阑尾炎幻灯PPT课件.ppt

阑尾炎,福建省人民医院普外科,1,解剖生理概要,阑尾是从盲肠下部内后方伸出的细长盲管，呈蚯蚓状；一般长510cm，直径0.50.7cm。阑尾在腹腔内的位置决定于盲肠的位置，随盲肠位置而变异，通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲肠三条结肠带的汇合处。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）。,2,解剖生理概要,阑尾尖端指向有六种类型：回肠前位盆位盲肠后位盲肠下位盲肠外侧位回肠后位,3,解剖生理概要,阑尾系膜较短，易使阑尾弯曲。阑尾的组织结构与结肠基本相同，分为粘膜层、粘膜下层、肌层（环肌及纵肌）和浆膜层等。,4,5,解剖生理概要,阑尾的血运来自阑尾动脉，它是一个无侧支的终末动脉，是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支。因此，一旦发生血液循环障碍，易使阑尾发生坏死。阑尾静脉回流是经阑尾静脉、回结肠静脉、肠系膜上静脉、门静脉入肝。因此，当阑尾发生化脓性感染时，细菌栓子可引起门静脉炎和肝脓肿。,6,7,解剖生理概要,阑尾是一个淋巴器官，其淋巴液回流方向与静脉血回流相一致，可达回结肠淋巴结。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，1220岁达高峰，以后渐减少，60岁后渐消失，因此成人切除阑尾，无损于机体的免疫功能。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，因其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛。,8,解剖生理概要,一般认为儿童和青年时期阑尾具有发达的淋巴组织，能转输有免疫活性的淋巴细胞，故阑尾可称为免疫器官之一，到成年人后，这种免疫功能已被全身淋巴结和脾脏所代替。此外，阑尾粘膜有分泌功能，阑尾壁也有蠕动功能。,9,急性阑尾炎（AcuteAppendicitis）,10,急性阑尾炎（acuteappendicitis)为阑尾的急性化脓性炎症，是急腹症中最常见的疾病（约占1/4）。急性阑尾炎的发病率约为1:1000。年龄涉及到不满1岁至90岁以上，但最多见于青年（2030岁），男性较多，男女之比为2:13:1。本病死亡率极低，为0.10.2%左右。,11,病因,阑尾管腔阻塞胃肠道疾病影响细菌入侵,12,病理分型,急性单纯性阑尾炎病变早期，阑尾管腔出现梗阻因素，内压升高，感染性炎症从粘膜和粘膜下层开始，渐向肌层和浆膜扩散。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去光泽，表面附有少量纤维素渗出物，腔内亦有少量渗液。阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，粘膜表面有小溃疡和出血点。,根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为四种病理类型。,13,病理分型,急性化脓性阑尾炎（蜂窝织炎性阑尾炎）此时炎症加重，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着。阑尾粘膜的溃疡面加大，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液出现，形成局限腹膜炎。坏疽性及穿孔性阑尾炎病变进一步加剧时，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁坏死时，2/3的病例可发生穿孔，穿孔部位多在阑尾根部和近端。穿孔后如感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。,根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为四种病理类型。,14,病理分型,阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿。,根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为四种病理类型。,15,病理分型,炎症消退可不留解剖学上的改变，大部分转为慢性阑尾炎，易复发。炎症局限化如脓液较多即形成阑尾周围脓肿，脓液不多可渐被吸收。炎症扩散可发展为弥漫性腹膜炎，甚至引起化脓性门静脉炎、感染性休克等。,急性阑尾炎的转归有以下几种：,16,临床表现,腹痛转移性右下腹痛是急性阑尾炎疼痛的特点。大多数病人发病时有上腹部或脐周疼痛，开始不甚严重，位置不固定，呈阵发性，这是阑尾阻塞后，管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时或十几小时（一般68小时）后转移并固定在右下腹，疼痛呈持续性。这是由于炎症侵入浆膜、壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。,主要症状,17,临床表现,腹痛约70%80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同位置的阑尾炎，腹痛部位有区别。腹痛的性质和程度因病理类型不同而有差异。,主要症状,18,临床表现,胃肠道症状发病早期多伴有轻度恶心、呕吐，小儿可伴有腹泻。盆腔积脓时，因炎症刺激直肠而引起里急后重感。弥漫性腹膜炎时可并发肠麻痹而出现腹胀。全身反应初期一般不明显，有时可伴有头痛、乏力等。如出现寒战、高热，应警惕阑尾已积脓。若寒战、高热并伴有黄疸时，可能已并发门静脉炎。,主要症状,19,临床表现,腹部体征右下腹（特别是阑尾点）固定压痛是急性阑尾炎的重要体征。尤其当上腹部或脐周疼痛尚未转移至右下腹前，压痛已固定在右下腹，更具有重要的诊断意义。阑尾点又称麦氏（McBurney)点，为右髂前上棘与脐连线中、外三分之一交界处。压痛点可随阑尾位置的改变而变化，但始终固定在阑尾基底处。,主要体征,20,临床表现,腹部体征出现反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征，说明炎症已扩展到壁层腹膜，其程度轻重、范围大小，是区别各类型阑尾炎的重要依据。如发现右下腹饱满，可扪及压痛性包块，应考虑阑尾周围脓肿的可能。,主要体征,21,临床表现,结肠充气试验（Rovsing试验）用一手压住左下腹部降结肠区，再用另手反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹痛者为阳性。腰大肌试验左侧卧位后将右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。,特殊体征,22,临床表现,闭孔内肌试验仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90。，并将右股向内旋转，如引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。直肠指诊当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠指诊有直肠右前方触痛。如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。,特殊体征,23,临床表现,腹膜炎与腹腔脓肿内、外瘘形成门静脉炎,急性阑尾炎的并发症,24,诊断,如果阑尾在正常解剖位置上，依靠转移性右下腹痛和右下腹固定压痛的特点，即可确认。诊断时应明确右下腹痛呈转移性，而不是腹内其他部位病灶所致腹痛向右下腹的扩散。应注意转移性腹痛需要一定时间而不是立即转移到右下腹部。,25,诊断,白细胞计数及中性粒细胞比例增高，如炎症已波及腹腔时，白细胞数常升至10159/L以上。尿检查一般无阳性发现。,实验室检查,26,诊断,腹部平片B超CT,影像学检查,27,诊断,必要时诊断性腹腔穿刺对诊断也有一定帮助。有条件时，腹腔镜也可用于诊断急性阑尾炎并同时做阑尾切除术。,28,诊断,单纯性阑尾炎右下腹有局限性固定压痛，可伴有轻度反跳痛，肌紧张不明显，体温和白细胞计数正常或稍增高。化脓性阑尾炎出现局限性腹膜炎，右下腹压痛、反跳痛和肌紧张均显著，体温和白细胞计数均增高，体温多在38上下，白细胞计数在15109/L左右。坏疽穿孔性阑尾炎腹痛程度加剧，压痛范围广泛，反跳痛和肌紧张更加显著，或出现弥漫性腹膜炎，两下腹或全腹出现腹膜刺激征。体温和白细胞计数升高更明显，体温可达39，白细胞计数在10-20109/L左右，并伴有全身中毒症状。阑尾周围脓肿有较长时间阑尾炎病史（如23d以上），右下腹可触及有压痛性肿块。体温多呈弛张热，白细胞计数亦增高。B型超声检查可显示右下腹包块，内有液性暗区。,根据临床表现和辅助检查大致可判断出急性阑尾炎的病理类型：,29,鉴别诊断,胃十二指肠溃疡穿孔穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很似急性阑尾炎的疼痛。病人既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状较明显。如诊断困难，可行诊断性腹腔穿刺，加以鉴别。,30,鉴别诊断,妇产科疾病在育龄妇女中应特别注意。宫外孕破裂常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，并有停经史；检查时有宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹窿穿刺有血等。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相似，但病情较轻。卵巢囊肿蒂扭转有明显腹痛和腹部肿块。急性输卵管炎和急性盆腔炎，常有脓性白带和盆腔的对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查可见革兰氏阴性双球菌。,31,鉴别诊断,右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，呈阵发性绞痛，并向会阴部、外生殖器放射。尿中查到多量红细胞。X线摄片在输尿管走行部位呈现结石影。急性肠系膜淋巴结炎儿童急性阑尾炎常需与之鉴别，病儿多有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定，并可随体位变更。,32,鉴别诊断,其他右侧肺炎、胸膜炎急性胃肠炎胆道系统感染性疾病回盲部肿瘤、结核和慢性炎性肠病，美克耳（Meckel）憩室炎等,33,治疗,适应症单纯性阑尾炎、阑尾周围脓肿或炎性包块、伴其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。方法抗生素应用、补液治疗、以及中药治疗等。,非手术治疗,34,治疗,适应症绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。手术方法一般行阑尾切除术，对于化脓性、坏疽穿孔性阑尾炎根据情况放置橡皮管引流；对于阑尾周围脓肿无局限趋向者应切开引流，根据术中具体情况决定是否切除阑尾。,手术治疗,35,治疗,麻醉切口选择寻找阑尾处理阑尾系膜处理阑尾根部切口处理和引流,阑尾切除术,36,切口,37,钳夹系膜提出阑尾,38,切断阑尾系膜,39,结扎阑尾根部,40,埋没阑尾残端,41,埋没阑尾残端,42,阑尾切除术后并发症,切口感染腹膜炎、腹腔脓肿出血粪瘘粘连性肠梗阻阑尾残株炎,43,特殊类型阑尾炎,44,小儿急性阑尾炎,多发于上呼吸道感染、扁桃腺炎以及肠炎的同时，除腹痛外，高热、呕吐为突出症状。腹部体征不典型，即压痛范围广而肌紧张不明显。加上诉说病史不清，检查不合作等，使诊断增加了困难。阑尾壁薄，一旦发生血运障碍易致阑尾穿孔，穿孔率可达30%，并发症及死亡率也较高。由于大网膜发育不全，穿孔后炎症不易被包裹局限。治疗原则是早期手术。术前应及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。使用抗生素，高热时使体温降至38.5。C以下再手术为宜。术后注意预防肺炎发生和加强伤口护理。,45,妊娠期急性阑尾炎,一般认为在孕期头6个月内发生急性阑尾炎，其临床表现和病理变化与同龄未孕妇女相同。在孕期末3个月，由于子宫体向上及两旁增大，阑尾位置随着上移，大网膜和小肠被推向一侧。阑尾炎所致腹部压痛不在右下腹，腹肌紧张也不明显，一旦发生穿孔，腹腔内炎症难以局限，常引起弥漫性腹膜炎。阑尾炎症刺激子宫可造成流产、早产或胎儿死亡，威胁母亲和胎儿的生命安全。治疗方面，除少数急性单纯性阑尾炎可在严密观察下用非手术疗法外，其余均应及早手术为宜。在临产期或临产时因阑尾炎或穿孔引起腹膜炎，可考虑行剖腹产术，同时切除病变阑尾。,46,老年人急性阑尾炎,老年人的器官生理功能减退，机体反应能力低下，在发生急性阑尾炎时，临床表现往往与病理变化程度不相符合。腹痛多不剧烈，压痛和肌紧张均不显著，体温及白细胞计数增高亦轻微。治疗上以及时手术为宜。老年人常伴有心、血管和肺部疾病，这些疾病不但可影响预后，甚至成为手术后致死的重要原因。因此，在手术治疗全过程中必须重视这些疾病的处理，术后加强护理。,47,异位阑尾炎,由于胚胎发育过程中肠旋转异常，阑尾位置可随盲肠位置的变异而异位。临床上多见于盆腔内、盲肠后腹膜外、肝下和左下腹等四个部位。异位阑尾炎的诊断较为困难，但在分析症状和体征时，应认识异位和非异位阑尾炎发病规律的共同点，同时勿忘记因其异位而出现的特殊表现。通过全面分析而明确诊断仍有可能。借助X线平片可能显示盲肠积气阴影部位来确定阑尾位置。异位阑尾炎的治疗原则和一般阑尾炎相同，手术切口的选择应根据异位阑尾的位置而定。,48,慢性阑尾炎（ChronicAppendicitis),49,病因,阑尾在急性感染阶段，经非手术治疗可使急性炎症缓解或消退，但部分病人阑尾仍存在残余病变，如阑尾壁纤维组织增生、管腔狭窄或闭塞、阑尾与周围发生粘连等。阑尾内因粪石、食物残渣、寄生虫或其虫卵堵塞以及阑尾先天性粘连、扭曲、淋巴组织增生等，均可使管腔狭细，导致慢性阑尾炎的发生。,50,临床表现,右下腹间歇性隐痛或不适。腹痛常因剧烈运动或饮食不当而诱发或加重。伴有胃