功能性胃肠病最新PPT课件.ppt

功能性胃肠病（FGIDs）,人类疾病分为两大类,器质性病变:凡有解剖学结构异常并产生相应症状与体征者称器质性疾病。功能性病变：功能性疾病是与器质性疾病相对而言，主要是指由于大脑皮层功能失调，导致自主神经功能紊乱而产生的一系列临床症状。,功能性胃肠病(FGIDs)是一组表现为慢性或反复发作的胃肠道症状，而无器质性改变的胃肠道功能性疾病，临床表现主要是胃肠道（包括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门）的相关症状，因症状特征而有不同命名。常伴有失眠、紧张、焦虑、抑郁、头晕、头痛等功能性症状，多伴有精神因素的背景,FGIDs罗马标准,罗马委员会早在15-20年前就开始收集、修改和更新FGIDs分类系统的相关信息,并先后制定了罗马、标准。,罗马I标准(1994年)罗马II标准(1999年)罗马III标准(2006年),FGIDs新分类罗马III2006成人6类,A.功能性食管病（4）A1.功能性烧心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症,B.功能性胃十二指肠病（8）B1.功能性消化不良-餐后、上腹痛B2.功能性嗳气症-吞气症非特异性B3.功能性恶心和呕吐症-特发性、功能性、周期性B4.成人反刍综合征,C.功能性肠病（5）C1.肠易激综合征C2.功能性腹胀C3.功能性便秘C4.功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病,D.功能性腹痛综合征（1）,E.胆囊和SO功能障碍（3）E1.胆囊功能障碍E2.胆道SO功能障碍E3.胰管SO功能障碍,F.功能性肛门直肠病（7）F1.功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛F3.功能性排便障碍,功能性消化不良(Functionaldespepsia，FD),功能性消化不良(Functionaldespepsia，FD),功能性消化不良(FD)：指由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状；经检查排除这些症状的器质性疾病的一组临床综合征。流行病学欧美国家普通人群中有消化不良症状者占19%41%。我国FD占胃肠病专科门诊患者的50%左右。FD是临床最常见的一种功能性胃肠病。,病因和发病机制尚未十分清楚,内脏敏感,动力障碍,精神因素,FD-HP,FD,胃底对食物的容受性舒张功能下降,胃排空延迟1.动力障碍胃十二指肠运动协调失常,尚未十分清楚,可能与以下多种因素有关,FD患者胃的感觉容量明显低于正常人2.内脏感觉过敏外周感受器内脏感觉传入神经过敏可能与中枢整合等3.胃底对食物的容受性舒张功能下降：FD患者进食后胃底舒张容积明显低于正常人；常见于有早饱症状的患者。,4.精神和社会因素：FD患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人和十二指肠溃疡组。在FD患者生活中，特别是童年期应激事件的发生频率高于正常人和十二指肠溃疡患者。精神因素的确切致病机制尚未阐明。,幽门螺杆菌及胃酸与FD的关系幽门螺旋杆菌感染：HP与FD的关系尚不明确，不起主要作用；可能与某些亚型有关。胃酸：部分FD患者的十二指肠对胃酸的敏感性增加，酸灌注十二指肠可引起症状；但FD患者中胃酸大多在正常范围内，FD与胃酸分泌的关系尚未明确。,三、临床表现主要症状：餐后饱胀、早饱感、上腹胀痛、上腹灼热感、嗳气、食欲不振、恶心等,伴随症状：不少患者可同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状。,烧心,早饱感,胸骨后区域,餐后饱胀,上腹部疼痛,上腹烧灼感,上腹部胀气,恶心,呕吐,上腹痛：疼痛位于胸骨下缘以下，脐水平以上、两侧锁骨中线之间的区域,有时患者无腹痛主诉而表现为特别不适。上腹部烧灼感：指症状位于胸骨下缘以下，脐水平以上、两侧锁骨中线之间的区域,烧灼感主要指难受的灼热感。（注意与烧心症状相区别！）餐后饱胀：指正常餐量即出现饱胀感，是食物长时间储留在胃内的不适感觉。早饱感：指有饥饿感但进食后不久即有饱感，不能继续进餐。,症状特点：许多患者有饮食、精神等诱发因素；起病多缓慢，呈持续性或反复发作；以某一个或某一组症状为主，病程中症状可发生变化；上腹痛为常见症状，常与进食有关，表现为餐后腹痛，亦可无规律性；餐后饱胀和早饱感与进食密切相关。,诊断和鉴别诊断,诊断标准：有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱症状之一种或多种，呈持续或反复发作的慢性过程(罗马标准规定病程超过6个月，近3个月来症状持续)；上述症状排便后不能缓解(排除症状由肠易激综合征所致)；排除可解释症状的器质性疾病。,2.临床亚型根据临床特点，罗马标准将本病分为两个临床亚型：上腹痛综合征（EPS）：上腹痛和（或）上腹灼热感。餐后不适综合征（PDS）：餐后饱胀和（或）早饱。两型可有重叠！,上腹痛综合征(EPS)诊断标准,必须包括以下条件：疼痛或烧灼间断性上腹部，至少中等程度，至少一周1次并且无：,泛发性的或位于其他腹部或胸部等区域,排便或排气后可缓解,符合胆结石或Oddi括约肌功能紊乱的标准,必须满足至少在6个月中近3个月症状持续的诊断标准,标准:就诊前至少6个月中症状至少持续3月,餐后不适综合征(PDS)的诊断标准必须包括以下之一,餐后饱胀不适进食普通餐量后一周至少发作数次,或,过早饱足影响正常进餐量一周至少发作数次,2.诊断程序：在全面病史采集和体格检查的基础上，应先判断有无器质性疾病的“报警症状和体征”,有报警症状和体征：45岁以上，近期出现消化不良症状消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等消化不适症状进行性加重,无报警症状的症状和体征：年龄45岁，无上述症状,先选择基本实验室检查和胃镜亦可先行24周经验性治疗,必须彻底检查排除器质性病变,对诊断可疑或治疗无效者有针对性的选择进一步检查,诊断,症状排除存在器质性病变,标准,这是一个排它性诊断！,3.鉴别诊断：1）上消化道的器质性疾病：消化系统良、恶性疾病，消化性溃疡等。2）消化系统以外的疾病：糖尿病、肾脏病、风湿免疫性疾病和精神神经系统疾病等。3）药物引起的上消化道症状：如NSAID。4）其他功能性胃肠病和动力障碍性疾病如胃食管反流病、肠易激综合征等,治疗,缓解症状、提高生活质量为目的，遵循综合治疗和个体化治疗的原则。(一)一般治疗饮食建立良好的生活习惯睡眠避免烟、酒及服用非甾体抗炎药。失眠、焦虑者可适当予以镇静药。,(二)药物治疗无特效药，主要是经验性治疗。H2受体拮抗剂1.抑酸药质子泵抑制剂适用于以上腹痛、上腹灼热感为主要症状的患者,（1）.H2受体拮抗剂(H2RA),药物用法维持剂量西咪替丁400mgbid，400mgqN（cimetidine）雷尼替丁150mgbid，150mgqN（ranitidine）法莫替丁20mgbid，20mgqN（famotidine）尼扎替丁150mgbid，150mgqN（nizatidine）,副作用：精神异常、影响性功能、影响药物代谢,（2）.质子泵抑制剂（PPI）,药物用法维持剂量奥美拉唑（omeprazole）20mgbid20mgqd兰索拉唑（lansoprazole）30mgqd30mgqd潘托拉唑（pantoprazole）40mgqd20mgqd雷贝拉唑（rabeprazole）20mgqd10mgqd埃索美拉唑（esomerprazol）40mgqd20mgqd副作用：头痛、腹泻、恶心,多潘立酮(10mgtid)2.促胃肠动力药莫沙必利(5mgtid)依托必利(50mgtid)适用于以餐后饱胀、早饱为主的患者3.助消化药：消化酶制剂可作为治疗消化不良的辅助用药，改善与进餐相关的上腹胀、食欲差等症状。4.抗抑郁药：上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。常用：三环类抗抑郁药如阿米替林，选择性5-羟色胺再摄取抗抑郁药如帕罗西汀。宜从小剂量开始，注意药物不良反应！,肠易激综合征（irritablebowelsyndrome，IBS）,概念,是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性肠病。流行病学欧美报道为1020普通人群问卷调查我国10%左右以中青年居多，老年人首次发病少见。男女比例约1：2。,病因和发病机制,至今尚未清楚。IBS的发生可能是肠道动力学异常、内脏感觉异常、肠道感染治愈后、胃肠道激素、精神心理障碍及其他等多因素作用结果。,病理生理学基础,发病的重要因素,（一）胃肠动力学异常在生理状况下，结肠的基础电节律为慢波频率6次分钟，而3次分钟的慢波频率则与分节收缩有关，高幅收缩波主要出现在进食或排便前后。便秘型IBS3次/分慢波频率明显增加，口盲肠通过时间明显延长。腹泻型IBS高幅收缩波明显增加，口盲肠通过时间明显缩短。,(二)内脏感觉异常直肠气囊充气试验表明IBS患者充气疼痛阈值明显低于对照组。大量研究发现，IBS患者对胃肠道充盈扩张、肠平滑肌收缩等生理现象敏感性增强，易产生腹胀腹痛。,三）肠道感染治愈后与感染的严重性及应用抗生素的时间均有一定相关性。约1/4IBS患者的症状起自胃肠炎、肠道寄生虫感染或菌痢及炎症性肠病等直接影响胃肠功能的疾病。四）胃肠道激素：某些胃肠道肽类激素如缩胆囊素,（五）精神因素心理应激对胃肠运动有明显影响。IBS患者焦虑、抑郁积分显著高于正常人。应激事件发生频率亦高于正常人，对应激反应更敏感和强烈。IBS是机体对各种应激的超常反应精神因素在IBS发病学上有两种观点加重IBS症状而求医，非IBS直接原因六）其他（诱因，并非根本病因）约1/3患者对某些食物不耐受而诱发症状加重。,临床表现,特点：起病隐匿。症状反复发作或慢性迁延。病程可长达数年至数十年。但全身健康状况不受影响。精神、饮食等因素常诱使症状复发或加重。,主要症状：(一)腹痛或腹部不适部位：下腹、左下腹多见，部位不定。特点：多于排便或排气后缓解，睡眠中痛醒者极少。,(二)腹泻一般每日35次，少数严重者可达几十次。多呈糊状或稀水状，可带有黏液，但无脓血。部分患者腹泻与便秘交替发生。(三)便秘排便困难羊粪状粪便干结、量少细杆状表面可附黏液。,伴随症状：常伴腹胀、排便不净感、排便窘迫感，部分患者同时有消化不良症状；相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。,(六)体征无明显体征可在相应部位有轻压痛部分患者可触及腊肠样肠管直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。,(七)分型：根据排便特点、粪便性状可分为腹泻型-我国多见便秘型-西方国家多见腹泻便秘交替型。,诊断和鉴别诊断,罗马诊断标准：(1)病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项：症状在排便后改善；症状发生伴随排便次数改变；症状发生伴随粪便性状改变。,(2)以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：排便频率异常(每天排便3次或每周3次)；粪便性状异常(块状硬便或稀水样便)；粪便排出过程异常(费力、急迫感、排便不尽感)；黏液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。(3)缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。,IBS患者的“报警症状”,报警症状,低热,体重下降,夜间腹泻,粪便中带血,持续性腹泻,筛查,50岁以上出现新发症状,顽固性腹胀,贫血,必须彻底检查排除器质性病变,诊断,症状排除存在器质性病变,标准,这是一个排它性诊断！,治疗,原则：积极寻找并去除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化的治疗原则,一）调整饮食结构,（二）药物治疗1.胃肠解痉药物：（1）抗胆碱能药物：主要用于腹痛者短期对症治疗药物：颠茄、普鲁本辛、山莨菪硷、阿托品。副作用：口干、心率加快、尿潴留。,（2）钙通道阻滞剂A：硝苯地平：10mgTidB：匹维溴胺：50mgTidC：奥替溴胺：40mgTid作用机理：选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂，可缓解肠道痉挛，抑制餐后结肠运动反应增强生理性蠕动，故可减轻腹痛症状。,2.止泻药（1）洛哌丁胺（易蒙停）作用机理：作用于受体阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，从而抑制肠道平滑肌的收缩，减少肠蠕动。适用于：腹泻型较重者用法：2mgTidpio,（2）地芬诺酯和复方地芬诺酯（复方苯乙哌啶）作用机理：对于平滑肌的作用类似对非直接作用于肠平滑肌而抑制肠蠕动。同时，可增加肠阶段性收缩，使肠内容物通过延迟而利于水分吸收.用法：地芬诺酯：2.5-5mgbid-qidpo复方地芬诺酯：1-2片Tidpo,（3）思密达：它是双四面体氧化硅单八面体氧化铝组成的多层结构，可通过吸附肠内水分达到治疗腹泻的目的。用法：3gTidpo（4）药用碳,3.泻药：（1）渗透性泻药：聚乙二醇：1-2包qd-Bidpo乳果糖：5-10g，1-2次/日，po（2）车前藩