欠缺是用力太大会使病人不舒适，用力太轻待消毒后已经没有标记效果了，所以不建议使用,有用的提示,插管步骤,2，病人体位/导管长度病人臂与身体成90度角,病人的手臂与躯干成同一平面。测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致,预计置入的导管长度应先记录好，待穿刺操作完成，预计置入长度和实际置入长度都要妥善记入穿刺记录单建议同时测量上臂臂围，并妥善记录臂围的测量位置应固定，例如穿刺点上10cm，否则没有指征意义,有用的提示,插管步骤,3，皮肤消毒戴无菌手套，病人臂下铺垫无菌治疗巾，用镊子/止血钳夹持倒有酒精或碘伏的棉球以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤消毒范围：穿刺点上下各10厘米，左右到臂缘先三次75%酒精，然后三次碘伏消毒时顺时针和逆时针方向交互使用4，准备插管更换无菌手套，并冲洗干净手套上的滑石粉若无菌区域不够，铺垫无菌治疗巾,扩大无菌区将导管、注射器等无菌物品打入无菌区在注射器中抽足量生理盐水,病人手臂下需铺垫无菌巾，确保穿刺区域周围的无菌保护有些操作者选择先消毒，然后再在病人手臂下铺垫无菌巾，此时应特别注意保护手套，防止污染皮肤消毒剂的最佳选择就是先酒精后碘伏最好使用软包装生理盐水，方便操作，减少容易污染的环节。,有用的提示,插管步骤,5，预冲导管将注射器连接到导管支撑导丝的路厄锁，用生理盐水预冲导管预冲连接器、肝素帽和穿刺针沿导管打一些生理盐水，令导管浸泡于生理盐水中在操作中可保持注射器连接于导管预冲穿刺针时不去除保护套可以更好保护穿刺针和导管6，扎止血带铺孔巾，暴露预定穿刺部位由助手在距离预定穿刺点12cm左右处扎止血带，以充盈血管,助手结扎止血带时应在对侧，避免跨越无菌区如果是选择不带注射器穿刺，最好是不预冲穿刺针以便于更好的观察回血如果为操作方便，使用5ml注射器接穿刺针穿刺，一定注意此注射器不可预冲导管以免损伤瓣膜预冲穿刺针时不必取下保护套，因为保护套前端可以通过生理盐水冲洗。提前取下保护套会增加穿刺针和导管受损的风险,有用的提示,插管步骤,7，静脉穿刺去掉针套穿刺过程中只可捏住针座尾部，不可施加暴力穿刺静脉，观察回血(可选择是否要接注射器。接注射器的情况下可以有意识的回抽注射器的活塞观察回血)在结扎止血带的情况下，保持钢针的位置，向前推进插管鞘，使之进入血管,1针穿刺法的成功率会高一些,技术初期阶段选择1针法，提高穿刺成功率。血管条件好些的可以选择2针穿刺法，不要直刺血管，沿血管在皮下走2cm后再进血管，能有效防止出血；帮助固定导管；防止细菌直接进入血管。,有用的提示,插管步骤,8，撤出插管器的针保持插管鞘的位置，防止脱位松开止血带轻压穿刺血管的上方止血从插管鞘内撤出穿刺针,插管步骤,9，插入并推进导管将导管插入插管鞘缓慢推进导管继续推进导管。为将导管推进至中心静脉，当导管头部到达病人肩部时，嘱病人将头部贴近肩部，并转头向插管穿刺点处，以防止可能发生的误插至颈静脉,推进导管时动作缓慢、轻柔，尽量保持匀速。由于导管内置不锈钢支撑导丝，很容易推送，但切忌快速、用力地一次性将导管推送过多以免对血管内膜造成损伤,有用的提示,插管步骤,10，回撤插管鞘在鞘的远端静脉上方加压，以固定导管的位置从静脉内撤出插管鞘，并离开入点,插管步骤,11，撤出支撑导丝/套件在入点的远端轻压静脉以保持导管的定位缓慢地将支撑导丝撤出,建议将导管理平直后，呈直线将导丝撤出，撤出时站于病人侧举的手臂的肩侧以免由于导丝较长发生污染有些操作者习惯在撤出导丝时边回撤边盘绕导丝，虽然这样可以防止由于导丝较长而发生污染，但是由于导丝盘绕时尖端可能划伤导管内壁，所以不建议使用,有用的提示,作为不常推荐的方法，可以在带有导丝的情况下尝试回抽，如无回血，可能是导管进入分支静脉，考虑将导管回车后重新送入注意：此时抽不到回血，导管进入分支静脉只是可能性之一，更常见的原因是导管开口附于血管壁造成回抽不畅，以及手法不熟练或带有导丝时导管内径变细不易回血注意：即便见到回血也不能确认导管没有进入分支静脉，因为即使在细小静脉内留置的导管也可抽到回血。最可靠的确认方法仍然是摄胸片。,有用的提示,插管步骤,12，撤出插管鞘从导管近端撤出插管鞘，妥善弃置,插管步骤,13，修正导管长度用锋利的无菌剪刀，小心地剪断导管。保留体外导管5厘米以安装连接器检视切面，确认没有松散结构、没有剪出斜面,请勿有意将体外部分导管保留过长，虽然这样有助于在未来修复导管，但会给护理操作带来不便，也会由于无效长度增加影响输液速度,有用的提示,插管步骤,14，安装连接器将减压套筒安装到导管上将导管套到连接器的柄上，推进到底。注意不要使导管起褶。沿直线将连接器的倒勾和减压套筒的沟槽连接在一起。不可扭动将二者锁定,在最后将连接器两部分推死锁定前一定再次检查导管是否在金属柄上推进到底了,有用的提示,插管步骤,15，抽吸和冲洗连接充好盐水的注射器抽吸至回血，并将回血推注回病人体内。（缓慢轻柔地将注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可见回血，切忌过分用力）,如不能抽回血，可能是导管末端贴于血管壁。应先冲入少量生理盐水令导管飘浮在血液中，即可到回血。使用20ml生理盐水脉冲方式冲洗导管为降低潜在的少量血液返流至导管头部的风险，应边注射最后0.5ml生理盐水边撤针（正压封管）。,最后一定使用20ml的澄清生理盐水冲洗导管，而不能依赖使用由于回抽已经有血液混合的生理盐水冲洗干净导管,有用的提示,插管步骤,16，固定导管在靠近穿刺点约1cm处扣好白色固定护翼导管出皮肤处盘绕一小小的“S”弯使用无菌胶布横向固定白色固定护翼另一条无菌胶布横向固定连接器翼形部分固定以帖膜，令贴膜的下缘贴覆到连接器翼形部分的一半蝶型交叉固定连接器,由于导管固定不良，发生易位，是引发多种并发症的原因，所以强调使用白色固定护翼常规固定白色固定护翼的方法是使用无菌胶布横向固定后再贴以贴膜若这样固定后仍发现导管有自由进出体内的迹象，可以使用无菌缝合丝线结扎一下白色固定护翼的两端，注意松紧适度，不要影响输液速度,有用的提示,对于一些特别的病人，不适宜使用胶布和贴膜时，可以采用将白色固定护翼的缝合孔于病人皮肤缝合的方法，并贴覆足够厚度的纱布。此时应注意每24小时换药换纱布要根据病人前臂的肌肉、皮褶走向调整导管固定的角度，原则是不要让导管横跨弯折处（以免夹住导管造成输液不畅或反复在同一位置屈折导管引发受损）,有用的提示,插管步骤,17，确认定位在X-线下确认导管头部的位置,摆放S状弯曲扣上白色固定翼贴以无菌胶布无菌胶布固定连接器翼形部分贴以透明贴膜胶布蝶形交叉加强固定再以胶布横向贴覆固定肝素帽,固定程序,另外一种固定选择,以胶布横向固定连接器以穿刺点为中心贴覆透明贴膜，注意贴膜下缘结束在导管体上，距连接器深蓝色塑料套筒略有点距离以另一略小的透明贴膜从打帖膜下缘处贴到连接器翼形部分的一半再以蝶形胶布、横向胶布固定连接器,巴德,撤出导管,去掉敷料于靠近入点处捏住导管缓慢地撤出导管，不可用暴力如感觉有阻力，停止撤管，热敷20-30分钟继续撤管注意：请预先备好一条止血带，一旦发生导管断裂（虽然这种情况从未发生过），用止血带结扎病人上臂血管后通知医生做进一步处置,穿刺记录,记录内容置管日期、导管型号、批号上臂臂围，内置、外置导管的长度穿刺部位情况、敷料固定情况无菌技术的应用拍片结果病人情况,置管过程中的细节,置管前要将导管摆放右手好拿、好置入的地方钢针退出后，不要放在装导管的操作盘内导管送至大约所需长度时，退出插管鞘，按压止血，再次校对刻度调整导管送到所需长度。退出插管鞘后仍然很好送管送管时如遇阻力，可用推注盐水的方法，判断导管是遇静脉瓣还是导管进入侧支。如推注很顺畅，可判断导管是遇静脉瓣或体位而产生的阻力，可边冲盐水边送管或调整患者的体位再送管，三向瓣膜式导管是可穿过静脉瓣的；如推注盐水有阻力（导管送到有阻力的地方推不动注射器活塞，稍退出导管，又能推注盐水），证明导管进入侧支或血管有堵塞，应将导管撤出，另找外周穿刺置管。,置管技巧,减少静脉炎选择静脉尽量避免选头静脉接触导管前要冲去手套上滑石粉插管前整条导管要充分湿润置管时嘱患者手臂要摆放舒适，不要紧张吃力在插管鞘或穿刺点入口处短距离、匀速、轻柔送管血管不充盈时，送管时请助手边冲盐水边送管血管不充盈时，穿刺时穿刺针见回血减少进针角度后，先推进插管鞘，按压插管鞘头端止血后，再松止血带，撤离钢针,静脉治疗新思路三向瓣膜式PICC产品特点三向瓣膜式PICC的插管操作步骤三向瓣膜式PICC使用、维护,内容安排,美国巴德公司中国部,三向瓣膜式PICC,导管维护,警告,使用10ml以上注射器,建议使用20ml以上注射器,维护时刻,输液后：输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）,输液前：用1020ml生理盐水冲管确认导管通畅后再输液。,注意：不能抽回血，避免血液残存、粘附在导管壁内，引起堵管及血栓形成,维护时刻,输液后：输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）,输液前：用1020ml生理盐水冲管确认导管通畅后再输液。,注意：不能抽回血，避免血液残存、粘附在导管壁内，引起堵管及血栓形成,维护时刻,输液后：输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）,输液前：用1020ml生理盐水冲管确认导管通畅后再输液。,注意：不能抽回血，避免血液残存、粘附在导管壁内，引起堵管及血栓形成,维护时刻,一定要手动脉冲冲管+正压封管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管！,如果治疗中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞性液体等前组速度快+后组速度慢的中间隔,脉冲与直冲比较,三向瓣膜阀,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜阀,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,维护要点,脉冲冲管,正压封管,确保导管的通畅,封管的正确步骤：SASS生理盐水A药物S生理盐水,维护要点,脉冲冲管,正压封管,确保导管的通畅,封管的正确步骤：SASS生理盐水A药物S生理盐水,维护注意事项,不能用10ml以下的注射器不能高压注射造影剂不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内不能在导管兰色部分上贴胶布，避免撕裂导管一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理,儿科患者（3Fr）的导管维护指导,与对成年患者的维护步骤大致相同，只是有如下区别：在常规维护时使用3ml生理盐水（治疗间歇期每7天一次，每次静脉输液、给药后）不管什么原因取血或输血后，或输注TPN等高粘滞性药物后，立即使用6ml生理盐水冲洗。注意：此容积不能清洁肝素帽。肝素帽应于取血、输血后更换。,留置过程中的观察,置管口有无红肿、液体渗出置管口有无疼痛或硬结置管肢体有无红肿、疼痛置管肢体皮肤状况体温有无变化液体输入情况导管有无滑入体内及脱出敷料情况定期测量上臂臂围,冲洗导管,目的：保持导管通畅标准维护方式：治疗间歇期每7天一次在每次静脉输液、给药后或输注血液或血制品以及输注TPN后,冲洗导管,操作步骤（间歇期）：消毒肝素帽用10ml注射器抽好生理盐水把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后缓慢拔针,生理盐水用量:成人用量：20ml儿童用量：6ml特别限制生理盐水用量病人减半,冲洗导管,注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物，应立即先用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液。注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。,冲洗导管,目的：取血标本用于实验室检查特别需要下确认导管位置方式：分离肝素帽方式经肝素帽方式注：由于经PICC取血会增加导管堵塞机会，也会有血液损失，所以除非必要，尽量避免经PICC采血,取血,目的：取血标本用于实验室检查特别需要下确认导管位置方式：经路厄氏接头经肝素帽,取血,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：每7天一次肝素帽可能发生损坏时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后,更换肝素帽,使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽把原来的肝素帽去掉消毒路厄氏接头的外面连接新的肝素帽以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管牢固固定肝素帽和连接处,更换肝素帽,此导管可以接用正压接头。,有用的提示,目的：预防感染频率：每7天一次敷料松动或潮湿时随时更换,更换敷料,注意：不建议长期使用中心有一小块敷料的贴膜，因为这样会减弱贴膜对导管的贴敷固定效果，也会使敷料下的导管更容易受到摩擦而受损,有用的提示,自下向上拆除原有敷料检查穿刺点有无红肿、渗出再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套用酒精消毒皮肤三次，直径达20cm碘伏消毒三次贴好新的贴膜,更换敷料,导管露出体外部分S形固定可有效防止导管移动贴膜粘贴到连接器的翼形部分的一半，将所有体外部分导管置于贴膜保护下连接器处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定,有用的技巧：,更换敷料,消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管体上根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布如果必要，可以在穿刺点处涂少量的消炎软膏,注意,更换敷料,谢谢！,祝幸福快乐！,三向瓣膜式PICC临床常见问题及处理,内容提要,第一置管中常见问题及处理穿刺失败导管推进困难第二置入后常见并发症及处理机械刺激性静脉炎血栓形成/血栓栓塞纤维蛋白鞘/纤维包裹膜形成导管相关性感染导管阻塞导管易位导管拔除困难,第三维护及使用中常见问题及处理导管损伤导管断裂/导管栓塞导管内返血穿刺点渗液穿刺点渗血单纯的穿刺侧肢体肿胀能抽回血，不能输液,置管中常见问题,血管条件过差，穿刺失败导管推进困难,血管穿刺困难,原因:既往重复多次的静脉穿刺完全丧失可供穿刺的静脉病人或环境温度过低脱水恐惧/焦虑/疼痛局部麻醉/表面麻醉病人血管、肢体等的解剖结构的特异性,改善血管状况的方法,在治疗的最初就选择适宜的器材及适宜的规格使用通道材料时要给以充分的评估注意保暖甚至适当加温力求达到最佳的血液动力学状态后再穿刺保持肢体的特定体位，并观察病人的舒适度其他辅助技术增加穿刺成功率：微插管器技术、B超,导管推进困难,导管穿刺过程中最常见的并发症，发生率达10.7%-55%,静脉解剖因素导致静脉瓣血管痉挛静脉曲屈,静脉分支,解剖异常由于以前静脉置管、静脉手术或静脉损伤导致的斑痕或管腔缩窄,导管推进困难,其他因素：穿刺鞘脱出静脉病人体位有关置管前长度测量有误其他已经存在的胸腔内或血管内留置器材的影响,导管未推进到所需位置,可能没有临床表现置管过程中病人有不适表现导丝不易撤回或即使撤回也发现有打折或弯曲不能抽到回血或不能冲洗导管病人有疼痛,不适,冲洗导管时有发胀/发凉等置管后摄胸片可以确认导管是否推进到所需位置，并帮助减少相关并发症,协助将导管推进到位的方法,1.插管前先了解清楚有关信息:胸腔内是否有肿瘤或肿块已有的血管内留置器材使用器材的既往史，并发症发生的既往史手臂、肩膀、胸部的手术外伤史选定血管后止血带再向上结扎一下可以了解更多血管情况,2.在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺3.固定好穿刺鞘，使之不脱出血管4.协助病人摆好体位5.边推进边冲管,强调推进时动作必须轻柔6.耐心，并帮助病人保持舒适和放松7.热敷8.借用血管扩张器、超声、放射显影等方法,协助将导管推进到位的方法,导管置入后常见并发症,机械刺激性静脉炎血栓形成/血栓栓塞纤维蛋白鞘/纤维包裹膜形成导管相关性感染导管阻塞导管易位导管拔除困难,静脉炎,一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉炎还是血栓性静脉炎建议使用INS静脉炎分级标准监测病人状况,INS静脉炎分级标准,0=无临床表现1=伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能没有肿胀，没有“红线”样改变，触之没有条索状改变2=伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能没有肿胀，“红线”样改变，触之没有条索状改变=伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能没有肿胀，“红线”样改变，触之有条索状改变,静脉炎图片,外周静脉输注有刺激性药物对血管、皮肤、皮下组织造成损伤：,脑膜炎患者，第一例原地置换PICC患者,原地更换4次，一条静脉使用1年9个月。,机械刺激性静脉炎的临床表现:沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状:局部的硬结机械刺激性静脉炎形成的原因:穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应,机械性静脉炎,穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度穿刺中保持与病人的良好交流接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉将导管充分地浸泡在生理盐水中送管中动作轻柔，尽量匀速运动,机械性静脉炎的预防,与机械刺激性静脉炎相关的病人活动,置管后3天内的活动：活动的优势：促进静脉回流活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激原则：避免大幅度活动，活动量因人而异静脉炎症状发生后的活动抬高患肢减少活动，避免肘关节活动适当增加手指的精细、灵巧活动,抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋）每次30分钟，休息30分钟后再敷，效果更好肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥使用紫外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。症状未完全缓解可重复可以预防性使用,机械性静脉炎的处理,血栓性静脉炎,由于血栓生成而表现的静脉炎症状,血栓生成的机理,血管内膜受损促进血栓形成因子的释放，并导致凝血因子的集结哪怕一点的损伤也会造成血栓逐渐形成以至于甚至堵塞很粗大的血管纤维蛋白溶解系统通常可自行启动去溶解凝块或限制凝块的进一步发展，但是同时若血管内膜进一步受损又加重凝块的形成通常血凝块自穿刺点或导管末端形成，然后向双方向逐渐延伸,血栓生成的机理,血凝块的形成与脓血症有密切关系血凝块影响到血液循环时即可称为血栓形成表浅静脉血栓形成有临床症状，例如疼痛、发红、肿胀、静脉条索状改变大的静脉内的血栓通常反而无临床症状大约6%的病例会最终彻底堵塞血管,血栓生成的病因学,多种因素，比较复杂可能与下列因素有关:导管固定不良导管易位导管末端位置不理想病理学家Virchow的血栓形成的三个病理因素血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态,血栓生成的发生率和影响,较难诊断，因为大多数是没有临床表现的与导管相关的血栓形成发生率从：3%70%通过造影检查证明28%-54%的病人有部分或完全的中心静脉内血栓形成，其中高达70%的病人伴有导管易位血栓形成对病人的影响差别很大，从丝毫没有影响到甚至威胁病人生命,血栓生成的发现,大多数没有临床症状注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无下列症状:疼痛颜色改变肿胀皮肤温度改变静脉扩张液体自穿刺点处回漏麻痹或刺麻感,注意观察神经学方面的表现或症状头痛视觉紊乱视神经乳头水肿恶心、呕吐癫痫发作通过造影检查确诊评估导管是否能继续使用,血栓生成的发现,血栓生成的治疗,治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据拔除导管抗凝治疗溶栓治疗,血栓生成的预防,根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管选择由不易生成血栓的材质做成的导管穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗保持导管末端在适当位置,纤维蛋白鞘的形成,置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象发生纤维蛋白鞘的几率高达55%-100%漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染,形成纤维蛋白鞘的应对,适当增加冲洗的频率和速度考虑使用肝素生理盐水封管使用尿激酶溶解附于导管开口处的纤维素,导管相关性感染,中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达3-20%，在重症病人中的发生率高达2-5倍超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发与使用PICC相关的感染率：0-2.2%,导管相关性感染病因学,穿刺点污染导管接头污染静脉滴注的药物被污染血行种植导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基,CRI的诊断,不同观点的争论焦点主要集中于其定义、发病机理、诊断和治疗等方面提示CRI的临床表现发热寒战/发抖,血压过低,休克换气过度/呼吸衰竭腹部疼痛、恶心、呕吐突发性意识不清,CRI的微生物学特征,葛兰氏阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌，包括VRE真菌病原体,提示导管相关性感染的症状特点,没有其它明确的局部感染正在使用血管内留置器材穿刺点局部炎性表现甚至化脓细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌,、肠球菌、假丝酵母等冲洗导管后立即发生发热或寒战常规抗菌素较难控制感染一旦拔除导管，症状显著改善,导管相关性感染的预防,降低细菌沿导管生长的几率非常重要最大限度的做好无菌防护妥善选择穿刺点肘前穿刺还是胸部或颈部穿刺保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险预防性应用抗凝剂或给予溶栓治疗含预防感染设计或抗菌物质的导管,预防CRI的策略,选用高水汽渗透性的透明敷料贴使用适当的缝合固定技术限制使用输注TPN的导管腔输注其他药物减少对已留置器材的无谓触动有些观点建议采用抗菌素封管注意：常规应用广谱抗菌药膏可能会使假丝酵母等真菌的生长机会增加,拔除感染导管的管理,有观点认为，WBC升高和/或发热，即使没有发局发红、肿胀、疼痛或分泌物也应拔管抽血送血培养外周取血和经由导管取血血培养呈阳性，且找不到其它感染源，而病人感染症状持续虽无全身症状，但穿刺点有发红，变硬，疼痛，渗出物有发生蜂窝织炎或菌血症的趋势,计算感染率的方法,CRI的管理,导管堵塞,导管失去功能中超过40%由此引发非血凝堵塞病因学维护不当药物沉淀脂类堵塞导管易位,非血凝型导管堵塞的发现,导管堵塞症状与溶栓治疗无关或对溶栓治疗没有反应注射泵总是高压报警可以看到导管内有沉淀物在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积,非血凝型导管堵塞的预防,选择适宜的器材给以充分、正确的导管冲洗置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受损迹象定期复查胸片,非血凝型导管堵塞的应对,易溶于酸性药物的沉积0.1%HCL易溶于碱性药物的沉积NaHCO3(碳酸氢钠)脂类的堵塞70%ETOH(酒精)0.1%NaOH(氢氧化钠),血凝性堵塞,导管堵塞中非常常见的原因病因学导管末端位置不对或导管发生易位导管维护不当高凝状态胸腔内压力增加,血凝块的生成图示,血凝性堵塞的发现,部分或全部的回抽或注入困难部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉扩张时，提示需行造影检查确认有无导管腔外的血凝（血栓形成）输液泵持续高压报警可以是突然发生的，也可能是持续加重的,血凝性堵塞的预防,导管末端位置应保持正确正压封管脉冲冲管严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动预防性应用抗凝药物或溶栓药物,血凝性堵塞的应对,溶栓治疗直接注入溶栓药物或负压注射技术如果不能溶解堵塞物，可行放射造影检查以排除:导管易位导管损伤导管外的血管有堵塞,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,保留20分钟,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,负压方式使完全堵塞的导管再通（三）,血管和流量,如下三种情况对血管的流量有显著影响：血管内流通的液体性质导管越小，血管越大，流量越好将液体更好的稀释，降低药物对血管壁的刺激性效果更好,导管拔除困难,发生率0.9%-712%病因学:血管痉挛或血管收缩静脉炎血栓形成感染导管易位,预防导管拔除困难,将导管末端保持在适宜位置可以防止血栓形成的发生轻柔地、缓慢地、逐渐拔出,导管拔除困难的应对,感觉有阻力时应停止撤管尽量保持平静、耐心的心情热敷避免沿血管走行加压持续性的拔除阻力应考虑行放射检查除外血栓或导管打结极个别的时候需要考虑手术取出注意：试图强行拔除导管可能加重血管收缩和/或导致导管断裂，形成导管栓塞,导管置入后的自发易位,发生率3%-12%病因