透析引流不畅原因分析.ppt

程谦大连医科大学附属二院肾内科,透析液引流不畅原因分析,2,病例介绍,4.,透析导管网膜包裹,3.,腹膜透析导管移位,2.,腹透液引流不畅原因,1.,主要内容,患者，赵，男，70岁，因“糖尿病病10余年，水肿4年”予7年前在我院住院，当时高度水肿，腹胀、纳差，怕冷，血常规示：HGB45g/L，血生化：ALB21g/L，Cr486umol/L，诊断：慢性肾脏病、CKD5期，糖尿病，糖尿病肾病，肾性贫血，予行腹膜透析，每天1.5%腹透液2L2袋；2年前始改每天1.5%腹透液2L3袋，去年5月更换外接短管后出现腹透液进出不畅，渐渐加重。,病例,需要解决的主要问题：解决透析液进出不畅处理经过：尿激酶针封管处理后无好转，考虑为大网膜包裹，予行手术解除，术中证实为腹透管起始段大网膜堵塞，予解除阻塞之大网膜，在大网膜下段给予丝线结扎，重置腹透管于膀胱直肠窝内，手术顺利，术后腹透液进出通畅。,腹透液进出不畅问题解决，目前予1.5%腹透液2L2袋；2.5%腹透液2L2袋CAPD治疗。超滤+800ml左右。目前患者一般情况可，无水肿，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀。,最后结果：,病情介绍：,永久、安全、性能稳定的腹透通路是成功腹透治疗的前提和关键。导管相关的并发症仍是CAPD常见的并发症。导致腹透技术失败原因：,腹膜炎透析充分性导管相关并发症,腹透液引流不畅,Coiled,Coiled,腹透液引流不畅,常见的并发症之一,腹透导管的功能障碍发生率为15%20%,HwangSJ,etal，PeritDialInt.1998;18(4):433-5.,6,病例介绍,4.,透析导管网膜包裹,3.,腹膜透析导管移位,2.,腹透液引流不畅原因,1.,主要内容,功能性：便秘，腹腔内气体过多,肠胀气或麻痹,膀胱充盈压迫腹膜透析管等，可逆性的。透析管堵塞：腔内（血块、纤维块阻塞）或腔外（常由于大网膜包裹：插管的手法、个体体质）,较少见的原因有输卵管伞包裹腹透管透析管移位：插管的手法、直管或卷曲管或鹅颈管？透析管受压或扭曲,腹透液引流不畅,病因,分类,入液和出液不畅入液顺畅，但出液不畅单纯入液困难较少见,多发生开始腹透1个月内。,腹透液引流不畅,腹膜透析液单向或双向引流障碍腹膜透析液流出总量减少、减慢或停止，可伴或不伴腹痛。梗阻的临床表现差异很大，主要取决于堵管的部位。,腹透液引流不畅,临床表现,腹膜透析导管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出时均不通畅。侧孔堵塞：腹膜透析液灌入时不受限制，而流出时始终不通畅。网膜包裹：灌入时速度减慢，同时可伴局部疼痛，疼痛严重程度与包裹程度相关。,入液和出液不畅,透析管道受压或扭曲透析管腔内阻塞血凝块纤维蛋白,腹透液引流不畅,入液顺畅，但出液不畅,功能性引流不畅原因：便秘或肠涨气等肠道功能障碍或尿潴留透析管移位：引流不畅的最常见原因大网膜包裹：可发生在腹透的任何时间,腹透液引流不畅,功能性引流不畅,便秘是最常见原因多为单向梗阻处理纠正便秘,增加食物中纤维成分的摄入、加强活动通便及增强肠动力药物的使用生理盐水灌肠,可纠正近半数引流障碍的病例！但有再发倾向！,腹透液引流不畅,13,病例介绍,4.,透析导管网膜包裹,3.,腹膜透析导管移位,2.,腹透液引流不畅原因,1.,主要内容,14,腹透管移位：发生率达17%-20%,1、HwangSJ,et.PeritDialInt.1998;18(4):433-5.2、Chen，PeritDialInt.2007;27(5):554-6.,腹膜透析导管移位,腹膜透析导管移位,浮力作用：硅胶直管质量较轻手术相关原因腹膜透析导管置入位置不当。腹膜透析导管引出时皮下隧道方向不当，腹透管过度弯曲易发生漂移。脏器影响：便秘或腹泻等肠蠕动异常、膀胱充盈、网膜功能活跃伤口愈合前反复牵拉腹膜透析导管。,原因,腹膜透析导管移位,临床表现：腹膜透析液单向引流障碍。腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止。辅助检查：拍摄立位腹部平片，显示腹膜透析导管移位（不在真骨盆内）。,诊断,2019/12/12,17,可编辑,透析管正确位置,男性：膀胱直肠陷窝女性：子宫直肠陷窝,腹膜透析导管移位,腹部X平片显示：导管末端位于右上腹部可见明显肠胀气表现,腹膜透析导管移位,腹膜透析导管移位,手法复位：患者取卧位，放松腹肌，根据腹膜透析导管漂移在腹腔的位置设计复位路径，由轻到重在腹壁上通过按、压、振、揉等手法使腹膜透析导管回位。该法仅对部分无网膜包裹的导管漂移有效适当增加活动（下楼梯法）使用轻泻剂，保持大便通畅及时排尿超声引导下导引钢丝，胃镜刷复位若无效，需手术重新置管。但若未影响引流者，可暂不处理，继续观察,治疗,一月后，导管位于真骨盆腔内，位置良好，引流通畅,腹膜透析导管移位,成功的腹透置管手术至关重要。术前排空膀胱，置人导管时应避开网膜，并将导管末端置于盆腔处注意导管引出时皮下隧道方向正确根据导管类型选择恰当的置管位置避免肠蠕动异常及腹腔压力增高避免电解质紊乱导致肠蠕动异常积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乱多食用蔬菜，多活动，保持大便通畅避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏等。避免反复牵拉腹膜透析导管。,腹膜透析导管移位,预防,AdvPeritDialJT20001645,Theroleofcatheterconfigurationinpreventingmigration(前瞻性RCT),Swanneck明显减少导管移位等机械相关并发症,1,2(243),Swanneck,15,33(219),Tenckoff,比例,移位,组别,Conclusion:double-cuff,curled-endSwan-neckaresuperiortoothercathetersinpreventingmigration,随访6年的结果：,腹膜透析导管移位,Catheter-relatedcomplicationsinpatientsonCAPDwithstraightversuscoiledTenckhoffperitonealdialysiscathetersaprospectiverandomizedtrial,189CAPDpatientswereenrolled;Nov.2007.-Aug.2008;Randomizedtostraight（n=99）orcoiledcatheters（n=90）;Baselinecharacteristicswerecomparablebetweentwogroups;catheterdysfunctionofTenckhoffcoiledcatheters（17.8%）appearedmoreoftenthanthatofstraightcatheters（7.1%）(p=0.03).,提示曲管在导管相关并发症的减少方面没有优势，医生的技术和经验才是减少导管相关并发症的关键因素。,腹膜透析导管移位,25,病例介绍,4.,透析导管网膜包裹,3.,腹膜透析导管移位,2.,腹透液引流不畅原因,1.,主要内容,大网膜包裹透析管阻塞,新植入导管的生物不相容性导管移位网膜功能活跃，网膜过长,大网膜包裹透析管阻塞,原因,部分包裹可为单向梗阻，完全阻塞时表现为进出液体均困难灌入时速度减慢，同时可伴局部疼痛,大网膜包裹透析管阻塞,临床表现,一般保守性治疗（增加活动,加压冲洗导管等）在操作中勿反复抽吸！尿激酶封管（偶尔结合导引钢丝复位）手术导管复位:外科直视手术复位腹腔镜下复位网膜过长可行网膜悬吊术或切除部分网膜,大网膜包裹透析管阻塞,处理,网膜部分切除术和复位手术,预防,透析管放置位置正确避免大网膜黏贴透析管对于无腹水的患者置管前先灌入300-500ml生理盐水或透析液；缝合前鞘注意是从下往上缝合切口,预