腕管综合征最新PPT课件.ppt

腕管综合征,鄢燕,【概述】,腕管综合征，也称腕正中神经挤压综合征，系指正中神经在腕管受压缺血而产生以手指感觉异常为特征的一种症候群。由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在腕管内受压，以桡侧个手指麻木、疼痛，夜间或清晨较明显，疼痛有时放射到肘；有时拇指外展、对掌无力，动作不灵活为主要表现而形成的综合征。又称迟发型正中神经麻痹和腕管狭窄症。多见于3060岁女性，女性发病约为男性的56倍。双侧发病者约占1/31/2，双侧发病者女男为91。,女男是因为女性手腕通常比男性小，腕部正中神经容易受到压迫。女性较多从事繁琐、细碎、需要手部频繁劳动的工作。由于现代人的生活方式急剧改变，愈来愈多的人每天长时间接触、使用电脑，重复着在键盘上打字和移动鼠标，腕关节因长期密集、反复和过度的活动，这种病症也迅速成为一种日渐普遍的现代文明病“鼠标手”,鼠标手,易患人群,不但电脑族易患，其它一些频繁使用双手的工作者如音乐家、教师、编辑、记者、建筑设计师、矿工等都可能患此种病。此外，一些怀孕妇女、风湿性关节炎患者、糖尿病、高血压和甲状腺功能失调的人，也可能患上腕管综合症。,【解剖】,腕管为腕掌侧一个骨性纤维管道，其桡侧为舟状骨及大多角骨，尺侧为豌豆骨及钩状骨，背侧为头状骨、舟状骨、小多角骨及覆盖其上的韧带，掌侧为腕横韧带。腕管内有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱及正中神经通过。（9条肌腱，1条神经）,1、正中神经的走行：自臂丛内外侧束发出后沿肱动脉外侧下行，在肘窝处位于肱二头肌腱膜深面，然后在旋前圆肌两头之间进入前臂，沿前臂深浅二肌群间下行，至腕部变浅紧贴掌长肌深面，指浅屈肌浅面，通过腕横韧带内入掌。,正中神经的分支：在前臂远端，与桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，发出掌皮支，分布于掌心及鱼际皮肤；入掌后发出鱼际支（返支）和3条指掌侧总神经。,2、正中神经的支配：前臂大部屈肌群；手掌：大鱼际的三个鱼际肌-拇对掌肌、拇短展肌、拇短屈肌浅头，及第1、2蚓状肌；3、感觉：手掌侧拇、示、中及环指桡侧半，手背侧示、中指远节。图4、运动：鱼际支瘫痪-拇指不能对掌，不能与手掌平面成90度角，不能用拇指指腹接触其他指尖，或出现猿手畸形。,【病因】,任何能使腕管内容物增多、增大或使腕管容积缩小的因素均可导致本病。多数病人病因不明，主要与下列因素有关：1.腕部外伤：包括骨折、脱位、扭伤、挫伤等，改变了腕管的形状，减少了腕管原有的容积2.腕管内各肌腱周围发生慢性炎症改变：如非特异性屈肌肌腱滑囊炎、类风湿性肌腱滑膜炎、急性钙化性肌腱炎等，滑膜增生，体积增大,3.占位性病变：腱鞘囊肿、良性肿瘤、恶性肿瘤引起腕管内容物增多4.慢性劳损，如过度掌屈、背伸；或退行性变，腕骨骨质增生等5.与内分泌紊乱有关：多见于妊娠（体液滞留）、哺乳、绝经期妇女，也可见于甲低患者（改变体液平衡）、糖尿病（引起神经变性）,【病理】,病变初期正中神经水肿、充血，逐渐由于压迫性缺血而造成神经内纤维化，神经轴突压缩和髓磷脂鞘消失，最后神经组织转为纤维组织，其神经内管消失并被胶原组织代替，成为不可逆改变。,【临床表现】,1、30-60岁的劳动人群。2、腕部、手掌桡侧、桡侧3或4个手指桡侧麻木、疼痛、蚁走感，症状夜间或清晨明显，可放射到肘、肩部。活动及甩手后减轻。3、上述区域感觉减弱或消失-以示、中指末节掌面为多。拇外展、屈曲和对掌肌力减弱。压迫腕掌侧、背伸腕关节可加重症状。,4、严重者，可见鱼际肌萎缩、瘫痪。拇指、食指发绀、指尖坏死或萎缩性溃疡，成为不可逆的改变。5、屈腕试验（Phalen试验）和神经干叩击试验（Tinel征）均阳性。,屈腕试验（Phalen试验）：腕关节极度掌屈，一分钟后，自觉正中神经单一支配区麻木加重者为阳性。可双侧对比。也可在屈腕时，检查者拇指压迫腕部正中神经部位，一分钟后，麻木加重者为阳性。神经叩击实验（Tinel征）：用手指轻叩腕部，如出现正中神经支配区异常感者为阳性。,【诊断依据】,1、典型的临床表现。2、屈腕试验（Phalen试验）阳性。3、神经叩击实验（Tinel征）阳性。4、腕管封闭后症状明显消退。,5、辅助检查：X线片-是否有骨性的压迫。电生理检查-比较敏感、可靠的指标。肌电图检查示正中神经传导速度有变缓。（此检查目前在临床上被认为是最准确的诊断方式）MRI检查腕管内压力测定超声检查-超声测量正中神经的截面积是诊断腕管综合征的可靠方法,【鉴别诊断】,大多数病人不需作检查，仅靠病史和临床表现则能作出明确诊断；但仍需与颈椎病及胸廓出口综合征等疾病鉴别。1、颈椎病神经根型：除腕部以远的症状外尚有前臂、上臂的改变，Phalen征阴性。2、胸廓出口综合征：为臂丛神经压迫，手臂内侧感觉异常，麻木痛。常位于手指和手的尺神经分布区，另外还有锁骨下血管的压迫症状。,【治疗】,非手术治疗,大多数学者认为非手术治疗是有效的，适合于症状轻、病程短、全身情况不允许手术的患者。轻中度给予药物、推拿、针灸等保守治疗。针刺可以减轻卡压神经局部水肿，促进神经轴突再生修复。治疗方法包括1）、外固定：症状明显者，用石膏托或夹板,2）、服消炎止痛类药物，如布洛芬缓释片，洛索洛芬钠分散片等。3）、腕管封闭：用利多卡因和类固醇制剂作腕管内注射，每周一次，-次一疗程。,4）中医理疗。针灸治疗：A、针灸取阳溪、外关、合谷、劳宫、手三里、大陵、鱼际、阿是穴等穴针刺；患者取坐位或仰卧位，患手放于治疗床上，暴露前臂，局部常规消毒，选用40mm毫针直刺阳溪、外关、合谷、劳宫、手三里、大陵、鱼际、阿是穴。于手三里、合谷穴针柄上放置长2cm艾条，点燃底部。留针30min后取针，然后给予梅花针即刺腕部及患指指腹，腕部叩刺200下，指腹每个部位叩刺100下，中等刺激。以上治疗每日1次，10次为1疗程。两疗程间休息1天。B、十宣穴三棱针点刺放血。C、穴位注射治疗：大陵、神门、间使、阳池、外关穴选取其中2个穴位常规消毒分别刺入，当患者出现触电样针感时，将针尖稍向上提回抽无血后每穴注射药物（腺苷钴胺+注射用水）0.3ml，可隔日1次。,推拿治疗：A、揉筋手法患者取坐位，前臂伸直平放，术者以一手腕大鱼际肌在患者前臂、腕关节及掌部充分进行轻揉理筋手法，使患者局部软组织完全放松，血运改善，时间一般掌握在10分钟。B、伸筋手法术者左手拇指、中指夹于患侧腕之两侧，右手食指、中指夹患侧拇指近节，同时拇、食指握余四指牵引，并徐徐向掌侧屈腕至最大限度，左手拇、中指对抗按压推滚尺挠骨茎突部，伸屈腕关节数次结束治疗。,中药外敷：活血散用温水调后敷患处。活血散：乳香、没药、三七、沉香各30g，赤芍、血竭、桂枝、白芷、羌活、紫荆皮、续断、栀子、骨碎补各60g，五加皮90g。中药熏洗：制乳香15g、没药15g、透骨草30g、伸筋草30g、桂枝30g、威灵仙30g、海桐皮20g、鸡血藤2og、川芎30g。上药加水2000ml，煮沸后以蒸气薰手腕(保护距离，谨防烫伤)15分钟，再将汤药倒入盆中，把患腕放于盆上，用浴巾覆盖薰蒸，药液温度降低后，把患腕放迸药液中浸泡，并用药渣热敷患处，每日两次，每剂两日，每次30分钟。非手术治疗无效者可考虑行腕横韧带切开减压术，也可施行小针刀治疗。,手术治疗,非手术治疗2周无效，急性的腕管综合征，腕管内占位性病变的，症状较重的，应及早行手术治疗。切断腕横韧带，解除对正中神经的压迫。有时需同时进行正中神经束间松解术。常规手术治疗-切断腕横韧带，解除对正中神经的压迫。微型钩刀治疗关节镜治疗,【中医诊断】,1.腕管综合征在中医认为属于痹症，又称之为筋伤，多因因风寒湿及久劳引起气滞血瘀，经脉闭阻，表现为肢体疼痛，肌肤麻木不仁，感觉异常，甚则日久导致筋脉失养从而引起肌肉萎缩。2.中医证型：痛痹(寒痹)：疼痛较剧,痛有定处，遇寒痛增，得热痛减，局部皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。治法：散寒通络，祛风除湿。代表方：乌头汤加减。,行痹(风痹)：疼痛游走，痛无定处，时见恶风发热，舌淡，苔薄白。治法：驱风通络，散寒除湿代表方：防风汤加减。着痹(湿痹)：肢体关节酸痛重着不移，或有肿胀，肌肤麻木不仁，阴雨天加重或发作，苔白腻，脉濡缓。治法：除湿通络，祛风散寒。代表方：薏苡仁汤加减。,热痹：关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，关节活动不利，可累及多个关节，伴有发热恶风，口渴烦闷，苔黄燥，脉滑数。治法：清热通络，祛风除湿。代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。痰瘀痹阻证：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。代表方：双合汤加减,肝肾两虚证：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。治法：培补肝肾，舒筋止痛代表方：补血荣筋丸。,【预防】,1.尽量避免上肢长时间处于固定、机械而频繁活动的工作状态下，使用鼠标或打字时，每工作一小时就要起身活动活动肢体，做一些握拳、捏指等放松手指的动作。2.使用电脑时，电脑桌上的键盘和鼠标的高度，最好低于坐着时的肘部高度，这样有利于减少操作电脑时对手腕的腱鞘等部位的损伤。3.使用鼠标时，手臂不要悬空，以减轻手腕的压力，移动鼠标时不要用腕力而尽量靠臂力做，减少手腕受力。4.不要过于用力敲打键盘及鼠标的按键，用力轻松适中为好。5.鼠标最好选用弧度大、接触面宽的，有助力的分散。6.使用鼠标时配合使用“鼠标腕垫”垫在手腕处。,案例,患者：张某,性别：女,年龄：60岁,入院日期：20171205主诉：左（L）手五指麻木伴左手胀痛3年余，加重10天症见：患者诉左手五指指腹、食中指掌指关节掌侧胀痛明显，且时有左中指及拇指向肘部牵扯痛，夜间胀痛明显，严重影响睡眠，纳食可，二便调。既往史：体健辅助检查：腕部肌电图示：正中神经损害（运动、感觉均受