常规支气管镜在临床中的应用课件.ppt

常规支气管镜在临床中的应用湖南省人民医院呼吸科胡瑞成,常规支气管镜临床应用,支气管镜围手术期管理,可弯曲支气管镜基础知识,常规支气管镜操作注意事项,主要内容,1897年德国Killian利用硬质食管镜取出气道内骨性异物,1964年日本池田设计制造了玻璃纤维导光束可弯曲纤维支气管镜,1987年日本生产出电子支气管镜：数码摄像+计算机图像处理,1支气管镜发展三大里程碑：,2支气管镜分类：,硬质支气管镜,可弯曲支气管镜,纤维支气管镜,电子支气管镜,常规电子支气管镜,新型电子支气管镜,3硬镜与软镜的主要优缺点：,技术难度小，容易掌握病人耐受性好，麻醉要求低可达外周气道，适应症广工作通道小，治疗效率低对介入的支撑力度不足,技术难度大，不易掌握创伤大，病人耐受性差不能到达外周气道工作通道大，治疗效率高对介入的支撑力度强,4可弯曲支气管镜的结构：,5病人体位、持镜方式与检查站位：,6支气管镜的插入方式：,7支气管镜型号与观察范围：,8支气管分支及命名：,9支气管镜检查顺序及正常镜像：,会厌,声门,气管,声门,隆突,右上叶,右上叶尖段,右上叶后段,右上叶前段,9支气管镜检查顺序及正常镜像：,右中间干,右中叶,右下叶背段,右基底干,右下叶前基底段,右下叶外基底段,右下叶后基底段,左主支气管,左上叶支气管,9支气管镜检查顺序及正常镜像：,左上叶上部,左上叶上部,左舌叶,左下叶支气管,左下叶背段,左下叶基底干,左下叶内前基底段,左下叶外基底段,左下叶后基底段,支气管壁充血水肿,支气管壁血管扩张伴迂曲,10支气管镜检查常见异常镜像：,支气管壁溃疡,10支气管镜检查常见异常镜像：,支气管壁萎缩、瘢痕,支气管壁增厚，皱襞、软骨环不清,肿瘤（菜花状、结节状、息肉状）,10支气管镜检查常见异常镜像：,色素沉着,支气管盲端,10支气管镜检查常见异常镜像：,内腔形态异常:狭窄,10支气管镜检查常见异常镜像：,内腔形态异常:阻塞,内腔形态异常:外压,10支气管镜检查常见异常镜像：,内腔形态异常:隆突或支气管嵴形态异常（增宽、外压、扭曲）,异常物质:分泌物（粘液、脓性）,10支气管镜检查常见异常镜像：,异常物质:血液、结石、异物,常规支气管镜临床应用,支气管镜围手术期管理,可弯曲支气管镜基础知识,常规支气管镜操作注意事项,主要内容,1相关指南与专家共识：,活动性大咯血严重的高血压及心律失常心肌梗死6周内，不稳定心绞痛严重心肺功能障碍不能纠正的出血倾向严重的上腔静脉阻塞综合征疑有主动脉瘤多发性肺大泡全身情况极度衰竭,2可弯曲支气管镜诊断治疗禁忌症：,不明原因的慢性咳嗽不明原因的咯血及痰中带血不明原因的局限性哮鸣音不明原因的声音嘶哑痰中发现癌细胞或可疑癌细胞不明原因肺部影像异常改变，不明原因胸腔积液肺部手术前检查胸部外伤怀疑有气管支气管裂伤或断裂肺或支气管感染性疾病的病因学诊断机械通气时的气道管理疑有气管、支气管瘘,3可弯曲支气管镜诊断适应证：,形态学诊断：镜下直接观察黏膜是否正常，管腔是否变形，管壁的运动状态；有无畸形、赘生物、异物、出血点、窦道；分泌物情况。病原学诊断通过直接吸取分泌物、经吸引管吸取分泌物、经防污染毛刷采样、支气管肺泡灌洗、组织学活检等手段，获取标本进行病原学检查。病理学诊断通过细胞刷、刮匙、活检钳、穿刺针、冷冻探头等工具获取细胞或组织，用于病理形态学诊断。,经支气管镜诊断方法：,经支气管镜刷检,恶性肿瘤活检结合刷检可明显提高阳性率。常规毛刷用于恶性肿瘤的脱落细胞检查，刷毛硬可更好地获得脱落细胞。保护性毛刷常用于感染性疾病采样，可提高病原学诊断的敏感性和特异性。,支气管粘膜活检,标本取样量：对镜下新生物进行活取样送病理活检，2008年指南推荐应至少取5块标本，也有文献报道取样超过3块对于提高诊断阳性率意义不大，关键是取材部位和质量。需要进行病原学或者基因突变位点检测，应该增加取样量。,经支气管镜肺活检(TBLB),活检部位：弥漫性病变建议从右下肺B8、B9、B10、上叶各段支气管进行多肺段活检，局限性病变活检最好在X线多轴透视下确定钳取部位。活检方法：经支气管镜从亚段支气管送入活检钳，遇到阻力或患者有轻微痛感时后退1-2cm，或者在X线透视下引导活检钳直至预计钳取部位，深吸气时打开活检钳并向前推进至遇到阻力，嘱患者深呼气，在呼气末关闭活检钳。标本采样量：一般取35块组织。,针吸活检(TBNA),针吸活检注意事项：,穿刺针进入活检通道前应先检查穿刺针活检部进出状态。穿刺针经过活检通道时尽可能使气管镜前段处于自然状态。穿刺针以尽可能垂直的角度透过气道壁粘膜。穿刺针透过气道壁后应先确定未刺入纵膈大血管内。穿刺针快速来回抽动时应维持负压。,突刺法（主要依靠穿刺针本身的力度）推进法（主要依靠气管镜的力度）咳嗽法（辅助方法，不能单独使用）金属环贴近气道壁法（成功率较低）,穿刺针透过气道壁方法：,支气管肺泡灌洗,灌洗部位胸部遵循“灌洗病变叶段”原则。双肺弥漫性病变时，推荐选择右肺中叶或左肺舌段。（操作便利且回吸收量较多）肺外周病变有条件可考虑采用径向超声支气管镜定位。灌洗前注入2%利多卡因12ml做局麻抑制咳漱反射。生理盐水60120ml分次灌注，每次2050ml。选择合适的负压(低于100mmHg)，总回收率30%。BALF含有黏液不需要常规过滤，如果考虑大气道疾病第1管回吸收液需单独处理，其他疾病混合回收液进行检测。,替代内科胸腔镜,支气管镜替代内科胸腔内检查注意事项：,禁忌症：严重心肺功能不全不能平卧、出血倾向、广泛胸膜粘连，胸膜腔消失者、剧烈咳嗽或极度衰竭不能承受手术者、胸内包囊虫病。术中监测：常规进行心电、血压、血氧饱和度。切口部位：鉴于活检难度较大而且范围受限（远离切口15cm很难活检），有别于标准内科胸腔镜切口部位。避免遗漏：按照顺序检查，避免遗漏切口周围胸膜。活检：为便于固定活检位置，应选用带针活检钳。术后留置胸腔闭式引流进行负压吸引。,误吸、肺部感染、肺不张、气道异物镜下止血顽固性气胸封堵气管食管瘘的支架封堵内科肺减容重症病人和围手术期病人呼吸道管理气道良、恶性肿瘤切除和介入治疗中心气道狭窄的介入治疗,4可弯曲支气管镜治疗适应证：,左侧各级支气管完全被脓痰填塞，灌洗出白色脓性痰100余毫升。,车祸致脾破裂，急诊脾切除术后6天发现左肺全肺不张，治疗前血氧饱和度85%左右。,治疗后第2天复查胸片示左肺复张。,治疗感染并肺不张病例：,经支气管镜注入冰盐水。经支气管镜注入稀释的肾上腺素。经支气管镜注入稀释的凝血酶。经支气管镜球囊压迫止血。经支气管镜微波热凝、高频电刀烧灼止血。,经支气管镜止血常用手段：,84岁女性患者，因重症肺炎、感染性休克、左侧肺不张、双侧胸腔积液收住院，予以支气管镜加强呼吸道管理。,入院时,住院第7天,治疗感染并肺不张病例：,5岁小孩吸进去5cm哨子，10年后经支气管镜检查发现并取出。78岁男性气管内横着一颗2厘米长的完整葵花子，2年后发现取出。30岁男子将一枚硬币吸进气管内，9个月以后被发现取出。,气道异物病例：,经支气管镜气道疾病介入治疗：,5可弯曲支气管镜辅助应用：,引导困难气管插管引导双腔气管插管引导经皮气管切开更换气管导管辅助放置胃管,常规支气管镜临床应用,支气管镜围手术期管理,可弯曲支气管镜基础知识,常规支气管镜操作注意事项,主要内容,1注意保护声带：,支气管镜前段接近声门时，先调整镜子角度对准声门，嘱患者深吸气，待声门张开迅速插入，注意镜子一定要位于声门中央。撤镜时将调节杆完全放松，使其恢复自然位置。,2避免触碰气管壁：,3充分麻醉，辅以镇静药物：,4避免盲目进镜：,镜子在支气管中如若迷失方向，记住“退一步海阔天空”直到能够再次确认位置。如果病人操作过程中出现剧烈咳嗽，应将镜子后退适当距离。,5保证视野清晰：,当视野出现完全红色而模糊时，有两种可能：一是镜面抵在组织上，退一下镜即可。另一种是血迹污染了镜面，此时可让病人咳嗽一下，或经钳道孔注入生理盐水1-2ml冲洗，若仍无效，应拔除镜体擦拭干净重新插入。,6吸引分泌物注意事项：,应避免镜子紧贴气管壁吸引以免出血，吸引时间不宜过久，以免引起缺氧。远端支气管大量粘稠分泌物不易吸出时，将镜子适当向前推进，并采取高频率间断吸引方式。远端支气管大量粘稠分泌物“吸之不尽”时，予适量生理盐水灌注，间隔数秒再吸引，可反复进行。,7其他注意事项：,注意控制治疗强度，尤其是热治疗。好奇心不能太强，以免误夹血管瘤。对热治疗之后的创面进行必要的冷处理。,常规支气管镜临床应用,支气管镜围手术期管理,可弯曲支气管镜基础知识,常规支气管镜操作注意事项,主要内容,谈话告知获取知情同意，安排家属陪同检查完善影像检查和心、肺功能评估必要时完善动脉血气、血小板计数、凝血功能等检查必要时停用或者调整抗凝药物术前禁食（6h）禁水（2h）必要时建立静脉通道术前用药:麻醉、镇静、支气管舒张剂、抗生素,1支气管镜检查的术前准备：,脾切除、人工瓣膜心内膜炎病史,利多卡因,咪达唑仑,慢阻肺哮喘,2支气管镜检查的术中注意事项：,应常规监测患者的氧饱和度。术中吸氧维持氧饱和度在90以上。严重心脏病以及低氧血症的患者应常规进行心电监护。检查过程中至少有2位助手，其中1位专职护士。,支气管镜室应配备气管插管及心肺复苏的药品和设备。麻醉过敏：给氧、抗过敏抗休克（肾上腺素、糖皮质激素）。出血：局部用肾上腺素、凝血酶（待凝固），量较大时全身用药，必要时球囊压迫止血、填塞止血、气管插管、外科手术。严重缺氧：提高给氧浓度，缩短操作时间，必要时机械通气。喉水肿与喉支气管痉挛：停止操作，吸氧，静注糖皮质激素、支气管舒张剂，必要时气管插管或切开。误吸：清理气道，必要时灌洗，术后使用抗生素，监测感染。心血管并发症：室上速暂停操作，严重心律失常停止操作积极