2017 ACC专家共识：口服抗凝药患者出血管理的决策路径.doc

2017 ACC专家共识：口服抗凝药患者出血管理的决策路径定义：主要出血：导致血流动力学改变关键部位出血需要输注红细胞2单位血红蛋白下降2g非主要出血：其他出血，也可能需要处理或者住院逆转药物：VitK血浆凝血酶原复合物浓缩剂(PCCs)特异性逆转药物：idarucizumab(Praxbind)出血评估病史，体格检查(生命体征)，评估血流动力学是否受影响（持续）判断出血发生时间、出血部位、严重程度是否还在继续出血最后一次抗凝药时间，剂量，是否存在过量是否合并症或并发症导致的出血：抗血小板治疗，血小板减少症，尿毒症，肝功能不全出血严重程度定义主要出血：1.关键部位出血颅内出血或其他中枢神经系统出血心包出血气道出血（包括后鼻腔），胸腔出血，腹腔出血，后腹膜出血关节内出血，肌肉内出血（胃肠道出血不认为是关键部位）2.血流动力学不稳定心率增快，血压下降，收缩压90mmHg，收缩压下降40mmHg持续有创平均动脉压监测更优，临界值65mmHg排尿量0.5ml/kg/h3.血红蛋白下降2g 或 需要输注红细胞2单位血液浓缩可能导致血红蛋白检测值比实际高实验室检查PT/INR，APTT特异性检查达比加群：Dilute TT，ECT，ECATT敏感TT正常：排除达比加群血药浓度有关，TT延长无临床意义利伐沙班/阿哌沙班：Xa抗体检测主要出血处理1.停服抗凝药物2.局部止血3.注意血容量，抗休克，建议使用等渗晶体液补充血容量（0.9%氯化钠或乳酸林格氏液），不同的晶体液之间没有区别，没有证据表明胶体液优于晶体液。使用大量氯化钠的时候，注意高氯血症和高氯血症酸中毒。4.纠正酸中毒、低血钙5.输血上消化道出血采用更积极的输血策略改善预后有症状性贫血或活动性出血的患者，目标血红蛋白7g/L有潜在的冠脉病变或冠心病患者，目标血红蛋白8g/L血小板5万冷沉淀：纤维蛋白原100mg/dL6.特异性处理（手术，介入，内镜）外伤患者在3小时内使用氨甲环酸，减少出血，降低总体死亡率7.合并疾病肾功能不全达比加群80-85%由肾脏排泄根据实验室检查明确达比加群血液残留情况，决定是否需要重复使用逆转药物尿毒症相关的血小板功能障碍：醋酸去氨加压素，冷沉淀血透肝功能不全血栓弹力图评价止血功能可以考虑使用氨甲环酸或6-氨基己酸门静脉高压和食管静脉曲张的患者慎用血浆非主要出血处理1.局部止血2.需要住院、手术、输血：暂停口服抗凝药，一般不使用VitK以外的逆转药物不需要住院、手术、输血：如果有指征，可以继续口服抗凝药3.如果患者同时口服抗血小板药，权衡4.询问顺势疗法或自然疗法逆转药物使用1.VKAs：关键部位或危及生命的主要出血：5-10mg VitK ivgtt4F-PCC 按INR 25,35,50u/kg1000u 4F-PCC(ICH 1500u)/血浆 10-15mL/kg其他主要出血：5-10mg VitK ivgtt需要住院、手术、输血的非主要出血：2-5mg VitK po/iv2.达比加群：关键部位或危及生命的主要出血：idarucizumab(Praxbind) 5g iv/4F-PCC/aPcc 50U/kg