腰痛鉴别诊断PPT课件.ppt

腰痛鉴别诊断,山东医科大学附属医院骨科会昌复泰堂道家火疗馆,1,脊柱的解剖,33块椎体：C-7块，T-12块，L-5块，S-5块（融合），Co-4块（融合）。26块活动的椎体24个椎间盘,椎间关节：双面关节关节囊滑膜椎间盘：纤维环纤维软骨板髓核韧带：前纵韧带后纵韧带黄韧带棘间韧带棘上韧带,2,3,椎间小关节的排列,C水平或横行微向后下倾T象屋顶的房檐倾斜向下L变化较大L1、2呈失状位，L4、5近冠状位“小关节的向性”：有时一对小关节，一侧呈失状位，而相对应的关节突呈冠状位，这种排列称小关节的向性。L4，L5多见。,4,5,神经根与椎间孔的关系,神经根椎间孔C1枕骨和环椎之间C2C1/C2椎间孔C8C7/T1椎间孔T1T1/T2椎间孔T12T12/L1椎间孔L4L4/L5椎间孔,6,7,腰椎过屈和过伸对神经根的影响,8,突出椎间盘与受压神经根的关系,成人脊髓圆锥下端在L1下缘水平，腰神经根发出后以锐角下降，因此，腰椎间盘突出与受压神经根有以下关系。椎间盘神经根L4/5L5，L5、S1、马尾L5/S1S1，马尾,9,10,下肢阶段性感觉神经分布图（Keegan）,11,下肢关节运动的节段性神经支配,髋关节L2，3L4，5（屈、收、内旋）（伸、展、外旋）膝关节L3，4L5，S1（伸膝）（屈膝）踝关节L4，5S1，S2（背屈）（跖屈）,12,足内在肌S1，2，3足内翻L4足外翻L5，S1髂腰肌（屈髋）L2，3股中间肌（伸膝）L3，4比目鱼肌（跖屈踝）S1，2踇长伸肌L5（1，2趾蹼间感觉）,13,下肢阶段性运动神经分布（Last）,14,先天性疾病,A关节的向性（不对称）B椎体的变异1.腰椎骶化2.骶椎腰化C隐性脊柱裂先天性变异很常见，在诊断导致疼痛的变异之前，应排除其他可能的病理情况。,15,肿瘤,A良性1.肿瘤累及神经根或硬膜（如：神经瘤、脊膜瘤、血管瘤）2.肿瘤累及椎体（骨样骨瘤、畸形性骨炎、成骨细胞瘤）B恶性1.原发性骨的肿瘤（多发性骨髓瘤、脊索瘤）2.原发性神经肿瘤3.继发肿瘤（乳腺、前列腺、肾、肺、甲状腺）,16,椎管内肿瘤,硬膜外硬膜内髓内髓外（原发于脊髓）（非原发于脊髓）血管瘤室管膜瘤脊膜瘤,17,髓外,18,室管膜瘤,终丝肿瘤,髓内,19,多发性骨髓瘤,好发于老年人，年龄40岁，男性。侵犯松质骨：椎体、骨盆、颅骨等。下腰痛血清球蛋白增加，A/G倒置。尿中可检出本-周蛋白。骨髓活检：恶性骨髓瘤细胞X线：多发性溶骨性病损,20,21,继发性椎体肿瘤,腰背痛放射线检查发现椎体压缩转移灶溶骨性（乳腺、肺、肾、甲状腺）椎体呈“鳕鱼”样改变或压缩骨折，AKP升高。成骨性（前列腺、乳腺）椎体密度增高AKP增高、ASP增高,22,23,创伤,A急性和慢性腰扭伤B压缩骨折（椎体、横突骨折）外伤、恶性病变、骨质疏松C小关节半脱位（关节突综合征）D腰椎峡部裂和腰椎滑脱先天性因素+后天劳损峡部裂滑脱（度）L4，5多见苏格兰牧羊犬项圈征,24,椎间盘突出,L4/5，L5/S1椎间盘突出多见腰痛：三屈征，活动、劳累、打喷嚏可加重坐骨神经痛：以腰部为中心，向臀部、大腿后侧和小腿外侧放射，可达足部。受压神经支配区麻木、感觉减退，肌无力，肌萎缩。诊断：病史、理学检查、椎管造影、CT、MR。,25,26,纤维环环行或放射状撕裂致髓核突出,上一个椎体的下关节突,该椎体的上关节突,上一个椎体的下关节突增生致中央型椎管狭窄，该椎体的上关节突增生致侧方通道狭窄。,27,28,29,30,跟腱反射小腿和足底的感觉,直腿抬高,膝腱反射,小腿周径测量,脊柱伸,触痛和痉挛,伸髋,31,直腿抬高试验及加强试验,周围脉搏皮肤温度,肢体长度和周径测量运动和感觉检查,腹部触诊及听诊,32,椎管狭窄,发育性椎管狭窄继发性椎管狭窄椎间盘变性，椎间盘突出，椎体后缘、关节突增生，后纵韧带骨化，黄韧带增厚，椎管内占位。中央椎管狭窄和神经根管（侧隐窝）狭窄间歇性跛行。症状重体征不明显，直腿抬高试验可为阴性。,33,纤维环环行或放射状撕裂致髓核突出,上一个椎体的下关节突,该椎体的上关节突,上一个椎体的下关节突增生致中央型椎管狭窄，该椎体的上关节突增生致侧方通道狭窄。,34,椎管狭窄的减压范围,35,骨质疏松,代谢性骨病单位体积骨量的减少骨基质沉积不良骨小梁稀疏椎体最先反映骨质疏松,病因：蛋白摄取不足、激素变化、血管异常。停经后腰痛身高下降、驼背。骨质疏松的诊断要先排除可能的原发或继发的恶性病变。,36,腰椎滑脱,37,38,39,40,41,类风湿性关节炎,全身性结缔组织疾病的局部表现3545岁女性，女多于男。病程缓慢，有急性发作，累及手、腕、膝、髋、足肩关节。椎间盘和小关节可受累导致下腰痛。儿童称作Still病ESR升高，RF70%阳性。,42,退行性脊椎炎,椎间盘退变和吸收椎体边缘骨质增生小关节骨性关节炎,43,退行性肥大性脊柱炎（骨性关节炎）,椎间盘退变和吸收伴有椎体边缘唇样骨质增生。、椎间孔狭窄,44,强直性脊柱炎,MarieStrumpell病Bechterew病好发于男性，女性少见。家族史。早期骶髂关节、腰骶部疼痛。晚期脊柱畸形、骶髂关节、髋关节强直。X线：脊柱“竹节样”改变。HLA-B27阳性,45,强直性脊椎炎,胸廓活动减少,前纵韧带和椎间盘骨化,肋骨头放射状韧带骨化,骶髂韧带骨化,46,腹主动脉瘤,47,主动脉瘤侵蚀腰椎,48,50岁以上男性,主诉下腰痛,腹部可触及包块,腹股沟杂音,间歇跛行,周围脉搏弱和足皮温低,主动脉瘤,49,下腰痛的机械性因素,好的姿势和骨骼肌肉条件：在理想的体