尺骨近端骨折的治疗.doc

_尺骨近端骨折的治疗（JAAOS）(转载)JAAOS：尺骨近端骨折的治疗由于尺骨的解剖较为复杂，尺骨近端骨折的治疗有时也会比较困难。随着对肘关节解剖以及生物力学方面的认识不断提高，进来对这一损伤的治疗也有一些新的进展。详细的术前评估非常关键，如果没能恢复尺骨近端正常的解剖形态，往往会对肘关节术后的功能会产生明显的障碍。治疗选择包括解剖钢板、髓内装置、强韧的张力带材料等。对于某个骨折而言，必须认真分析X线片和CT影像，包括三位重建，才能确定最合适的治疗方案。冠突骨折、鹰嘴骨折以及相关的肘关节不稳都可能会影响某个特定内固定装置的指征。深入认识尺骨近端的解剖细节和生物力学特征有利于改善其临床结果。最近的一些概念，如尺骨近端背侧成角、冠突前内侧面的重要性以及鹰嘴的中间骨折块等，都对治疗产生了较大的影响。由于肘关节解剖复杂，周围有很多重要的血管神经伴行，肘关节骨折脱位的治疗常常具有一些特殊的挑战。此外，由于软组织的覆盖较为菲薄，更需要术中仔细操作，术后谨慎处理。尺骨近端骨折复位不良可能导致很多并发症，如挛缩、不稳、创伤后关节炎以及功能障碍等1-4。很多骨折都需要手术固定，以便早期活动减少诸如关节僵硬、肘关节不稳以及创伤后关节炎等并发症5。解剖肘关节作为一个滑车关节（trochoid），由三个关节构成：近侧尺桡关节、肱桡关节和肱尺关节。肘关节的稳定性有赖于各个骨性结构以及周围软组织的协调一致。冠突是一个重要的稳定结构，作为骨性的阻挡，可防止尺骨向后的轴向移位6，7。内侧副韧带，尤其是前束，是对抗肘关节外翻应力最主要的结构，而尺骨的外侧副韧带可防止旋转移位3，8。一般认为，桡骨头对于对抗外翻和后外侧旋转应力是一个相对次要的结构8，9。尺骨鹰嘴和冠突组成大乙状切迹，与肱骨滑车相关节。小乙状切迹，位于尺骨近端的外侧面，与桡骨头相关节，构成近侧尺桡关节。大乙状切迹的关节面上有一横行的“裸区”，分隔鹰嘴和冠突，除裸区以外，整个关节面均有透明软骨覆盖10。尺骨近端的形态变异很大，尤其是其冠状位和尺状位上的角度。尺骨近端矢状面的生理弯曲称为尺骨近端背侧角（proximal ulna dorsal angulation, PUDA）11，12。PUDA存在于96%的人群中，对于个体而言，左肘和右肘的度数高度相关（r=0.86）11。平均PUDA约为6，通常位于鹰嘴尖端以远5cm处。有研究显示，PUDA与肘关节总的关节活动度（ROM）相互影响，背侧成角越大，伸肘的终点会明显的下降12。Puchwein等13对尺骨近端平均内翻角进行了研究，这一角度是指鹰嘴轴线与尺骨中段轴线之间的交角，约为14 4。作者还发现，平均前屈角为6 3。在临床上，为了更好地指导手术治疗，有必要拍摄健侧肘关节的X线片，这对于确定尺骨近端正常的解剖形态很有帮助，尤其是这些个体差异很明显的解剖特征11，14，15。鹰嘴可以阻止尺骨相对于肱骨远端向前移位16，17。肱三头肌腱止于尺骨鹰嘴后方的骨面，而在腱性组织的深面有一层肌肉组织直接止于鹰嘴18。肘部主要肌肉的净矢量，主要包括肱三头肌、肱二头肌和肱肌都指向背侧（图1）。完整的冠突可对抗后方移位和内翻应力19。冠突由尖端、体部、前内侧面和前外侧面以及高耸结节构成3。内侧副韧带前束止于高耸结节。肱肌和前关节囊附着在冠突尖端以远的骨面，近端少量的骨性冠突以及大量覆盖有软骨的部分均位于关节囊内20。图1 该示意图为肘部肌力指向背侧的净矢量（箭头）。鹰嘴作为支撑可防止尺骨向前移位（红线）。冠突主要对抗尺骨的向后移位，并且作为支撑可以对抗内翻应力（蓝线）。外侧尺骨副韧带（或称外侧副韧带尺侧束）也附着在尺骨近端。止点位于尺骨近端外侧面的旋后肌嵴，恰位于尺骨桡切迹与该骨嵴相邻的位置。损伤机制尺骨近端骨折通常为直接或间接暴力作用于肘关节所致，多为低能量损伤，约占所有前臂近端骨折的21%21。冠突尖骨折见于外翻暴力不断累加，冠突与滑车撞击而导致骨折。如果在X线片上除了单纯的冠突尖骨折，其他结构都正常，则应该考虑肘关节脱位或半脱位以后自行复位的可能性。恐怖三联征是由外翻与后外侧的暴力叠加所致22，23。所谓三联征多包含有冠突骨折、桡骨头骨折和肘关节脱位，以致侧副韧带损伤。此外，肘关节内翻和后内侧旋转暴力可导致冠突前内侧面骨折19。损伤的特征取决于旋转的方向，旋后应力会导致恐怖三联征，而旋前暴力导致的损伤多为内翻后内侧旋转不稳定。鹰嘴的直接暴力通常导致粉碎性骨折，而间接损伤，如肱三头肌收缩导致的撕脱性骨折，骨折类型多为横型或斜型16。鹰嘴粉碎性骨折可能伴有累及关节面的中间骨折块，有时很难发现。充分了解这类中间骨折块至关重要，有利于恢复肱尺关节面的平整度，防止大乙状切迹出现医源性狭窄而导致撞击。诊断评估对于任何上肢创伤的患者而言，完整的病史和全面的体格检查都是非常重要的。尺骨近端骨折的患者一般都有局部疼痛、肿胀，很多在外观上还有明显的畸形。关节活动范围（ROM）大多明显下降，鹰嘴骨折通常会有伸肘受限。仔细评估血管神经功能可发现一些合并损伤。对于高能量损伤以及骨折脱位的患者，应特别留心软组织以及血管神经结构损伤的可能。对皮肤软组织的认真检查有时能为判断深层结构的状态提供有用的线索，而软组织覆盖的状况对于手术时机而言也是一个非常重要的考量因素。虽然筋膜间隔综合征在这类损伤中相对少见，但如果尺骨近端骨折合并有更远端的前臂骨折，则可能出现严重的肿胀。对于简单的非粉碎性骨折而言，肘关节正侧位片通常就足够了。在X线片上应注意肱尺关节或肱桡关节任何的不协调，并找出所有可能的骨折块。可在侧位片上测量肱桡比（radiocapitellar ratio, RCR）评价桡骨头的对线（图2）。RCR是指桡骨头轴线与肱骨小头中心之间的最小距离与肱骨小头直径的比值。评价桡骨头相对于肱骨小头的移位时，RCR是一个很有用的测量方法。如果RCR的值超出-5%-13%的正常范围，即可判定为对线不良24。PUDA和RCR是密切相关的。在一项尚未发表的生物力学研究中，我们发现PUDA存在5的复位不良，便可导致肱桡关节中桡骨头的半脱位25。因此，在一些复杂的骨折中，为了评价患者正常的PUDA，拍摄对侧肘关节X线片是很重要，因为一块直的锁定钢板通常可改变正常的解剖关系，从而阻碍肱桡关节成功复位。如果骨折粉碎，存在中间骨折块，或者怀疑冠突前内侧面骨折，都应该进行CT检查，CT检查的指征是很宽的。我们认为，CT检查以及三维重建有助于更加准确地判断骨折类型和骨折块的移位情况，这对于术前制定合理的手术计划是很有帮助的。图2 侧位片上通过肱桡比（RCR）来测量桡骨头的对线。RCR是指桡骨头轴线与肱骨小头中心之间的最小距离与肱骨小头直径的比值。A，通过桡骨头中心作关节面的垂线；B，画出圆形的肱骨小头轮廓，测量其直径；C，确定肱骨小头的中心（+）；D，测量桡骨头垂线与肱骨小头中心之间的最小距离。分型系统描述尺骨近端骨折的分型方法很多，理想的骨折分型系统应该能够指导治疗决策的制定，并判断最终的预后。鹰嘴骨折Morrey26根据肘关节的稳定性、骨折移位以及粉碎的程度提出了鹰嘴骨折的Mayo分型。I型为无移位或轻度移位的骨折；II型，骨折移位但肘关节稳定性良好；III型鹰嘴关节面存在较大的骨折块，肘关节不稳。每一型又进一步分为A、B两个亚型，分别代表非粉碎性和粉碎性骨折16，27。Schatzker分型将鹰嘴骨折分为6型16，28（图3），在少数骨折类型中，含括了存在中间骨折块的情况，如Mayo分型26II 型和 III型骨折，以及Schatzker分型28的B型和D型骨折。图3 图示为鹰嘴骨折的Schatzker分型。A，A型，简单横形骨折；B，B型，横形骨折伴中央关节面塌陷；C，C型，简单斜形骨折；D，D型，鹰嘴粉碎骨折；E，E型，骨折线位于滑车切迹以远的斜行骨折；F，F型，鹰嘴骨折伴有桡骨头骨折，通常合并有内侧副韧带撕裂。（重印自Hak DJ, Golladay GJ: Olecranon fractures: Treatment options. J Am Acad Orthop Surg 2000;84:266-275.）冠突骨折冠突骨折主要有两种分型方法。1989年，Regan和Morrey29主要从侧位片上将冠突骨折分为三型：I型为冠突尖端的“撕脱”骨折；II型累及冠突的高度50%；III型50%的冠突。III型骨折又细分为A型，无肘关节脱位，和B型，伴有肘关节脱位。ODriscoll等后来提出了第二种分型方法，以CT上冠突骨折的解剖部位为基础，更加倾向于描述性。这一解剖分型系统将冠突分为三个主要部分：尖端、前内侧面和基底部。冠突尖端骨折分为两个亚型：骨折块2 mm 和 2 mm（图4）；图4 图示为冠突骨折的ODriscoll分型23。A，1型；B，2型，2型又分为1、2、3个亚型，与之相应，冠突前内侧面骨折的严重性递增。C，3型，3型分为两个亚型，第1个亚型为冠突基地不骨折，第2个亚型为冠突基底部联合鹰嘴骨折。图A和图B为肘部近端的轴位像，显示桡骨颈和桡骨头（图内嵌入的虚线）和关节面下缘的横截面。在这一截面上可以看到冠突的三个组成部分（尖端、前内侧面和高耸结节）。对于鹰嘴和冠突均骨折的情况，很少有文献强调这一点的重要性。ODriscoll等23在其分型系统第3型的第2个亚型对这一合并损伤进行了简要的描述。治疗这种复杂的肘关节损伤，要达到理想的结果，主要取决于细致的术前计划（图5）。图5 累及冠突、鹰嘴和桡骨头的复杂骨折。A，CT矢状位图像显示累及鹰嘴和冠突的复杂骨折，参照ODriscoll分型为第3型第二亚型；B，骨折侧位片显示，图A中的病例获得解剖复位并用锁定钢板进行了固定。Monteggia骨折1814年，最早对Monteggia损伤进行了叙述，是指伴有桡骨头脱位的尺骨近端骨折30。Monteggia损伤会破坏上尺桡关节（proximal radioulnar joint, PRUJ），从而使桡骨头从肱骨小头以及尺骨脱位。1967年，Bado根据桡骨头脱位的方向对Monteggia骨折进行了分类。I型为桡骨头向前脱位，尺骨近端骨折向前成角；II型，桡骨头后脱位，尺骨近端骨折向后成角；III型为桡骨头向外侧或前外侧脱位伴有尺骨近端骨折。IV型桡骨头前脱位，伴有尺骨近端和桡骨近端骨折3。Jupiter等32对Monteggia骨折的Bado分型进行了改良，将II型骨折进行了细分，并对尺骨近端骨折的形态进行了描述。IIA型骨折位于大乙状切迹；IIB型骨折位于冠突以远的近侧干骺端骨折；IIC型为骨干骨折；IID型尺骨近端的粉碎骨折33。治疗正如骨折治疗的AO原则所述，骨折固定的主要目标为解剖复位，稳定固定，保护软组织，早期关节活动防止相关的并发症34。非手术治疗冠突骨折的非手术治疗适应于肘关节稳定，单纯冠突尖端2 mm的骨折，或累及冠突高度15%的小块骨折19。经过短期的肘关节制动以后，尽早开始关节活动度练习。单纯的冠突骨折常伴有韧带损伤，因此，在康复的早期，应该常规评价肘关节的关节关系是否协调一致，确定是否存在不稳。鹰嘴骨折很少可以选择保守治疗，但如果患者不适合进行手术治疗，或患者要求不高，且骨折无移位伸肘装置完整，也可进行非手术治疗16。对于这些患者而言，密切观察是非常重要的，以明确骨折的解剖位置是否得以维持，愈合过程是否顺利。肘关节应该固定在最大屈曲度，以防止骨折端出现缝隙，通常在45至 90之间缝隙会比较大。在确认完全骨性愈合之前，任何上肢负重以及活动性的伸肘活动都应该避免。对于顺应性较好的患者，虽然术后2周开始应常规进行自主辅助关节活动度练习，每天四次。但也可应用长臂可拆卸式的夹板进行固定，直至影像学检查显示骨折愈合。手术成人大多数鹰嘴和Monteggia骨折脱位都应该进行解剖复位内固定。尺骨近端骨折通用的手术入路如图6和图7所示。图6 治疗鹰嘴骨折的流程图。C-arm：影像透视，C臂；IF：骨折块之间的加压螺钉；ORIF：切开复位内固定；RCR：肱桡比。a，钢板必须参照对侧的尺骨近端背侧角进行塑形。图7 基于ODriscoll分型治疗冠突骨折的流程图。LCL：外侧副韧带；ORIF：切开复位内固定；PUDA：尺骨近端背侧角；ST：亚型。鹰嘴骨折孤立的，简单非粉碎性横型鹰嘴骨折通常可选择后路张力带钢丝（TBW）固定。TBW对骨折端可形成动态加压的作用力35。但是，对于粉碎性骨折和某些斜型骨折，TBW是禁忌。如果鹰嘴骨折位于裸区以远，累及冠突基底部，一般也不适宜应用TBW。选用两根光滑的克氏针（1.6mm或2mm）从鹰嘴近端横穿骨折线，穿入尺骨前侧的骨皮质16，36。突破第二层皮质以后，应将克氏针适当回退，以免损伤周围的软组织。用一根或两根18号钢丝，从肱三头肌腱深部穿过，然后在尺骨背侧远折端至少远离骨折线2cm处，钻一个2mm的横行骨孔，成“8”字形穿入。然后将克氏针向张力带相反的方向折弯，并敲入肱三头肌腱深部。此外，髓内螺钉亦可用于纵向固定。Wilson等最近对这一治疗方法提出了挑战，他们认为，预塑形的钢板固定横型鹰嘴骨折，可对骨折端形成更大的加压应力。此外，TBW与钢板固定相比，继发移位的风险更大，TBW术后需要拆除内固定的情况也更多见。粉碎骨折或斜型骨折，如果应用张力带可能导致大乙状切迹的过度加压，而出现关节面狭窄。更为重要的是，张力带结构无法为复杂骨折提供足够的稳定性。在这些特殊的病例中，必须通过折块间螺钉以及钢板进行固定，以达到解剖复位坚强固定的目的。钢板固定手术一般采用后方直切口入路。肘关节复杂骨折，作者建议将患者置于侧卧位或仰卧位。术中必须保护肱三头肌止点，内固定物可以直接放置在肌腱的表面。此外，还可在肌腱上做一个小的纵向切口，掩盖钢丝或钢板。有些病例，如果存在小的或粉碎性骨折块，可用Krackow或小的肌腱缝线进行缝合固定，重建肱三头肌腱的止点。关节面粉碎骨折必须解剖复位，尽量减少关节面的裂隙和台阶，避免大乙状切迹狭窄，将早期骨关节炎的风险降至最低。对于粉碎性骨折，我们强烈建议内固定并植骨。内固定前彻底冲洗关节腔，去除任何可能残留的骨碎屑。如存在中间骨折块，采用“贯穿螺钉（home run screw）”技术通常可使关节面的解剖复位内固定获得相当理想的效果38（图8）。如果关节面粉碎，有必要直接显露关节面。肘关节外侧入路可作为后方直切口入路的替代方案。术中必须保护侧副韧带，避免继发关节不稳。为了更好地显露并固定嵌插或移位的关节内小骨折块，必要时可将鹰嘴近折块翻转。按照由远及近的顺序应用尽可能多的折块间螺钉复位固定各个骨折块，重建关节面。图8 侧位片（A）和矢状位CT（B）显示，鹰嘴骨折存在中间骨折块。C，内固定术后的侧位影像。在矢状位CT（图B）上可以清晰显示的中间骨折块，在X线片（图A）上很难发现。在某些少见的病例中，鹰嘴骨折无法进行解剖复位内固定。严重粉碎的骨折（如Schatzker D型）以及伴有骨缺损的开放性骨折，可能无法应用常用的手术方法。肱三头肌腱附着的近端骨折块应尽可能多地保留。有时也可用咬骨钳修整远折端和近折端，是关节面变得平整39。然后再用钢板螺钉进行固定。在裸区，一定程度的骨缺损也是可以接受的。为了避免尺骨近端单纯后侧皮质相对短缩，应考虑适当植骨。在后方皮质坚强固定以后，非关节面的裸区存在的间隙也会逐渐被纤维组织填塞而获得稳定。为了进一步加强固定的稳定性，可用肌腱缝线穿过肱三头肌止点以及远折端的骨隧道进行缝合固定。对鹰嘴骨缺损的处理，主要基于相关的生物力学研究，比如要维持其稳定性，至少需要残留多少骨质。An等17认为，切除不超过50%的鹰嘴，不会导致肘关节的完全性失稳。最近有新的研究基于更为复杂的生物力学模型，提高了我们对这一问题的认识。其中一项研究显示，只需切除12.5%的鹰嘴就足以改变肘关节的稳定性40。然而，该研究还发现切除不超过75%的鹰嘴都不会导致严重的肘关节不稳40。在骨面上进行肱三头肌腱止点的重建时，应尽可能将其固定在背侧，以增加肱三头肌的长度。然而，即使在理想的位置上，也会导致24%的长度丢失41。值得注意的是，所有的生物力学研究都假设肘关节的其他结构都是完整的。显然，除非鹰嘴骨折完全无法重建，都应该避免进行鹰嘴切除。冠突骨折冠突骨折可通过后侧、内侧或外侧入路进行显露和固定。后方皮肤切口，分离外侧皮瓣可同时处理外侧副韧带损伤，而术前计划对桡骨头进行手术处理的情况也很适合42。通常可从桡骨头前方显露冠突，也可在桡骨头切除后置入假体之前处理冠突骨折。术中前臂应置于旋前位，以保护骨间后神经。较大的冠突尖端骨折可用加压螺钉或螺纹克氏针进行固定。在X线透视或关节镜监视下，固定方向可从前向后，亦可从后向前。如果骨折粉碎，或骨折块太小没有足够的空间置入螺钉，应考虑缝合固定技术，将冠突附近的前关节囊与骨折块一起缝合固定可获得较好的稳定性。从尺骨背侧骨皮质向骨折床钻孔建立骨隧道，穿过缝线，注意应钻两个骨隧道，并在两孔之间打结固定。骨隧道应避开背侧骨嵴，偏向内侧或外侧，以免缝线材料激惹软组织。如果从内侧钻孔，应注意保护尺神经。冠突前内侧面骨折一般可通过内侧入路显露关节，皮肤切口可选择内侧，也可选择后侧43。首先在肘管内显露尺神经，原位松解，向后牵开，避免损伤该神经。由远及近做“L”形切口从肱骨内上髁分离屈肌-旋前肌群，保留内侧副韧带。切开关节囊，进而可在直视下用螺钉进行解剖固定，如果需要的话，也可用支持钢板3，44（图9）。此外，也可在尺神经前方，纵向劈开屈肌-旋前肌群进行显露。图9 A，肘关节正位片显示冠突前内侧面大块骨折（箭头），这很容易漏诊；B，侧位片上显示肘关节不稳，肱桡比异常；C，术后侧位片显示，通过内侧入路进行复位以后，应用微型钢板螺钉进行了固定，内外侧的韧带都用骨锚进行了修补。冠突对于肘关节的稳定性非常关键，即使很小的骨折块，也可能对肘关节的生物力学产生明显的影响。较大的骨折块必须应用坚强的固定技术，重建其稳定性，为骨性愈合争取最大的可能。复杂骨折冠突合并鹰嘴骨折对于尺骨近端骨折的治疗而言是富有挑战性的。患者取侧卧位或俯卧位，手术采用后侧入路。鹰嘴近端骨折块联合肱三头肌止点翻向近侧，暴露冠突骨折块。应用从远到近复位骨折块的手术策略是很有用的。屈肘位复位冠突骨折块。适当剥离鹰嘴内外侧面的软组织，直视下确认骨折块达成解剖复位。术中必须保留侧副韧带或手术结束前修补韧带，以维持肘关节的稳定性。高耸结节通常都存在骨折，掀起高耸结节可显露其他冠突骨折块。在显露内侧任何骨折块时都应该特别注意保护尺神经。关节内骨折块应用折块间螺钉或螺纹克氏针进行固定。最后复位鹰嘴骨折块，在尺骨和鹰嘴的后方用钢板进行固定（图5）。如果怀疑肱桡关节存在对线不良，应该测量对侧肘关节X线片上的PUDA，恢复尺骨近端正常的角度。术后处理鹰嘴骨折术后的康复计划主要取决于软组织的状态和固定的稳定性。对于依从性较好的患者，如果固定牢固，可制动一周，促进创口愈合控制肿胀，然后尽早开始关节活动度练习。影像学证实骨性愈合以后，可进行被动关节活动度练习、肌力训练，并允许负重。皮肤和软组织情况不佳的患者，可用带铰链的支具固定，限制在后伸位，直至创口愈合。参照一定的控制比率逐渐允许屈曲（如每周增加15），具体速率取决于软组织恢复的情况。如果无法获得坚强的固定，关节活动度练习应适当推迟，肘关节制动可能需要2周或更长时间。经验与教训面对尺骨近端骨折，良好的术前计划至关重要（表1）。为了恢复肘关节关节面正常的解剖形态，必须对每一个骨折块进行解剖复位和确切的固定。简单骨折可用张力带或钢板螺钉，相对复杂的骨折通常只能选用钢板螺钉。冠突骨折可通过内侧、后侧（经鹰嘴骨折端）或外侧入路进行显露。为了是关节面骨折块获得解剖复位，需要先固定中间骨折块，以形成一个相对简单的骨折，便于近端骨折块的复位和固定。尺骨近端的非解剖重