腰椎融合技术PPT课件.ppt

PLIF和TLIF(POLAr),JohnESherman,M.D.ClinicalInstructorUniversityofMinnesota,1,腰椎融合技术,后外侧融合后路腰椎椎间融合经椎间孔融合标准前入路融合前/后融合,2,手术入路,结果并发症融合效果花费,3,前柱支撑的重要性,融合率恢复脊柱前突重建稳定性冠状面重建,4,椎间融合指征,退行性椎间盘病变椎体滑脱脊柱侧弯椎板切除失败椎小关节退变,5,椎间融合入路,后路(PLIForTLIF)椎间盘变性伴随必须后方神经根减压的病例前路(ALIF)轴向不稳复合椎间盘退变但后方无重要病理改变,6,PLIF显露,PLIF,7,PLIF病例,优于TLIF椎间盘切除彻底术后稳定性好(2cage或1cage)可以进行矢状位及冠状位矫形优于ALIF高融合率(v.单纯融合)2无血管损伤无内脏损伤失血少(vLess.360)缩短手术时间(v.360),Brantigan,etal,“Acheivementofnormalsagittalplanealignmentusingawedgedcarbonfiberreinforcedpolymerfusioncageintreatmentofspondylolisthesis.”Pavlov,etal,“AnteriorlumbarinterbodyfusionwiththreadedfusioncagesandautologousboneGrafts.”EurSpineJ(2000)9:224-2293McAfeeP.Interbodyfusioncagesinreconstructiveoperationsofthespine.JBJS,81A:859-880,1999,8,PLIF手术要点,彻底切除下关节突减少神经根回缩彻底的椎间盘切除暴露出血骨质避免损伤终板保证脊柱的生理前突Jacksontablewithchest/pelvicboostersRadiolucenttableallowsAP&lateralfluoro,9,PLIF病例FDA支持的两年临床试验结果,221患者采用双侧腰椎cage临床结果98.9%融合成功86%临床效果满意手术期间因素平均失血量:1,577cc(+/-1,246)平均手术时间:4:35平均住院日:6.6(+/-2.9)并发症1.35神经根损伤2.7感染1.8硬膜撕裂,Brantigan,etal“LumbarinterbodyfusionusingtheBrantiganIFCAGEforPosteriorLumbarIntebodyFusionandtheVSPSystem.”Spine,Vol.25No.11June2000,10,定义,后路椎间植骨融合(PLIF)双侧cage单侧或双侧融合“PLIF和Plates”构建椎间融合和螺丝钉固定,11,12,13,14,TLIF暴露,PLIF,TLIF,15,TLIF病例,优于ALIF无内脏损伤无血管损伤血管破坏少(v.360)手术时间短(v.360)优于PLIF神经根损伤少硬膜损伤少翻修容易,1Humphreysetal,“ComparisonofPosteriorandTransforaminalApproachtoLumbarInterbodyFusion.”SpineVolume26,Number5,pp567-571,20012Montgomery,etal“UnilateralTransforaminallumberinterbodyfusion(TLIF)withinterbodycagesforSpondylolisthesis”SouthernOrthopaedicAssociation,2002,16,TLIF手术技巧,侧位X线片间盘突出方向重建脊柱前突前路cage置入Jacksontable,或.伸展髋关节置入钉棒保护/监测显露神经根,17,TLIF病例Jefferson医院,单斜形腰椎I/FCage150病例围手术期平均手术时间:3:33平均出血:650cc平均住院日:4.3天失误3感染1L4神经根损伤(根性疼痛)2翻修(1例小关节损伤,1例内固定取出)4硬膜撕裂(无后遗症)2不融合,Albert,2003,18,ALIF显露,切开腹直肌后鞘时防止损伤腹膜,腹直肌鞘外侧切开腹直肌前鞘。,19,ALIF病例,较后路手术优越性损伤神经根风险小保存后方的结植骨或内植物空间大完全摘除椎间盘切口变换多(前,前外,外),OperativeApproachSelection:Anteriorvs.Posterior.MichaelKaiser,MD,BrianSubachMD,GeraldRodts,MD.LumbarInterbodyFusionTechniques.QualityMedicalPublishing,2003,20,手术技巧,VascularRetractionL4-5阶段最难因为大静脉跨过此处椎间盘迫使将cage或植骨块放置在前外侧。置入cage不能超过椎体前唇以避免损伤大血管禁忌过度牵拉可能会导致小关节撞击及cage移位,21,ALIF病例BAK回顾性临床研究结果,180患者(随访2年)临床结果融合成功率93.1%并发症8手术(进一步固定包括融合)2手术(融合更多阶段)5内植物滑移2切口疝,Regan,2003,22,前柱支撑,55岁女性伴神经源性跛行1970年融合腰4-骶椎脊髓造影显示高度狭窄,23,术后效果差,起初疼痛缓解良好6周发展为严重下肢疼痛脊髓造影或CT提示结构不良,24,融合方法选择,原发症状需要减压吗?需要前柱支撑吗?患者的伴随情况血管源性疾病骨质疏松曾经手术,25,定义,POLAr后路斜形腰椎融合术经过后路切口，伴或不板双侧椎板减压,26,后路斜形腰椎融合技术,结合cage及钉棒技术获得前柱及后柱支撑最小限度的神经激惹精确的前柱器械充分神经减压,27,POLAr指征,后路不稳退变(ModicII)终板改变下肢痛背痛影响学改变I度脊柱滑脱,28,POLAr指征,初次手术保持椎间隙高度需要大cage需要大量的外侧切除峡部切除背痛=腿痛,29,POLAr指征,再次手术“椎板切除综合征”需要充分的神经根松解未使用内固定器械的融合失败单纯使用钉棒系统而导致的融合失败,30,POLAr禁忌症,骨质疏松患者绝对禁忌伴有II度或更严重脊柱前移患者绝对禁忌感染患者相对禁忌,31,优点,强度大出色的生物力学稳定性减少钉棒系统固定的失败率360o融合节省费用提高直视下打钉的安全性,32,POLAr的生物力学构造,MeanROMperNmofForce,T.Zdeblick,MDet.al.,NASSChicago,IL1999,33,POLAr的生物力学构造,MeanROMperNmofForce,T.Zdeblick,MDet.al.,NASSChicago,IL1999,34,优点,比标准PLIF术手术及发生假关节的风险低附加钉棒系统固定只需增加很少时间可以使用导航系统、荧光透视、术中X线透视、free-hand有钉棒内固定技术基础的医生操作容易,35,缺点,仍然需要适当的外侧暴露及减压Cage费用钉棒系统费用手术步骤繁复增加手术风险非减压侧暴露欠缺,36,37,38,39,POLAr技术,PedicleProbing,用高速磨钻或尖锥开孔.用钝头扩孔器建立螺钉隧道.,40,POLAr技术,DistractingPlugInserted,41,POLAr技术,TangRetractorPlacedOverPlug,42,POLAr技术,切削至前纵韧带,43,POLAr技术,轻轻打入,44,POLAr技术,打入器与螺丝钉的关系,45,POLAr技术,装入Cage(cage中填塞骨质）,46,手术技术,连接双棒装上螺帽拧紧螺帽Snapoffthetabs注:如果医生需要可以对cage加压,47,方法,48,方法,系列病例单个医生前景看好初步结果,49,统计结果,32例(9男性/23女性)平均年龄55(21-72)8/32进行过初次手术诊断椎管狭窄伴畸形=27例经前路或后路融合腰4骶1造成假关节=2例滑脱度=3例,50,伴随症状,31/32伴根性痛30/32伴下腰痛19/32伴广泛的神经感觉缺损,51,融合阶段,L3-4=6L4-5=24L5-S1=109例多阶段融合,52,手术情况,平均手术时间157分钟(115-305分钟)平均失血量=391毫升(100-1400毫升)平均住院日=4.9天(3-7天),53,结果,VAS术前=平均8.3(7-9)术后=平均2.7(0-8)Oswestry术前=平均64.6(52-78)术后=平均25.4(0-71)ProloScale术前=平均3.8(2-6)术后=平均7.2(5-10),54,并发症,无新发神经损伤症状1例硬膜撕裂1例术后血肿因引流不畅行引流术1例慢性感染最终内固定取出1例cage移位，但无症状狭窄进行性加重而需再手术,55,融合结果,28/29稳固融合慢性感染病例形成假关节3例行短期随访,尽管3个月时已观察到早期骨痂形成,56,72岁老年女性,曾3次减压严重右下肢疼痛无法行走伴退行性侧弯,57,术