双胎妊娠 查房PPT课件.ppt

,教学查房,1,双胎妊娠之阴道试产,学生：陈镇良指导老师：李敏主任指导资料：2014年的双胎妊娠指南（草案）2016年发表在中华围产医学杂志的双胎妊娠临床处理指南,2,1、住院学习病例2、双胎的类型及特点3、双胎妊娠的分娩时机4、双胎妊娠一一分娩方式的选择5、双胎妊娠一一阴道试产的准备6、双胎妊娠一一阴道试产产程的管理,3,住院学习病例,姓名:王*情籍贯:江西省吉安市性别:女住址:江西省吉安市遂川县草林镇峨溪村花园51号年龄:25岁婚姻:已婚入院日期:2019年02月22日08时47分,4,主诉:停经36+6周，双胎妊娠，血糖高3月余,外院早期超声检查提示“宫内早期妊娠（双胎，单绒双羊）（2019.02.19本院）超声显像所见:双胎儿超声测值：F1（左）BPD：9.0cmHC：31.3cmAC：30.1cmFL：6.5cmEFW2370g355gF2（右）BPD：8.9cmHC：31.9cmAC：31.4cmFL：6.6cmEFW2577g386g超声检查结果:双胎妊娠：F1(头位，LOA)F2(头位，ROT)。,5,入院处置：,1、入院后予完成2次复方倍他米松注射液促胎肺成熟治疗，GBS青霉素治疗；2、孕37周，终止妊娠（单绒双羊），签署病情告知书，予阴道试产；3、查白带III度，予水囊引产；4、水囊取出后，宫口开2.0cm，自发规律宫缩；规律宫缩6小时后，内诊：宫口开0.5cm，胎头高浮，考虑头盆不称；转为剖宫产终止妊娠。,6,双胎的类型及特点,1双卵双胎由两个卵子同时或短期内分别受精形成的双胎妊娠，约占双胎的70。双卵双胎的胎盘多数为两个分离的胎盘，或两个胎盘紧邻融合在一起，但胎盘血液循环各自独立。2单卵双胎由一个受精卵分裂而成，约占双胎妊娠的30。一般而言，绒毛形成约于受精后3天，羊膜形成开始于受精后的68天，原始胚盘形成约于受精后14天，所以随受精卵分裂的时间不同，单卵双胎发展的结果也不同。,7,鉴别一一绒毛膜性,单绒毛膜单羊膜囊双胎(monochorionicmonoamniotictwin,MCMA),单绒毛膜双羊膜囊双胎(monochorionic-diamniotictwin,MCDA),双绒毛膜双羊膜囊双胎(dichorionic-diamniotictwin,DCDA),8,双胎妊娠的分娩时机,1、无合并症的双胎妊娠：双绒毛膜双胎可在37周之后终止妊娠；单绒毛膜双羊膜囊双胎可在使用一个疗程糖皮质激素后，于35-37周终止妊娠，通常不超过37周；单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32-34周；2、合并其他疾病：严重IUGR和TTTS在严密监护下可期待至32-34周分娩。,9,3、复杂性双胎需制订个体化的分娩方案。与美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)的推荐一致.,10,双胎妊娠分娩方式的选择,主要是第2胎儿在分娩过程难以控制，可能会致较第1胎儿预后差。复合分娩方式（第1胎儿阴道分娩，第2胎儿剖宫产）子宫内膜炎和新生儿败血症较剖宫产分娩者为高。阴道试产VS剖宫产,11,可选择阴道分娩的双胎妊娠,阴道试产：头-头位应争取阴道分娩，研究结果显示第二胎分娩新生儿窒息率较高，但是阴道分娩与剖宫产新生儿最终的死亡率并无显著性差异。头-头先露的双胎这种先露约占双胎妊娠的42%52。一般共识认为，在任何胎龄，头-头先露的双胎均可尝试阴道分娩头-非头位除非存在禁忌症，可尝试阴道分娩，若第二个非头位胎儿体重小于1500g时，应选择阴道分娩，即使第二个非头位胎儿体重大于1500g，阴道分娩也是安全的，必要时臀牵引等阴道助产或剖宫产。,12,部分臀先露也可以选择自然分娩，但需除外下列情况：巨大儿，或第二个胎儿头盆不称；胎儿足够小，但宫颈消退扩张不够，导致胎儿无法通过宫颈口；存在脐带脱垂；胎头交锁。,13,不宜阴道分娩的双胎妊娠,不宜阴道分娩的情况：妊娠32周或胎儿体重1500g，异常胎先露如第一胎为肩先露；双头位第二胎明显大于第一个胎儿或者引产失败者；出现并发症如脐带脱垂、胎盘早剥、先兆子痫、子痫、心功能不全、继发性宫缩乏力经处理无效者；第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛；胎盘功能低下或胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者；以及单绒毛膜单羊膜囊双胎患者。,14,双胎阴道试产环境、人员、物品准备,(1)必需有接生过双胎妊娠经验的医生在场,并要有经验的助产士亲自观察产程。(2)应具备同时监测双胎胎心的胎儿监护仪,严密观察胎心率变化;产房应具备超声设备,临产后用超声对每个胎儿的胎产式和先露做评估。(3)建立有效的静脉通道,并备血。,15,(4)尽早通知麻醉医师和儿科医师,做好新生儿抢救及复苏的准备工作,必要时可以进行硬膜外麻醉止痛。(5)充分做好急诊手术的准备。引产前一定要与患者和其家属充分沟通交流,使其了解分娩中可能发生的的风险及处理方案。,16,产程的管理第I产程,双胎妊娠经阴道分娩,临产后第一产程的处理,原则上与单胎妊娠无区别,关键是第二产程的处理。适时的人工破膜可加速产程进展,与单胎妊娠相比,由于子宫过度膨大,双胎妊娠分娩时第一产程要长。,17,例，若第1胎儿为持续性枕后(横)位者,若产力良好,宫口开大6cm以上或活跃期阻滞时,应徒手旋转胎头为枕前位娩出。因胎儿偏小,且常为早产,胎头不宜承受太大过久的压力,可在宫缩时徒手扩张宫颈,促进宫口开全,18,异常情况的处理,宫口不开大，先露不下降，产程异常cs,19,宫口开全，先露不下降，产程异常cs,20,困难的钳产剖宫产,21,产程的管理第II产程,胎头或胎臀已固定于骨盆腔内,胎心好,阴道检查无脐带先露,则行人工破膜,破膜后宫缩较弱,应静滴缩宫素加强宫缩。胎膜完整的臀先露或横位,可于宫缩间歇时由助手行外倒转术,矫正为头先露。第2胎儿臀位，体重2000g，臀助产或臀牵引分娩。,22,如发现脐带脱垂、胎盘早剥及胎心率异常时应立即行阴道助娩,可以产钳助产或臀牵引,迅速娩出胎儿。如胎头高浮,为抢救胎儿,可行内倒转及臀牵引术,若短期内不能结束分娩,立即剖宫产。非纵产式第二胎儿的分娩方式：在超声指引下转成纵产式分娩,并做好急诊手术准备。,23,.两个胎儿娩出间隔时间：一般在无干预的情况下,第二个胎儿娩出的时间有25%左右是在第一个胎儿娩出后的20min内,75%在2060min娩出。若第一个胎儿娩出后立即着手进行手术娩出第二胎儿,会增加胎儿创伤性损伤,而相隔时间太长,宫口回缩,会导致难产。目前恰当的分娩间隔时间是有争议的,考虑到潜在的胎儿危害和缺氧,应在第一胎儿娩出后30min内娩出第二胎儿,但随着持续胎心监护的应用,也有学者认为只要有可靠的持续胎心监护,不存在明显的时间界限。,24,分娩2胎剖宫产指征,(1)第2胎儿娩出期待时间过长,宫颈回缩不易扩张,胎儿窘迫者。(2)若第2胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂,应立即阴道检查,用手上推胎先露,避免脐带受压,无法助产者，立即行剖宫产。(3)子宫出现痉挛性缩窄环。(4)胎位异常,如不能矫正的横位或臀先露的胎头过度仰伸,羊水流尽,阴道分娩困难,为抢救第2胎儿应行剖宫产。(5)宫缩乏力致产程延长,使用常规剂量缩宫素静滴加强宫缩,但效果不显者,宜改行剖宫产。,25,产程的管理III程处理,第二胎儿娩出后，上腹部放置砂袋或用腹带紧裹腹部防治产后出血严格控制输液速度和输液量，防止急性心衰的发生仔细检查胎盘胎膜是否完整，并根据胎盘、胎膜的组成情况进一步判断为单卵或双卵双胎注意早产儿与新生儿的护理与救助,26,谢谢！,2019年02月28日,27,问题,临床上无临产的双胎妊娠阴道试产，何种催生方式更安全，更合适？,28,UpToDate头-头位阴道分娩-下文的证据支持该方法：2011年一项系统评价(18项研究，39000多对双胎)显示，对于头-头先露的双胎，对于第1个胎儿，阴道分娩比剖宫产更安全；对于第2个胎儿，阴道分娩与剖宫产同样安全41。计划性阴道分娩和计划性剖宫产的并发症发病率分别为15.1%和7.4%(OR1.11，95%CI0.65-1.88)；死亡率分别为0.7%和0.1%(OR3.04，95%CI0.37-25.2)。由于可信区间较宽，该分析不足以明确决定以何种方式分娩。之后，双胎出生研究(theTwinBirthStudy)将1398例孕龄为32周至38+6周的双胎妊娠女性(第1个胎儿为头先露)随机分配至计划性剖宫产组或计划性阴道分娩(仅在有指征时进行剖宫产)组46。计划分娩时间在妊娠37+5周至38+6周之间。结果表明，计划性剖宫产组的剖宫产率为90.7%；计划性阴道分娩组的剖宫产率为43.8%，这说明即使计划进行阴道分娩，剖宫产的几率仍较高。,29,该研究发现，计划性剖宫产组和计