围术期脑卒中.ppt

12/12/2019,1,PerioperativeStrokeRisksNa138,K5,Cl109,CO221,BUN28,Cr2.11,Glu91;术前晚上由住院访视评估患者为ASA2级，并决定翌日行择期手术。,12/12/2019,2,术前与患者及家属谈话患者女儿的状况：活动后容易气促，反复心悸，久坐的生活习惯因而也得了严重的腰痛。超声心动图:EF45%,左房与左室,室间隔与下壁收缩功能减弱。心电图:心室率94,1房室传导阻滞,胸导联低电压。特别交待患者及其家属以下情况：“患者本身极可能并存有心脏的器质性病变，术后住院期间可能需要请我院心内科医师会诊。”与泌尿外科医师协商：即使患者目前状态稳定仍需要实施24小时遥测心电监护。,12/12/2019,3,12/12/2019,4,Anesthesia,麻醉诱导以及插管过程顺利。麻醉过程中出现短暂的心动过速和低血压,予美托洛尔和去氧肾上腺素处理。术后于手术室内拔管，苏醒及反射良好。带24小时遥测心电监护离开PACU返回病房。,12/12/2019,5,术后病程记录,泌尿外住院医师:“患者整夜出现恶心呕吐，辗转难眠，必须给予对症治疗”9:00am,心电监护提示一次长达9秒的窦性停搏,无伴意识丧失。但过了一会儿,就出现进行性的意识加深,说话含糊不清,复视(右眼斜视),步伐不稳。神经内科医师会诊后决定立即送往神经内科ICU治疗。MRI/MRA:右侧小脑梗死，可疑基底节腔隙性脑梗塞。,MRI(急性小脑梗死及其他脑区明显陈旧性梗死灶)后颅窝散在性的急性/亚急性缺血梗死灶(包括双侧小脑半球,左侧桥脑和右侧小脑脚。局灶性左后颞叶,左枕部,后顶叶可见老年性微血管缺血性改变。MRA(大脑后动脉右优势型，且基底节血栓形成可能)大脑前循环:正常.无证据显示有动脉瘤,动脉狭窄或堵塞。椎-基底动脉:远端基底动脉及大脑后左动脉流动信号中断。病人为大脑后动脉右优势型.大脑后动脉有一起始于远端左颈内动脉的短小圆锥部分即可能为大脑后动脉左优势型。(seriesone,images69through72)versusananeurysmorinfundibulum.Diminutiveflowrelatedsignalwithinthesuperiorcerebellararteriesbilaterally.Thedistalleftvertebralarteryisdiminutiverelativetotherightwhichmayreflectitscongenitallysmallsizeversusatherosclerosis.,12/12/2019,6,12/12/2019,7,Cerebelluminfarction,Brainstem,小脑以及脑干新鲜梗死灶。皮层及其他区域散在性陈旧性梗死灶。,12/12/2019,8,FetalTypePCA,Theteamsresponses,神经科会诊:已经错过介入治疗以及血栓取出术的窗口期，建议用阿司匹林和美托洛尔。心内科会诊:窦性心律不齐,脑卒中风险高,不建议行起搏器植入,建议服用阿司匹林和美托洛尔缓释片。神经外科会诊:没有手术指征，我科随诊。患者家属:原定于7天内回国的计划泡汤，所以显得非常焦急。麻醉:到底哪里出错？什么原因导致这样？有什么办法可以预防。,术后访视,48小时后意识状态无明显好转,但表情自如,自主呼吸,生命体征平稳(依然未行抗凝治疗)72小时后患者开始苏醒,定向功能恢复,可以认出我是她的麻醉医生再次提问,有什么办法能预防此事发生？,12/12/2019,10,定义,脑梗塞局部或者广泛的脑血管源性缺氧缺氧，症状持续24小时或者24小时内死亡的。TIA局部或者广泛的脑血管源性缺血缺氧，症状出现迅速但持续少于24小时的。腔隙性脑梗(更常见)往往只能通过高端影像学检查（例如头颅MRI）才能发现的无症状性脑缺血事件,主要影响患者的认知功能和生活质量。,IncidenceofStrokeafterSurgery,12/12/2019,12,NEnglJMed2007;356:706-13,NEnglJMed2007;356:706-13Anesthesiology2011;115:879-90ArchSurg1990;125:9869,普外手术的围术期发生脑卒中后的死亡率为26%，如患者本身术前已合并脑卒中，那么死亡率将升高至86%。,IncidenceofStrokefromvarioussurgery,普外0.08-0.7外周血管手术0.8-3.0头颈部肿瘤切除术4.8颈动脉内膜剥离术5.5-6.1单纯冠脉搭桥术1.4-3.8冠脉搭桥术+心脏瓣膜置换术7.4单纯心脏瓣膜置换术4.8-8.8两组或三组心脏瓣膜置换9.7大动脉修补术8.7,12/12/2019,14,围术期危险因素,年龄70岁(年纪越小andcoexistingdz)女性并存疾病:高血压,糖尿病,慢性肾病(Cr2mg/dl),吸烟,COPD,肺源性心脏病,冠心病,心律失常,慢性心力衰竭(EF50%步伐不稳:50%（同侧肢体不协调）头痛-40%梗死灶的同侧其他体征和症状:构音困难和眼球震颤体格检查应集中于检查:身体协调,平衡,和眼球运动病因:心源性栓子和大静脉血栓栓塞脑皮层梗死的症状较为隐匿但会迅速出现的意识加深。,12/12/2019,33,Strokeofin-hospitalpatient,住院期间社区期间脑卒中后认知障碍出现于(小时)2.01.2神经影像学检查间隔于(小时)4.51.2溶栓治疗率12%19%住院时间(day)178致残率77%65%Rankin卒中量表评分3-61.64出院回家比例35%44%,12/12/2019,34,JAMANeurol2015;72:749-755,处理措施,确定患者的风险因素。早期诊断:护理小组,相应的专科训练,警戒机制,早期神经病学评估或者术后脑卒中应急小组。术后静脉t-PA溶栓是不可取的,可选的方法应该是介入血管内t-PA(70岁女性合并症:高血压,糖尿病,慢性肾病(Cr2mg/dl),冠心病,慢性心力衰竭,房颤CHADS2得分:5(75岁,HTN,DM,CVA,LVF)MRI提示陈旧性梗死灶停用阿司匹林5天因腰痛需要卧床高凝状态:手术打击先天性的解剖异常(大脑后动脉右优势型)卵圆孔未必+肺动脉高压+右向左分流,总得分5,脑卒中几率1/50(BMJ2015),住院经过,总住院时间为45天。在术后第5天上肝素,然而情