优化抗生素治疗PPT课件.ppt

,优化抗生素治疗策略及应用解放军一0五医院呼吸科主讲：王伟,.,2,Contents,3,4,加大剂量，“多多益善”,把抗生素当作“预防药”,把抗生素当作“常规武器”,药物用法不合理,药物配伍混乱,长期用药，“打持久战”,实行“大包围”治疗方式,随“症”服药,5,细菌耐药性细菌变异,二重感染菌群失调,毒副作用,病毒变异,抗生素优化治疗,6,达到最佳疗效而选择性耐药压力最小的抗生素治疗策略。,7,对有指证患者，根据病情（分层），结合当地药敏资料，优选抗菌药物并设计治疗方案（剂量、给药途径、给药次数和给药时间、疗程），最大限度地杀灭致病菌，获取最佳疗效，避免和防止耐药，节约医疗资源。,8,提高抗感染初始治疗成功率，在合适条件下缩短抗感染治疗疗程，减少细菌对抗生素耐药性的产生。,9,对患者：有效、安全、经济；对细菌：短程用药、快速杀菌、无耐药性；对药物：延长使用寿命，强调组织浓度、细胞内浓度，以获得最佳疗效；对自然环境：不破坏正常菌群平衡，缩短疗程；临床常用抗生素，如氟喹诺酮类，同时兼顾防突变浓度（MPC）、药物PK/PD等因素影响。,10,抗生素优化治疗策略,抗生素优化治疗方案,抗生素管理,（一）,（二）,（三）,11,基于PK/PD的优化抗生素治疗方案,给药方案的制定与实施,对感染个体的药物选择,12,以往抗生素使用立足于药物最低抑菌浓度(minimalinhibitionconcentration，MIC)，目标在于抑制或杀灭病原菌，消除和治愈感染；,优化抗生素治疗立足于抗生素药动学(pharmokinetic，PK)、整合药效学(pharmacodynamic，PD)即PK/PD，探讨药物选择、剂量、给药途径和给药间隔时间等，力求达到最佳治疗效果和最低耐药率。,现认为PK/PD折点近临床折点，为优化抗生素治疗理论基石。,13,据抗生素受PK/PD参数血药浓度高于MIC时间占给药间隔时间百分比(TMIC%)、血药峰浓度/MIC(Cmax/MIC)、24h曲线下面积/MIC(AUC0-24/MIC,AUIC0-24)影响的不同，抗生素分为时间依赖性杀菌和浓度依赖性杀菌两类。,14,抗生素,时间依赖性杀菌,-内酰胺类、大环内酯类、克林霉素、噁唑烷酮类;,半衰期短,多次给药或延长静滴时间,使TMIC%延长。,浓度依赖性杀菌,氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素类、糖肽类、甲硝唑、两性霉素B、唑类抗真菌药等,安全范围内提高用药剂量。,15,是为应对耐药不断增长的形势变化，就抗生素治疗一般性原则在具体运用上的调整与举荐，是针对群体而言的。,优化抗生素治疗策略,16,1,循环用药、处方多样化；,短程治疗。,2,3,4,降阶梯治疗；,抗菌药物干预策略；,17,1.降阶梯治疗；,因经验性治疗针对性、特异性低，48-72h病原学诊断报告后，结合临床治疗反应重新进行病情评价。若病原学诊断结果具较高特异性或能确认诊断时，可将最初的广谱治疗方案改为具针对性的窄谱抗菌药物，为降阶梯治疗(de-esclationtherapy)，亦称流线型治疗(streamlinetherapy)。,18,研究表明延迟抗菌治疗会显著影响预后，初治时间应小于4h；严重脓毒症和脓毒症休克则应在临床诊断后1h内开始经验性治疗；要求广谱，至少覆盖前3-4位主要病原菌；在抗菌治疗前必须留取病原学诊断标本，并及时输送和接种。,19,主要适用重症感染，为改善预后采用广谱联合治疗、为避免耐药尽可能缩短广谱抗生素使用时间，二者间目前所找到的一个平衡点或妥协方案；也是基于目前病原学诊断时间滞后而采取的抗感染化疗两阶段(经验治疗和靶向治疗)设计。,20,存在问题：,1)误将降阶梯治疗策略与抗生素政策对立，不敢用药；,2)初始经验性治疗广谱或足够覆盖如何恰当把握?广谱或足够覆盖不等于全面覆盖；,3)未获得可靠病原学诊断时如何降阶梯?现认为如病原学检测真阴性应停用抗生素。,研究提示若临床症状体征改善，炎症标志物降钙素原显著下降，是停用抗生素非常有用的参考指标。,21,2.循环用药和处方多样化策略,多项实验研究表明经验性抗生素循环使用是减少病死率和抗生素耐药的有用方法，并且是改善预后的一项独立影响因素；循环用药能否降低耐药率，仍存在争议；在实践上循环用药的周期、药物轮换的选择与顺序、耐药机制相同的不同品种如何安排等许多疑问目前尚不能解答；,22,近来对循环用药多倾向于持否定态度，但美国胸科学会和感染病学会共同制定的HAP指南认为它符合处方多样化(heterogeneity)，可分散抗生素选择性压力；处方多样化与循环用药是否属于同一概念并不明确。,23,3.抗菌药物干预策略,三代头孢菌素，如头孢他啶对肠杆菌科细菌耐药率不断、且常引起院内爆发流行情况下，应用头孢吡肟或哌拉西林/他唑巴坦取代头孢他啶等能抵抗AmpC酶或超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的药物治疗临床感染，并限制头孢他啶的使用，以减少头孢他啶的耐药率，称为干预策略，也称策略性换药。,24,干预策略可降低产ESBLs的肺炎克雷伯菌等肠杆菌科对头孢他啶的耐药率，恢复其敏感性。由于作为产ESBLs危险因素的头孢菌素的限制使用，减少了多耐药菌的出现。但多限于耐药菌医院内暴发流行时,通常状况下的作用尚未得到进一步证实。,25,4.短程治疗,研究证明COPD急性加重疗程缩短至3d、CAP疗程缩短至5d与传统的7-14d疗程一样有效;呼吸机相关肺炎研究表明，除铜绿假单胞菌等非发酵菌外,8d与15d两个疗程组病死率，复发率，均无显著性差异；而短程组无抗菌药物天数显著多于长程组；在复发病例中分离到的多耐药G-杆菌的比率短程组显著低于长程组。另一研究证明在足够、恰当的初始经验性治疗下所有临床参数6d之内显著改善，如继续抗菌治疗则第2周即出现新耐药菌定植，并成为复发的病原体。,26,美国胸科学会医院获得性肺炎新指南明确指出，初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d，（除外铜绿假单胞菌）且对初始治疗有良好反应。短程治疗适用于无多耐药危险因素、免疫健全宿主胞外菌的早期急性感染,宜选用组织穿透力强的杀菌剂,并适当提高剂量。,27,指“为治疗或预防感染，优选抗生素品种、剂量和疗程，以取得最好的临床结果、最低的毒性和最少的后续耐药影响”。为达此目标需制定相应计划或程序，即抗生素管理规划(antimicrobialstewardshipprograms,ASPs)，是实现优化抗生素治疗的实施办法。,抗生素管理,28,改变医生的抗生素处方行为是优化抗生素治疗最基本和最基础性的工作；包括教育、制定医院处方集和共识指南、资料反馈、信息系统提醒、奖惩处理等。此外，还需处方管理，如分级处方制度、限制处方规定、建立医院处方委员会等。,29,开展耐药监测并服务与指导临床、建立重要感染抗生素治疗会诊制度、设立ASP指导委员会(由医院高层管理、感染病、医院感染控制、临床微生物、临床药学和医疗信息等方面专业人员组成)并有效开展工作等；抗生素管理上升为政府行为即抗生素政策。,30,呼吸道常见感染人群的优化抗菌治疗,优化治疗应对疾病进行分型，针对临床不同病原菌和不同人群特点进行分析，在深入了解药物基础上进行。,31,第一类人群：老年社区获得性肺炎,特点：老年人基础疾病多、常伴吞咽功能障碍、咳嗽反射较弱、常伴有吸入因素、临床症状不典型、治疗时应覆盖厌氧菌；我国最新CAP流行病学调查结果示，单纯非典型病原体感染占20.98，非典型病原体和细菌混合感染占11.48，显示非典型病原体是CAP主要致病菌之一。,32,治疗策略：,厌氧菌,基础疾病多,药间相互作用少,安全性好,G+、G-菌,非典型病原体,药物：抗菌谱广,患者：老年人,33,第二类人群：吸入性肺炎,5%-15%的CAP由吸入性肺炎引起。常见于卒中伴吞咽困难的老年患者；吸入胃内容物患者不应预防性使用抗生素，以免破坏正常胃肠道菌群；细菌吸入性肺炎者，必须使用抗菌药治疗；严重的吸入性感染性肺炎病例，应采用抗厌氧菌和需氧菌的广谱方案。,34,第三类人群：早发医院获得性肺炎,铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,肺炎克雷伯杆菌,流感嗜血杆菌和肺炎双球菌,肺炎克雷伯杆菌,流感嗜血杆菌和肺炎双球菌,大肠杆菌,发病5天内,发病5-10天,35,美国胸科协会（ATS）指南推荐莫西沙星、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦和厄他培南用于无多重耐药菌危险因素的HCAP(医疗护理相关性肺炎)初始经验治疗。,36,第四类人群：慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）,50%-79%AECOPD由呼吸道感染引起，最常见病原菌为流感嗜血杆菌，其次为卡他莫拉菌、肺炎链球菌和铜绿假单胞菌；15%-25%AECOPD由病毒引起。,37,基线不同：,病因不同：,表现不同：,治疗不同：,转归不同：,AECOPD：COPD；CAP：正常人群,AECOPD有或无感染因素，CAP必有感染,AECOPD可无影像学改变，CAP必有影像学改变；,AECOPD抗感染其他治疗，CAP患者只需抗感染治疗；,AECOPD治疗终点不明确，CAP治疗终点明确,AECOPD和CAP不同：,38,AECOPD抗菌新策略重点：减少急性发作，延长急性发作间期，迅速改善症状、肺功能，早期诊断并予适当抗菌药物治疗，减缓疾病进展，降低死亡率；AECOPD的抗菌治疗中，门诊患者推荐使用莫西沙星，住院患者如无明显呼吸衰竭，可使用莫西沙星，重症患者，包括铜绿假单胞菌感染患者，则可选用其他有针对性的药物。,39,第五类人群：初治无效的肺部感染,1,2,患者经过初始治疗或入院治疗72h后发热（T38）和/或有感染体征、症状持续存在；,患者经过初始治疗后死亡（住院2448h死亡患者未必属于治疗失败，应注意区分死因）。,40,初始治疗失败原因,微生物诊断（出现混合感染、耐药菌感染及非耐药菌重度