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护理业务查房,骨一科XXX,2014年5月28日,护理诊断和护理目标,实验室检查,心理社会评估,既往史,病史,全身多处骨折,护理措施,健康指导,床号：40床姓名：xxx性别：女年龄：39岁病历摘要：因车祸伤致全身多处疼痛，活动受限2小时入院。患者2小时前行走时被轿车倒退撞到，当即感全身多处疼痛，以胸部、左上肢、髋部及左小腿为甚，伴左侧肢体活动受限，不能站立及行走，伤后被他人救起后，院外未予何特殊诊治，求进一步治疗于2014年05月20日19时42分入院我科，入院时测体温：36.4，脉搏：104次/分，呼吸：16次/分，血压98/67mmHg，患者神清合作、精神差，抬如病房，强迫体位，双侧瞳孔圆形等大，直径3.0mm，对光反射灵敏，颈软、气管居中，甲状腺无肿大，左侧颜面部见片状皮肤挫擦伤痕，胸部对称无畸形，右侧胸壁压痛，胸廓挤压征阳性，腹稍隆，右侧腹壁见皮肤挫擦伤，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，髋部肿胀，腹股沟见皮肤青紫，腰骶及前臂中段压痛明显、环形挤压痛，可扪及明显骨擦感左小腿稍肿胀、下段压痛。环形挤压痛，可扪及明显骨擦感，左肩、肘腕、髋踝关节疼痛活动受限，双下肢肌力V级，皮肤感觉正常，肢端血运感觉活动可。,病史,入院诊断：,1.骨盆骨折2.左肱骨骨折3.左尺桡骨骨折4.左胫骨骨折5.腰5椎体左侧横突骨折6.多发肋骨骨折并肺挫伤7.多处皮肤挫擦伤,入院后立即遵医嘱给予：,1.急查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及血气分析2.给予止痛及改善血液循环、补液等用药治疗3.患者在换药室行左上肢及左下肢石膏外固定术,病史,平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史，预防接种史不详。,病人对全身多处骨折创伤突发，承受着巨大的生理与心理痛苦，极易产生焦虑与恐惧不良情绪，对疾病预后顾虑担忧。,既往史,心理社会评估,X片：见左肱骨中段、左尺桡骨中段、左胫骨下段骨折，双侧耻骨上下支骨折、骶髂关节骨折，腰5椎体左侧横突骨折。,胸部CT片：左上肺挫伤，多发肋骨骨折。,患者生命体征平稳、诉全身多处疼痛难忍，无胸闷、无呼吸困难，有时情绪低落，时有烦躁。,实验室检查,身体评估,1.疼痛：与全身多处骨折有关2.躯体移动障碍：与患者疼痛，绝对卧床有关3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关4.清理呼吸道无效：与多发肋骨骨折并肺挫伤、无力排痰有关5.便秘：与长期卧床，肠蠕动减少有关6.知识缺乏：与特定知识有关7.焦虑、恐惧：与骨折部位疼痛、担心治疗效果有关8.有液体量不足的危险：与少食有关9.潜在并发症：压疮、肺部感染、泌尿系统感染、肌肉萎缩、关节僵硬、神经根粘连,护理诊断：,护理诊断和护理目标,护理目标：,1.病人疼痛缓解或减轻2.病人最大限度的部分生活自理，并在疾病允许范围内进行活动3.病人的皮肤完好，未发生压疮4.病人能够有效排痰5.解除便秘6.病人了解疾病的有关知识及功能锻炼的方法7.让病人能够自我调节心理感受8.鼓励病人多饮多食9.病人在住院期间无并发症发生,护理诊断和护理目标,1.评估患者疼痛的部位、程度、性质，及时报告医生2.在患者情况允许下，遵医嘱给予止痛药3.协助患者取舒适的卧位，翻身时的动作轻柔4.多与患者沟通，分散其注意力，做好心理护理,疼痛的护理：,躯体移动障碍的护理：,定时巡视病房，协助患者取舒适卧位。,护理措施,1.保持床单清洁、干燥、整齐2.定时协助患者翻身，每2小时翻身一次，指导用气垫床的好处3.出汗较多时及时更换床单4.注意管道的护理，避免盘与身下5.经常按摩受压部位6.补充营养，增强抵抗力,有皮肤完整性受损的危险的护理：,清理呼吸道无效的护理：,1.指导患者有效咳痰的方法2.保证水分的充足摄入3.遵医嘱给予雾化吸入和吸痰,护理措施,1.鼓励患者多饮水，每日饮水量在2500mL以上2.多食富含纤维的蔬菜、水果，教会家属以脐为中心顺时针向环形按摩腹部34次/天，1530分钟/次，也可以给以热敷3.必要时可以应用润滑剂与缓泻剂,知识缺乏的护理：,1.向患者说明石膏固定处的意义与原理2.做好术前的宣教3.做好功能锻炼的指导,便秘的护理：,护理措施,有液体量不足的危险的护理：,1.记录生命体征的变化2.及时观察病人的尿量，准确记录出入量3.评估记录患者的尿色,焦虑与恐惧的护理：,1.关心体贴病人，避免不良刺激，消除其顾虑2.关心病人的心理反应，做好心理疏导3.帮助患者度过心理调适期，消除顾虑，正确认识疾病，积极配合治疗,护理措施,一、压疮:1.指导患者家属做按摩训练2.由于患者疼痛不敢翻身，受压部位易产生压疮，为了防止压疮的发生，护理上做好宣教工作教会家属掌握翻身技巧3.加强皮肤护理，保持床单清洁、干燥，增加营养、增强抵抗力,二、肺部感染：1.指导患者进行有效咳痰及深呼吸2.翻身时给予有效叩背，同时嘱患者用力咳出痰液3.痰液粘稠时给予雾化吸入,潜在并发症的护理：,护理措施,四、肌肉萎缩、关节僵硬、神经粘连：1.向患者及家属讲解功能锻炼的重要性2.指导并教会患者家属行四肢肌肉按摩，各关节的屈伸活动,三、泌尿系统感染：1.嘱患者多饮水，每日大于2500ml以上2.每日用碘伏消毒尿道口2次，每周更换尿袋2次，每2周更换一次尿管,护理措施,心理指导：因骨折多由外力作用，使患者突然骨折，因此心理承受不了，从而产生忧郁。作为护士应尽量和他们进行沟通，做好解释工作，耐心开导，使之心情舒畅，从而愉快地接受并配合治疗。,营养饮食的指导：饮食平衡有助于疾病的康复，而营养本身就是一种积极的治疗因素，能起到促进骨折愈合、缩短病程的作用。往往营养饮食常不为病人所理解，需要我们让病人认识到骨折后含钙食物的重要性。根据骨折病人的代谢营养特点，鼓励病人多饮水，给高蛋白、高糖、高维生素，含钙多的食物。,健康指导,功能锻炼指导：功能锻炼在入院后即可开始，以主动活动为主，被动活动为辅，功能锻炼要遵循循序渐进的原则，根据患者病情和耐受情况而制定锻炼计划。护士应向病人及家属讲解功能锻炼在疾病恢复中的重要性，鼓励病人患肢的踝关节作屈曲、环转运动，股四头肌作舒缩等活动。被动按摩膝关节、髋关节、腓肠肌、比目鱼肌等，逐渐加大活动力度和加长