医疗不良事件讲座PPT课件.pptx

医疗安全（不良）事件讲座,.,一、目的,为贯彻落实卫生部患者安全目标，建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析、反馈，保障患者安全，防范医疗纠纷（事故）发生，并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，特制定本制度。,二、定义,医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，由于诊疗过错、过失及医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。,三、适用范围,本制度适用于本院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告，包括诊疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。（如：输血、诊疗处置、医技检查、康复治疗、药物治疗、采集标本、运转、住院、门诊、公共设施服务等）。,四、等级划分,医疗质量安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：1.级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。,（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。,2.级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。3.级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4.级事件（隐患事件）由于及时发现并修正错误，未形成事实。,五、医疗安全（不良）事件报告分类,1.医疗沟通事件：指医护工作人员对患者所有已知病情情况、诊疗措施、护理措施了解后，与病人及其家属沟通，使病人及其家属对病情、各种诊疗措施、护理措施、病情发展、费用、并发症等涉及知情的事项了解。即医患双方上述沟通不到位产生的事件2.病人资料辨识事件：因对病人资料辨认不清，导致的事件。包括病人身份错误，治疗部位错误，治疗时间错误，严重误诊、漏诊等事件,3.医疗处置事件：指诊断、治疗、护理操作中不当、不及时及意外事件。（除检验、仪器、耗材、药物事件）4.药物事件：药物发放、运送，及使用过程中不良事件5.血液制品事件：血液制品发放、运送，及使用过程中不良事件6.设备仪器使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件,7.检验及检验报告事件：病人送检标本管理、试剂管理、检验报告发送管理过程中的事件8.患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件9.院内感染事件：院内感染相关事件10.公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件,11.医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件12.治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件13.误伤事件：诊疗过程中，医护人员的意外伤害事件。如针刺、割伤、感染等14.非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等15.不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件16.其他事件。,六、报告的原则,（一）级和级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例，卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定，以及卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医管发20114号）执行。,（二）、级事件报告具有主动性和非惩罚性的特点。1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。2、非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。医疗质量安全信息仅在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。,七、各级人员职责,（一）医务人员和相关科室：1、识别各类医疗质量安全（不良）事件，填写医疗质量安全（不良）事件报告表并提出初步的质量改进建议。上报至相应主管部门及相关科室。2.医疗有关内容报告医务科，护理有关内容报告护理部，医院感染有关内容报告院感科，药品不良反应报告药剂科，医疗器械和医疗设备有关内容报告器械科，公共设施有关内容报告总务科，治安有关内容报告保卫科，涉及到药品器械要求保留物品或包装，以便进一步核查登记上报。,（二）职能部门：1、各上报科室的上级主管部门负责收集医疗质量安全（不良）事件报告表，与相关科室共同分析问题，提出改进建议，并跟踪评价改进结果。每月将汇总、统计的医疗质量安全（不良）事件上报医务科。2、医务科负责对全院质量安全（不良）事件报告统计。,（三)医务科1、每季度讨论医务、护理、药剂等提交的医疗质量安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。2、根据事件的性质、是否主动报告、及报告事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。上报至院长办公会决议。,3检查各部门上报情况，参与医疗质量与安全管理委员会的分析总结。根据事件的性质、是否主动报告、及报告事件是否得到持续质量改进等方面进行督导，保证持续改进。,八、上报流程,（一）、级事件报告流程1.主管医护人员或值班人员在发生或发现、级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部、院感科、药剂科报告。2.报告人在2个工作日内填报医疗质量安全（不良）事件报告表，并提交至相应主管部门。主管部门与相关科室共同分析问题，提出改进建议，并跟踪评价改进结果。定期将汇总、统计的医疗质量安全（不良）事件上报质控办。,（二）、级事件报告流程1、主管医护人员或值班人员在发生或发现、级事件时，应按我院医疗质量安全不良事件报告制度的程序进行上报。2、当事科室需在3个工作日内填写医疗质量安全（不良）事件报告表，并上交至相应主管部门。主管部门与相关科室共同分析问题，提出改进建议，并反馈给相关科室，跟踪评价改进结果。定期将汇总、统计的医疗质量安全（不良）事件上报医务科。,九、奖惩制度,1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，每上报1例，奖励20元。2、隐瞒不报经查实，、级事件给予当事人及科室各500元处罚，其他视情节轻重给予50200元的处罚；由此引发的医疗纠纷按本院医疗医疗安全管理规定处罚。3、医疗质量与安全管理委员会于每一季度，总结医疗质量安全（不良）事件报告的情况，依据