病房院感管理标准.doc

普通病房医院感染管理质量考评标准考评标准及内容分值考评方法评分标准得分备注一、医院感染管理（%）70（一）人员管理81、成立科室医院感染管理小组，有本病区的医院感染管理制度，科主任、护士长定期对本科室工作人员进行培训与考核。2查看资料无科室医院感染管理小组和科室的医院感染管理制度不得分，未对本科室工作人员进行培训与考核，缺一项扣1分扣完为止2、各种记录完整（包括医院感染管理记录本、传染病登记本、医院感染病例登记本、消毒液浓度监测登记本、紫外线使用登记本、医疗废物处理登记本、多重耐药菌感染病例登记本）2查看资料缺一本记录本扣0.5分；记录内容不完整每项扣0.1分，扣完为止3、工作人员严格执行手卫生规范。不戴戒指、手镯、不留长指甲。2现场查看一项不符合要求扣0.5分，扣完为止4、工作人员熟悉医院感染管理相关知识（包括医院感染暴发报告、处置及预防措施、医务人员手卫生规范、消毒隔离、职业暴露防护及发生职业暴露后处置和报告流程、标准预防及各种防护用品的正确使用等）1现场提问1名医生1名护士一人不熟悉扣0.5分5、感染病人与非感染病人分开，同类感染患者相对集中，特殊感染病人单独安置，避免交叉感染，特殊感染病人床旁有标记。根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。1现场查看不符合要求不得分（二）环境管理51、病房环境整洁，空气新鲜无异味。0.5现场查看不符合要求不得分2、每日病床湿式清扫一床一套，床头柜一桌一巾擦拭，用后消毒。1现场查看一项不符合要求扣0.5分，扣完为止3、地面湿式清扫，遇污染时随时消毒。0.5现场查看不符合要求不得分4、被服、枕套、床单等每周更换1-2次，随脏随换，被褥、枕心，要定期更换、消毒。隔离病室内被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、隔离衣等放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。床垫被污染及时进行特殊处理。禁止在病房、走廊清点更换下来的被服、衣物0.5现场查看不符合要求不得分5、拖把分开使用，有标记，用后消毒，悬挂晾干。1现场查看一项不符合要求扣0.5分，扣完为止6、医疗仪器等物体表面每日用消毒液擦拭1次，.遇污染时随时消毒。0.5现场查看不符合要求不得分7、病人出院、死亡后进行终末消毒。0.5现场查看不符合要求不得分8、冰箱保持整洁，定期除霜，无私人物品和与治疗无关的物品。0.5现场查看不符合要求不得分（三）医疗用品管理 101、 无菌物品及非无菌物品存放合理，标识清楚，不能混放。无菌包干燥、包布清洁，依灭菌时间先后、分类放置；无过期物品，一次性使用物品一次性使用2现场查看无菌包及一次性医疗用品过期不得分，其它一项不符合要求扣0.5分，扣完为止（一次性使用物品重复使用，“医疗用品管理”不得分，即扣10分）2、 消毒剂和注射用液体分开存放。使用规范，浓度符合规定标准。1现场查看消毒剂和注射用液体未分开存放扣0.5分消毒剂浓度不符合规定扣0.5分3、 抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒需注明开启时间， 24小时内使用。1.5现场查看一项不符合要求不得分4、置于无菌包中的灭菌物品（棉球等）一经打开，需注明开启时间，24小时内使用。无菌物品一经取出，即使未使用，也不可放回无菌容器内。1.5现场查看一项不符合要求不得分5、注射、输液一人一针一管，无菌容器、持物钳单包装使用，一用一换一灭菌，干燥使用每4小时更换一次，遇污染时立即更换。1.5现场查看一项不符合要求不得分6、氧气湿化瓶、雾化器等必须每日消毒，氧气湿化瓶的无菌水必须每日更换，可复用的呼吸机螺纹管、雾化器、湿化罐、湿化瓶等诊疗器械用后保湿交供应室处置。0.5现场查看不符合要求不得分7、内镜：清洗、消毒、保存及使用规范，登记完整1现场查看不符合要求不得分8、体温计一用一清洗一消毒，并干燥保存；血压计袖带清洗消毒符合要求。止血带一人一用一消毒便器消毒方法正确，保持清洁；专用地方干燥保存1现场查看一项不符合要求扣0.5分，扣完为止（四）医疗操作流程管理201、对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染2抽查1-2例留置导尿的病人发现常规采用抗菌药物冲洗膀胱预防感染，每发现1例扣0.5分，扣完为止2、对多重耐药菌感染或定植患者实施隔离措施，隔离标识清楚5现场查看没有按制度实施隔离措施，一项扣1分。扣完为止3、各项医疗操作严格执行无菌操作。10现场查看操作流程一项不符合要求扣0.5分，违反无菌操作不得分。4、各项引流应保持密闭性，引流管妥善固定，引流通畅。3现场查看一项不符合要求扣0.5分（五）医疗废物管理21、医疗废物分类放置，标识清楚，不得与生活垃圾混放。1现场查看医疗废物处置不当不得分，无标识或标识不清楚每项扣0.5分，扣完为止2、盛装医疗废物达到包装物或容器的 3/4 时，必须进行紧实严密的封口，损伤性废物使用后立即放入利器盒内。隔离的传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物必须使用双层包装物，并及时封闭。具有传染性的排泄物，严格消毒后才能排入污水处理系统。0.5现场查看一项不符合要求不得分3、处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。0.5现场查看一人不符合要求不得分（六）环境卫生学及消毒灭菌效果监测101、 每月按要求进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测。有记录。每月对空气、物表、医务人员手、内镜进行细菌学监测。每季对使用中消毒液进行细菌学监测。含氯消毒液每日进行化学监测，戊二醛每周进行化学监测，浓度达标。紫外线消毒：日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名，紫外线灯管每半年进行照射强度监测，有记录。5查看资料未按要求进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，每项扣0.5分,扣完为止2、监测结果不达标须及时分析原因、落实整改措施5现场查看及资料监测结果不达标未及时分析原因、落实整改措施，每项扣0.5分,扣完为止（七）医院感染病例监测医院感染病例监测：对医院感染散发病例，于24小时内填写医院感染病例报告卡报感染管理科。发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，立即报告医院感染管理科5查看资料医院感染病例漏报1例扣1分，医院感染群发病例报告或处理不得分,扣完为止（八）抗菌药物应用10查看病历无指征预防用药、无指征指疗用药，抗菌药物品种剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等，一项不符合扣2分，扣完为止二、传染病、死亡病例监测301、传染病例监测：甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，立即报告感染管理科；对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带