IABPPPT课件.ppt

,IABP的围手术期管理,1,工作原理：充气相,增加冠脉压力及血流，增加心肌供氧增加舒张期压力及血流，改善全身组织灌注增加冠状动脉侧枝循环血量,2,工作原理：放气相,“空穴效应”，降低左室后负荷缩短心脏等容收缩期，减少左室做功和心肌耗氧量15%-20%后负荷量减少，使LV排空更有效，增加心排血量约20%,心房压、pcwp和肺动脉压也同时下降减少血液左向右分流及左房分流,3,在使用IABP时的动脉压力波形的改变,.,4,IAB球囊的具体放置位置,5,IABP实现,气囊导管为一次性使用，有双囊和单囊之分。反搏机器气体驱动部分监测部分调控部分IABP与心脏搏动同步反向搏动利用R波触发，经过一段时间延迟，在心电图T波顶部充盈气囊，在QRS波前即刻放气。,12/15/2019,6,IABP的优点,由于心脏功能改善，减少血管活性药和正性肌力药的应用，心肌得到充分休息，并有较多能量储备。长期左心辅助，对血液破坏较少。操作简便，易于管理，只需动脉穿刺一项有创性操作。在血压较低的条件下，亦能保证冠状动脉的血流灌注。,12/15/2019,7,IABP的局限,“IABP是一种支持装置，而不是一种介入手段”不能主动辅助心脏,8,心脏内科应用的适应证,急性心肌梗塞伴心源性休克及室缺、重度二尖瓣返流、乳头肌断裂等机械并发症难治性UAP急诊心导管或冠状动脉造影检查患者心功能差，血液动力学不稳定者，特别是LMCA病变，PCI术后血流欠佳者顽固性严重心律失常，药物治疗无效者难治性左心衰竭或弥漫性冠状动脉病变，而不具备作冠状动脉搭桥手术条件者感染性休克,9,心外科围手术期应用适应证,心脏手术前的预防与准备心脏手术后心肌功能障碍先天性心脏病畸形矫正后心脏支持CABG手术后保持移植血管通畅脱机困难者（脱体外循环机）预防性支持-非心脏手术-麻醉诱导期,10,Benchmark反搏结果统计,*Resultsasof1/2000,11,临床应用指征,严重的左心室功能受损：CI2.0L/min/m2，EF30%，LVEDP22mmHg平均动脉压50mmHg左房压20mmHgCVP15cmH2O多巴胺用量20g/kg/min尿量0.5ml/kg/h末梢循环差，手足凉精神萎靡，组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低,12/15/2019,12,绝对禁忌症,较显著的主动脉瓣关闭不全主动脉夹层动脉瘤主动脉窦瘤破裂脑出血重度动脉粥样硬化，与严重的周围血管病,13,相对禁忌症,终末期心肌病先心病畸形矫正不满意不可逆的脑损伤疾病终末期（如癌症转移）腹主动脉瘤,14,术前准备工作,清洁备皮了解足背动脉和股动脉搏动情况留置导尿，建立静脉通路血液分析，凝血四项,15,起搏模式的选择,心电图触发模式血压触发模式起搏模式内置频率触发模式,16,IABP的术后管理,调节IABP1选择R波高尖、T波低平的心电图导联触发反搏2.自动，半自动，和人工工作模式3.触发模式选好后将气囊充盈处（max)调至最大4.报警阈值设置5根据压力波形调整反搏时相：充气过早，排气过晚，阻碍心室排空，增加心室负担；充气过晚，排气过早，达不到最佳反搏效果,12/15/2019,17,动脉压力波形图,PSP,舒张期切迹（DN）,PSP,舒张期切迹（DN）,AVO,AVO,AEDP,IVC,25%SV,75%SV,X,X,18,APSP辅助后收缩峰压,舒张峰压（PDP）,PSP收缩峰压,PAEDP患者主A舒张末压,PAEDP,BAEDP辅助后主A舒张末压,DN,70,90,110,70,55,80,反搏搏动,辅助后搏动,假设：BP=90/70,19,动脉压力波形图,WithoutIABP,WithIABPassist1:2,20,PDP应大于PSP（PDPPSP）除非:,1.病人每搏量远远大于球囊容量2.导管位置太低3.严重低血容量4.球囊充气量太小5.体循环阻力太低,PSP,PDP,21,inflation,将充气时机向前调节暴露DN,比较充气时机和DN的位置,22,inflation,DN,比较充气时机和DN的位置,23,deflation,IAB放气时图形与正常动脉波形比较,24,APSP,PSP,BAEDP,PAEDP,deflation,正确放气时机:APSP40ms充气过早如果可见DN充气过晚,39,充放气时机三步曲放气,2.BAEDPPAEDP如果BAEDPPAEDP放气过晚3.APSPPSP如果APSP=PSP放气过早,40,IABP充放气时机调整,41,提高反搏疗效的其它措施,调整适当的前负荷，补足血容量维持水、电解质平衡，纠正酸中毒纠正心律紊乱应用适量的正性肌力药物，维持血流动力学的稳定,12/15/2019,42,术后抗凝,低分子肝素加肝素盐水联合抗凝处理1.根据病情需要采用低分子肝素合适剂量2.肝素3000U+NS500ml(袋装)，将其通过压力套装，压力选择为300mmHg，每小时于中心管冲管1次，每次310ml，每12小时更换一次肝素盐水3.如用全量肝素，每2小时监测凝血PT、APTT、血常规、ACT，ACT为正常的22.5倍,43,IABP辅助有效的指标,心率降低和平均压升高,主动脉收缩压力波形降低而舒张压力波形明显上升正性肌力药物用量逐渐减少心输出量增加，血流动力学稳定尿量增加末梢循环改善,44,IABP停机指征,多巴胺5g/(kgmin)时血流动力学仍处于稳定状态心指数2.0L/m2min-1、平均动脉压70mmHg，收缩压90mmHg尿量0.5-1ml/kgh-1、末梢循环好自主呼吸时，血气、电解质结果正常最长使用时间最好不超过7天，但不绝对,12/15/2019,45,IABP的撤除,1.血流动力学稳定后每2-4h，将心跳/反搏比例减至2：1乃至3：1，停搏时间不超过30min；病情无变化后，即可拔管。2.拔管前30min停用肝素盐水冲管，拔除导管瞬间应允许部分血液冲出创口,带出小血栓,然后进行创口局部压迫30分钟，加压包扎12-24小时。,12/15/2019,46,护理项目,观察病人反搏效果血流动力学状况，组织灌注情况，心脏缺血有无改善观察病人有无并发症躯体与下肢不超过30度,保持术侧下肢伸直,限制髋关节和膝关节的活动，每天更换敷料反搏管道有无回血，肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤，IABP导管位置正确与否IABP机器工作情况触发时机，触发模式，反搏比例,47,反搏失败的原因,病情重，心肌收缩力明显下降，血管张力太低快速性心律失常，起搏信号干扰导管因素植入时机太迟，组织器官发生不可逆损伤手术本身问题,48,报警,NoTrigger提示电极脱落或导联电压太低LeakinIABCircuit提示少量的气体丢失或增多，或者是导管回路的慢性漏气，须检查所有连接管，排除漏气，按IABFill键重新充气测试Booddetected提示IAB导管破损，须立即停止机器工作并撤除球囊AutofillFailureIABP提示导管或延长管可能有扭结AugmentationBelowLimit-set提示舒张压增压降到预定的报警下限以下，须提升血压或下调报警下限值,49,IABP并发症及其防治,下肢缺血：主要发生于插管侧，最常见。原因：多因血栓脱落，下肢动脉血管栓塞或由于气囊导管过大阻塞股动脉所引起。表现：下肢缺血、水肿，甚至组织坏死等。防治措施：适当的抗凝治疗，选择合适的气囊导管以及加强下肢的被动运动,每两小时按摩下肢,促进下肢血运。,12/15/2019,50,IABP并发症及其防治,动脉损伤：可能发生在股、髂及胸主动脉。原因：一般为动脉血管原发病理改变或因插管操作作不当所致。表现：动脉内膜剥离，夹层动脉瘤形成甚至动脉穿孔、破裂，后者造成大出血可致死亡，发生率1%。防治措施：认清解剖层次，操作准确、轻柔，必要时改换气囊导管的插入径路。,12/15/2019,51,IABP并发症及其防治,插管困难：临床常见，发生率10%25%。原因：股、髂动脉粥样硬化，动脉腔内部分阻塞以及股动脉细小、痉挛所致。防治措施：更换细小型号的气囊导管并及时改变插入路径。,12/15/2019,52,IABP并发症及其防治,动脉栓塞：原因：因血栓或粥样硬化斑块栓子脱落导致肾动脉、肠系膜上动脉甚至髂动脉等处的栓塞。表现：肾梗死，小肠坏死以及截瘫等，发生率约为2%。防治措施：有适当抗凝，严密观察，一旦发生栓塞，应手术取栓子等。,12/15/2019,53,IABP并发症及其防治,气囊破裂：原因：插入气囊导管时，尖锐物或动脉粥样斑块擦划气囊所致。表现：反搏波形消失，顽固性低反搏压，导管或安全室内有血液进入。防治措施：插管前仔细检查气囊、避免其接触尖锐粗糙之物。发现气囊破裂，立即停止反搏，更换气囊。,12/15/2019,54,IABP并发症及其防治,感染：原因：因紧急情况下操作，消毒不彻底或伤口暴露时间过长等引起。表现：多发生在插管处，亦有导致败血症者。防治措施：注意严格无菌操作，勤换药，全身及切口局部用抗生素。,12/15/2019,55,IABP并发症及其防治,穿刺点出血：较多见。原因：常因穿刺不顺利，体外循环心内直视手术后凝血机制障碍。防治措施：沙袋压迫，疑有凝血机制障碍紊乱者少用或不用抗凝药物，体外循环后应加用少量鱼精蛋白。,12/15/2019,56,IABP并发症及其防治,血小板减少：较多见，常在应用IABP5至7天后发生。表现：多数血小板可降至50100109/L（510万/mm3）。防治措施：应经常检查血小板计数，当血小板减少时，须与弥漫性血管内凝血（DIC）相鉴别，一般在拔出气囊导管后可逐步恢复至正常。,12/15/2019,57,常见问题1,IABP检测血压与外周血压相比差异大，外周血压相对较高，那么应该相信谁？答：由于球囊的充气和回缩影响，IABP检测到的血压不是真实的有创血压，如果要看真实的压力，需要把IABP暂停，看稳定的压力数值;IABP所测血压