单病种剖宫产质量控制表格.doc

单病种剖宫产质量控制表格*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分患者信息*主要诊断ICD-10编码与名称请选择（除外病例见单病种质量管理手册） ICD-10 O82.0 经选择性剖宫产术的分娩 ICD-10 O82.1 经急症剖宫产术的分娩 ICD-10 O82.2 经剖宫产子宫切除术的分娩处 ICD-10 O82.8 经其他剖宫产术的单胎分娩 ICD-10 O82.9 经未特指的剖宫产术分娩ICD-9-CM-3编码与手术名称 ICD-9-CM-3 74.0 古典式剖宫产 ICD-9-CM-3 74.1 低位子宫下段剖宫产 ICD-9-CM-3 74.2 腹膜外剖宫产 ICD-9-CM-3 74.4 其他特指类型的剖宫产 ICD-9-CM-3 74.9 未特指类型的剖宫产*住院号： *出生日期： 年 月 日姓名： *费用支付方式城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗 贫困救助 商业保险 全公费 全自费 其他社会保险其他*入院途径 门诊 急诊其他医疗机构转入其他*入院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日诊疗时间*末次月经时间： 年 月 日到达急诊科时间： 年 月 日 时 分门诊时间： 年 月 日 时 分本院转科时间： 年 月 日 时 分过程质量CS-1：剖宫产术前风险评估CS-1：剖宫产术前风险评估1.1 剖宫产术前风险评估 请选择 全面的体格检查，必要的辅助检查，特殊病历的特殊检查。 胎儿检查如胎儿大小、成熟度、生物物理评分。胎盘位置。既往手术史及手术瘢痕情况 。 孕妇孕周、体重、腹壁脂肪 。 产后出血风险评估。 麻醉风险评估。1.2 头盆评分 请选择 是。 否。1.2.1 头盆评分值： 分1.3 伴有特殊感染疾病名称与编码 请选择 098.400 病毒性肝炎并发妊娠、分娩和产褥期 098.401 妊娠合并甲型肝炎 Z22.502 乙肝表面抗原携带者 Z22.503 乙肝肝炎大三阳 Z22.504 乙肝肝炎小三阳 098.403 妊娠合并丙型肝炎 098.404 妊娠合并戊型肝炎 098.405 妊娠合并肝炎CS-2：剖宫产指针与手术方式选择2.1符合医学指征（出院诊断中有相关名称与ICD-10编码） 请选择 骨盆及软产道异常 胎儿窘迫 胎儿因素 羊水过少 头盆不称 高龄初产妇 孕妇有严重疾病 其他2.2 孕妇及家属要求（住院病历有相当的记录） 请选择 是 否2.3 手术方式选择 请选择 急诊手术 择期手术2.4 麻醉方式选择 请选择A 01全身麻醉：0101吸入麻醉 0102 静脉麻醉 0103 静吸复合麻醉 0104 基础麻醉（直肠注入、肌肉注射）B 02区域麻醉 0201 椎管内麻醉 020101 蛛网膜下腔阻滞 020102 硬膜外间隙阻滞020103 蛛网膜下-硬膜外复合麻醉C 其他 2.5 预产期 年 月 日2.6 手术日期 2.7 手术起始时间 2.8 手术终止时间 2.9 手术时间 分CS-3：预防性抗菌药物选择与应用时限3.1 预防性抗菌药物选择 青霉素类 多西环素 大环内酯类 第一代或第二代头孢菌素喹诺酮类 内酰胺类 其他 未使用抗菌药物3.2 选择其他类抗菌药物的因素在病历中的主要诊断与次要诊断为感染有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中临床医师认为有使用上述抗菌药物治疗的禁忌症耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，选用去甲万古霉素预防感染其他3.3 预防性抗菌药物进入体内时间选择手术切皮前30分钟 手术切皮前1小时手术切皮前1.5分钟 手术切皮前2小时 胎儿娩出后即刻使用肌肉注射 静脉注射 静脉滴注 口服 3.4术中追加药物情况 术中追加用药 术中未追加用药 3小时 3小时 1500ml 1500ml 3.5术后结束使用时间术后24小时内结束使用 术后48小时内结束使用 术后72小时内结束使用术后96小时内结束使用 术后120小时内结束使用 术后120小时之后继续使用3.6术后48小时之后继续使用的原因在主要或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素的患者术前24-48小时接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用在手术2天后，被确诊为感染并行治疗的患者临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗适应症的患者，并经上级医师认定3.7手术野皮肤准备方式手工削刀刮毛 电动削刀 清洁 脱毛剂 清洁+刮毛不做手术野皮肤的准备 其他方式3.8备皮距手术时间术前4小时 术前12小时 术前24小时 术前24小时CS-4：新生儿Apgar评分4.1婴儿出生1分钟后进行Apgar评分 总分值 是 否4.2出生5分钟后再次进行Apgar评分（1分钟评分值小于7分者，需出生5分钟后再进行Apgar评分） 总分值 是 否4.3出生10分钟后再次进行Apgar评分（5分钟评分值小于7分者，需出生10分钟后再进行Apgar评分） 总分值 是 否CS-5：出血量评估5.1术后24小时出血量 500ml 500ml5.2术后24小时输血量 400ml 400ml 术后未输血CS-6：剖宫产并发症与再次手术 6.1无剖宫产并发症与再次手术 是 否 6.2 剖宫产并发症与再次手术原因子宫收缩乏力致产后出血 胎盘因素致产后出血 凝血功能障碍所致产后出血子宫切口出血 盆腔脏器损伤及肠梗阻 其他CS-7：剖宫产相关的新生儿并发症7.1 新生儿相关并发症： 是 否7.2 新生儿相关并名称 CS-8：妊娠合并HBV实施母婴阻断8.1 孕妇体内乙肝病毒含量风险评估：高风险HBV-DNA1000000copies/ml 低风险HBV-DNA1000-10000copies/ml 极低风险HBV-DNA1000-10000copies/m8.2 核苷类抗病毒治疗 使用 未使用8.3产时减少传播的措施：避免和降低胎儿宫内窘迫的发生减少阴道操作，尽量避免困难的阴道助产，预防胎儿头皮损伤。.胎儿娩出后更换无菌手套或有另一人实施新生儿处理。吸粘液时动作轻柔，避免过度吸引造成黏膜损伤。断脐前用干净的纱布清除断脐部位的粘液和羊水。断脐带后用无菌纱布覆盖脐带断端。注射前彻底清洁局部皮肤的血液和羊水，无菌纱布覆盖注射针孔。8.4 生后阻断措施：24小时内注射乙肝免疫球蛋白 24小时内未注射乙肝免疫球蛋白CS-9：提供母乳喂养与产后康复健康教育9.1指导母乳喂养：实施母乳喂养 未实施母乳喂养母乳喂养禁忌症：母亲患有活动性传染病如结核病、肝炎母亲为HIV、CMV、梅毒螺旋体感染或携带者。乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房可继续喂养）。母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质下。母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗（直至完全清楚之前）。母亲正在吸毒、酗酒。怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病，如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。在母亲患有感染性疾病期间，应接受适当控制感染性的治疗医师认定有不适宜母乳喂养的其他疾病CS-10：切口愈合情况甲级愈合 乙级愈合 丙级愈合