改版后胸、腹主动脉瘤手术PPT课件.ppt

胸、腹主动脉瘤手术的麻醉处理,1,目录,一、病因二、分类三、术前准备和评估四、术前准备和处理五、不同部位主动脉瘤手术的麻醉特点,2,一、病因,1、先天性因素先天性主动脉发育异常，如马凡（Marfan）综合症等。2、动脉粥样硬化95%的腹主动脉瘤由动脉粥样硬化所致，而在胸、降主动脉瘤中，只有50%与动脉粥样硬化有关。3、创伤外伤所致主动脉瘤样扩张、主动脉破裂等。4、感染及其他原因梅毒性主动脉瘤、细菌性主动脉瘤、大动脉炎、囊性动脉中层退化和原发性动脉中层坏死等。,3,目录,一、病因二、分类三、术前准备和评估四、术前准备和处理五、不同部位主动脉瘤手术的麻醉特点,4,（一）夹层动脉瘤,1.夹层动脉瘤是指主动脉内膜破裂，血流穿透动脉内膜，在血管壁内形成不断扩大的血肿，并导致主动脉内膜和中膜分离，形成所谓的假腔或夹层性血肿，而动脉真腔实际并不扩大；相反，动脉真腔常被扩大的血肿压迫而变小。2.累及动脉主动脉大分支的起始部位包括冠状动脉都可能受累，这些动脉分支可能由于受到假腔的压迫而发生阻塞，或因夹层性血肿逐渐发展而受累。大样本尸检表明动脉分支受累的概率以髂动脉最高.,5,夹层动脉瘤累及的动脉,6,3、夹层动脉瘤的分类（1）Debakey分类根据动脉内膜撕裂的位置和动脉受累的节段，夹层主动脉瘤可分为三型：I型：动脉内膜撕裂位于升主动脉，夹层可能累及主动脉全程（升部、弓部和降部）；II型：动脉内膜撕裂位于升动脉，夹层仅仅累及主动脉，通常止于无名动脉发出部位；III型：动脉内膜撕裂位于降主动脉，夹层仅限于降主动脉，主要累及左锁骨下动脉远端。,7,（2）Stanford分类较Debakey分类简单，但更具有临床意义。A型：该型是指所有累及升主动脉的夹层主动脉瘤，不考虑动脉内膜撕裂的位置、夹层累及的广泛程度，临床上A型病程凶险。B型：B型夹层动脉瘤是指那些累及左锁骨下动脉发出部位以远的降主动脉。,8,4、夹层动脉瘤的转归急性夹层动脉瘤的自然病程十分凶险，如果未能及时诊断和治疗，病死率极高。死亡原因：致命性的大出血，进行性心衰（累及主动脉瓣）心肌梗死脑卒中不可逆性昏迷肠坏疽（肠系膜动脉梗阻）等。外科手术治疗（可能包括某些介入治疗）是挽救病人生命、降低死亡率的主要方法。,9,（二）主动脉瘤,1、概念主动脉瘤是动脉壁全层扩张，导致动脉内径瘤样增大。2、分类根据病变累及的部位分为：升主动脉瘤、主动脉弓部瘤、胸降主动脉瘤和腹主动脉瘤。3、转归病程一般是动脉瘤体进行性扩大，瘤体越大症状越明显。根据瘤体的大小不同而有所不同，50%以上的病例可能破裂，其他并发症包括真菌感染、外周血管栓塞和夹层等。,10,目录,一、病因二、分类三、术前准备和评估四、术前准备和处理五、不同部位主动脉瘤手术的麻醉特点,11,(一)循环系统1、主动脉根部瘤和升主动脉瘤，常导致主动脉瓣关闭不全出现相关的临床症状和病理改变，加左心室肥厚、扩张、心肌缺血和心功能不全，应注意术中心肌保护和术后心功能维护。2、动脉粥样硬化引起的主动脉瘤，病变部位往往首先出现在降主动脉和主动脉弓，通常患者年龄较大，且常伴有冠状动脉病变，表现为冠心病的相关症状和病理改变，术中应尽可能维持血流动力学平稳，保证心肌氧供需平衡，严重的冠状动脉病变患者应考虑首先解决心肌缺血问题。也可同时行CABG和主动脉手术（胸降主动脉手术除外）。病变累及肾动脉者，通常表现为药物难以控制的高血压，应首先行支架或手术矫治肾动脉，同时行主动脉手术。,12,(二)呼吸系统某些病例可随着瘤体的扩大压迫左主支气管，导致气管移位变形，挤压肺组织，引起肺不张，肺部感染，急性或慢性夹层动脉瘤患者，由于瘤体周围的炎性渗出，可出现大量胸腔积液，术前应积极控制肺部感染，由于术中操作（胸降主动脉瘤）可不同程度的造成左肺损伤，如术前肺部感染未控制，极易导致术后呼吸功能不全。当患都有大量右侧胸腔积液时，如术中采用右侧卧位，由于积液的压迫可能使上腔静脉回流受阻，影响脑静脉回流，导致脑缺血和脑水肿，因此术前应积极处理。,13,(三)、神经系统必须密切观察神经系统的体征变化，任何神经系统功能恶化的征象都是立即外科干预的指征。(四)、肾脏必须密切观察肾功能，一旦确诊主动脉夹层，无尿或少尿，必须立即行外科手术。病度累及双侧肾动脉时，可能导致肾功能不全或肾衰竭。(五)、胃肠道胃肠道缺血可能导致严重的酸中毒，病变累及一支腹腔主要血管时，患者可能无明显内脏缺血的表现；病变累及两支以上的内脏主要血管时，可能表现为肠麻痹或肝功能不全。,14,目录,一、病因二、分类三、术前准备和评估四、术前准备和处理五、不同部位主动脉瘤手术的麻醉特点,15,1、控制血压血压控制的理想范围：控制收缩压在100115mmHg，心率维持在6080bpm。如果是肺动脉漂浮导管，心指数应降低于22.5Lmin-1m-2。控制血压的药物：硝普钠，尼卡地平。2、加强监护麻醉医师应尽早参与监护、建立中心静脉和维持良好的通气，至少准备两条大静脉通路，有条件可以放置中心静脉或肺动脉导管，在进入手术室前对血流动力学进行处理，避免症情恶化。常规的监护包括ECC、动脉压监测、血氧饱和度等。,16,3、输液术前交叉配血810个单位，术中应用洗血细胞技术，以降低库血的用量。建立快速输液的静脉通路十分重要，使用人口径（16G）的外周静脉通路和中心静脉通路（8Fr）。4、镇静和镇痛夹层动脉瘤患者通常伴有焦虑、剧烈疼痛。镇痛不仅可以减轻病人痛苦，还有助于降低血压。,18,目录,一、病因二、分类三、术前准备和评估四、术前准备和处理五、不同部位主动脉瘤手术的麻醉特点,19,(一)升主动脉瘤的麻醉处理,由于病变和手术操作可能累及右锁骨下动脉，需行左桡动脉或股动脉插管监测血压。多数患者年龄大、且伴有严重系统性疾病，选择性放置肺动脉漂浮导管，对于术中和术后的处理有较大帮助。,20,(二)主动脉弓部手术的麻醉处理,1、监测一般行左桡动脉置管监测动脉压；同时需行足背动脉或股动脉置管监测下半身血运。2、在进行主动脉弓置换时脑部组织血液供应被中断，因此脑保护是手术成功的关键。绝大多数病例采取深低温停循环加脑顺行性灌注技术，需将鼻咽温度降至1522，头部冰帽，停循环时切开瘤体从无名动脉、左颈总动脉放入带套囊的灌注管，以10ml/min/kg的流量向脑部供血，维持灌注压在40至60mmHg。同时应用脑保护的药物，避免应用含糖溶液，适当的监护措施(脑电图，连续颈静脉窦血氧饱和度)等，DHCA可迟长至90分钟以上。3、主动脉弓手术体外循环时间较长，转流期间的麻醉维持也是一个棘手的问题，向体外循环机内吹入七氟醚等吸入麻醉药可较好解决此问题。术后出血多，采取的措施：自体血回输、新鲜血、血小板、冷沉淀、第8凝血因子。,21,(三)胸、降主动脉瘤的麻醉处理,1、监测阻断近端主动脉时可能累及左锁骨下动脉，用右桡动脉或肱动脉置管监测阻断处以上的血压，必要时同时监测阻断部位以下的血压，可行股动脉或足背动脉置管测压。2、单肺通气为便于外科术野显露、加强术中呼吸管理、提高手术的安全性，建议应用右侧双腔管。因为，瘤体常常压迫左主支气管。手术结束时应将双腔管换成单腔气管导管，以利于术后的呼吸管理，减轻气管及支气管的损伤。,22,3、主动脉阻断主动脉阻断所引起的病理生理改变与许多因素有关：包括阻断水平、心功能状态、阻断近端和远端的侧支循环、血容量、麻醉药物和技术等。,23,3、主动脉阻断1）阻断降主动脉可引起明显的血流动力学变化，阻断近段血压显著增高，阻断远端明显低血压，阻断远端的平均动脉压仅为近端的10%20%。阻断的位置越高，引起的血流动力学波动越大，对生理干扰也大，可引起不同程度的内脏缺血；心脏后负荷升高，对于左室功能不全或冠状动脉储备功能低下的患者，后负荷的突然增加可使左室EF急剧下降、左室舒张末容积和室壁张力增加，心肌耗氧量明显增加，可能引起心膜下心肌缺血，导致心功能的进一步恶化；如此时患者右心能正常，增加的右心排血量和减少的左心排血量最终可导致急性肺水肿和急性心衰竭。同时，近端压力急剧升高会引发灾难性脑血管意外（脑动脉瘤破裂）。阻断远端血压降低，肾血流量和脊髓血流量的下降，可导致肾衰和截瘫，因此对于有冠心病，手术时间估计较长的患者采取单纯阻主动脉是不可取的。,24,2）高位阻碍断时由于动脉血管床的急剧减少，外周血管阻力急剧升高；同时，肝、脾等内脏器官血供急剧减少、体内儿茶酚胺急剧升高，导致肝、脾等内脏储血池收缩，血容量重新分布，由阻断远端转移到阻断近端。3）处理措施：主动脉阻断前：准备硝普钠或硝酸甘油泵，并备好单次静注的血管扩张药（硝酸甘油、丙泊酚等）；阻断前适当将血压控制在可以接受的水平，防止阻断后近端严重的高血压。一阻断主动脉后：常规检测血气、密切监测酸碱平衡，因低灌注引起的代谢性酸中毒很常见。采用单纯阻断主动脉，则需要控制近端高血压，但必须意识到远端的血流量会减少，研究表明，在治疗近端高血压时输注,25,硝普钠会减少肾脏和脊髓血流，且呈剂量效应依赖模式。阻断主动脉的时间应尽可能短于30min，采用肝素化的分流技术，虽可以处理近端高血压而不引起远端继发性低血压（60mmHg）,但外科医师应清楚放置分流的技术难度。对于采用部分体外循环的患者，可以通过调节泵流量控制近端高血压，同时保证远端足够的血供。部分体外循环最常用的方法，可有效地调节阻断远端和近端的血流，从而有效地保护机体重要脏器的灌注，降低术后并发症。通常从左房、肺静脉或升主动脉插管将血引出，通过离心泵将血液泵入股动脉；或通过股静脉插管深至右房，通过体外循环将血液泵入股动脉。,26,4、主动脉开放1）血、流动力学改变：主动脉开放引起的血流动力学改变主要取决于阻断水平、阻断时间、血容量等。低血压是开放后最主要的循环改变，特别是在胸主动脉阻断开放时，阻断远端反应性充血、手术野血液的大量丢失导致相对或绝对低血容量、外周阻力的突然下降等是引起低血压的主要原因；从缺血组织中冲洗出来的乳酸、肾素-血管紧张素、氧自由基、前列腺素、中性粒细胞、激活的补体、细胞因子和心肌抑制因子等，也是引起低血压和器官功能障碍的重要原因。,27,2）处理措施开放前1015min患者容量应该补足，包括输血、输胶休液，以提高充盈压；开放前预防性给予碳酸氢钠以减轻酸中毒引起的心肌抑制，暂时停止应用各种麻醉和血管扩张药，必要时给予血管收缩药，使血压回升至一定水平。开放后明显的低血压通常时间较短，且一般可以耐受，必要时应用血管加压药处理，如果出现严重的低血压，最简单的处理是手指夹闭主动脉、重新阻断，补充更多血容量。,28,3）脊髓保护动脉的解剖脊髓依赖两条脊髓后动脉和一条脊髓前动脉供血，脊髓前动脉由左、右椎动脉的颅外支汇合而成，沿脊髓前下行并接受根动脉供血，供应脊髓前角运动神经元。上颈段脊髓主要依靠椎动脉供血，胸部脊髓主要依靠根动脉供血，其中最大的根动脉被称为脊髓大动脉（Adamkiewicz动脉），其起源于T8L2，多数起源于T9T12。,29,3）脊髓保护（1）低温；低温是最可靠的缺血性损伤的保护方法，温度每下降1，组织氧耗量下降5%8%，研究表明，中度低温和深低温可提供更好的脊髓保护，可通过全身体外循或部分体外循环使脊髓温度达到中度或深度低温，3032低温结合左心转流和脑脊液引流，可将阻断安