咳嗽和哮喘.ppt

Slide1,顺畅呼吸自由成长,Slide2,咳嗽和哮喘,Slide3,咳嗽,定义：咳嗽是常见呼吸道症状，因咳嗽而就诊者占呼吸专科门诊患者的80%以上。分类：根据咳嗽的时间（儿童）急性咳嗽：2周亚急性咳嗽：2周，4周慢性咳嗽：4周,RichardS,etal,“Thediagnosisandtreatmentofcough”,NEngJMed2000;343(23):1715-1721,Slide4,咳嗽的机制,传入神经,同侧迷走神经舌咽,横膈,支气管粘膜下层腺体,传出神经,横膈129(S1):59-62,咳嗽的病因学,Slide6,儿童咳嗽的病因学,Julie,M,etal,“Evaluationandoutcomeofyoungchildrenwithchroniccough”,Chest,06;129(S1):1132-1141;袁大华，”儿童慢性咳嗽194例病因分析“，临床误诊误治，2006；19（11）：3031,PBB:迁延性细菌性支气管炎；NR：自行缓解；B/ectasis:支气管扩张；Uncert:不明原因；Asth:哮喘相关症状,Slide7,咳嗽和哮喘,咳嗽是儿童非常常见的症状，在11岁以下儿童占到30。根据Tucson研究非感冒引起的反复咳嗽的发生率从2岁的13上升到6岁时的27。咳嗽是哮喘的临床症状之一，哮喘也可以只表现为咳嗽，单纯咳嗽的哮喘定义为咳嗽变异型哮喘（CVA）。咳嗽变异型哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘。CVA是慢性咳嗽最常见的病因之一，约占慢性咳嗽的2429（美国非吸烟成人患者）。,PeterV,etal,“Chroniccoughduetoasthma”,Chest,2007；129：S75-79,Slide8,咳嗽变异型哮喘,咳嗽变异型哮喘的病人，哮喘以慢性咳嗽为主要症状（如果不是唯一）。咳嗽变异型哮喘常见于儿童，咳嗽症状尤见于晚上，而白天可以正常。对于这些病人肺功能的变异率或气道高反应性以及痰液的嗜酸细胞检查数据就尤为重要。咳嗽变异型哮喘必须和嗜酸细胞性支气管炎区别，后者的肺功能和气道反应性正常。2006GINA咳嗽变异型哮喘尤见于儿童。咳嗽是主要的症状，并常常发生在夜间，而白天检查可以正常。晨间和下午的PEF变异率和/或试验性抗炎或支气管治疗如果有效可以帮助诊断。2002NEAPP,Slide9,咳嗽变异型哮喘和哮喘的关系,咳嗽变异性型哮喘与哮喘不同处：咳嗽变异型哮喘只有咳嗽典型哮喘症状：咳嗽、气喘、胸闷和呼吸困难咳嗽变异性型哮喘与哮喘共同处都有气道炎症的存在咳嗽变异型哮喘可能发展为典型的哮喘,尚清;孟晓慧,咳嗽变异性哮喘误诊29例分析,医药论坛杂志,2004年05期,Slide10,哮喘的特点,支气管因平滑肌痉挛而收缩水肿粘液分泌亢进炎性细胞浸润气道高反应,LTD4,CysLT1,CysLT1=半胱氨酰白三烯1型受体,哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。慢性炎症形成后的气道,其反应性增高;当接触于各种危险因素时,气道出现阻塞和气流受限(由支气管收缩、粘液栓形成和炎症加重引起)。,Slide11,咳嗽变异型哮喘的特点,支气管因平滑肌痉挛而收缩水肿粘液分泌亢进炎性细胞浸润气道高反应,LTD4,CysLT1,CysLT1=半胱氨酰白三烯1型受体,Slide12,气道炎症,症状,气道炎症是导致症状的根本原因,常见哮喘症状:喘息呼吸困难咳嗽夜间觉醒,普通感冒,运动,过敏原,触发,触发,触发,Slide13,CVA和典型哮喘诱导痰嗜酸细胞和ECP水平比较,Allergy2004:59:10551062,咳嗽变异性哮喘的气道炎症,Slide14,Niimi,etA,etal.EurRespirJ1998;11:10641069,CVA和典型哮喘嗜酸细胞和ECP水平比较,咳嗽变异性哮喘和气道炎症,Slide15,白三烯在CVA中的作用,CVA组和EB组和健康对照组LTC4有显著差异CVA组与EB组LTC4水平也有显著性差异,罗炜、赖克方等，中华结核呼吸杂志，2005；28（9）：626-629,咳嗽变异型哮喘患者白三烯水平明显增加,Slide16,NiimiA，EurRespirJ1998;11:1064,CVA的严重度评分和炎症关系,Slide17,NakajimaT,AllergolInt.2006;55(2):149-55,CVA的气道反应性和咳嗽敏感性,Slide18,咳嗽感受器敏感性及气道反应性,咳嗽敏感性,气道反应性,FujimuraMetal.EurRespirJ.1992;5(3):291-5,Slide19,C.K.Kimetal,“sputumeosinphiliainCVAasapredictorofthesubsequentdevelopmentofclassicasthma”ClinExpAllergy2003;33:1409-1414.,咳嗽变异型哮喘可发展为典型的哮喘,在一项对于62名咳嗽变异型哮喘儿童跟踪4年的研究显示，有47.1%会发展为典型哮喘发展为典型哮喘者与其嗜酸细胞数量密切相关,Slide20,MakotoTetal,“Childhoodcoughvariantasthmaanditsrelationshiptoclassicasthma”Annallergyasthmaimmunal2003;90:652-6594.,咳嗽变异型哮喘和典型的哮喘,在另一项对于儿童咳嗽变异型哮喘和典型哮喘的研究：其中75的慢性咳嗽患儿被诊断为咳嗽变异型哮喘45的患儿在3年后被诊断为典型的哮喘发展为典型哮喘者：与其气道高反应的程度无关与其喘息症状开始的时间有关,Slide21,如何诊断咳嗽是否是哮喘,Slide22,咳嗽变异型哮喘的诊断,咳嗽持续或反复发作1月，常在夜间(或清晨)发作，痰少，运动后加重。临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解。有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性。痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常。除外其他原因引起的慢性咳嗽,Slide23,咳嗽变异型哮喘的误诊,咳嗽变异型哮喘(CVA)的误诊较高。万方数据库检索20052007年，44篇文章关于咳嗽变异型哮喘的误诊原因分析。咳嗽变异型哮喘被误诊为反复呼吸道感染或支气管炎。误诊的主要原因：对于咳嗽变异型哮喘认识不够咳嗽变异型哮喘的诊断不明确（尤其是儿童）。,尚清;孟晓慧,咳嗽变异性哮喘误诊29例分析,医药论坛杂志,2004年05期,Slide24,减少误诊的措施,明确咳嗽变异型哮喘的特点“对于慢性咳嗽的病人，哮喘都要被作为一个潜在的病因来考虑，因为咳嗽是哮喘非常常见的症状。”“如果没能做支气管激发试验，应该给予经验性治疗，如果咳嗽经抗哮喘治疗缓解，则可考虑为哮喘。“,PeterV，etal”Chroniccoughduetoasthma:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelinesChest,2006;129:75-79,Slide25,明确儿童哮喘的诊断,如果出现以下任何征象或症状，即高度怀疑哮喘：频繁的喘息发作多于每月1次活动诱发的咳嗽或喘息非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽无季节变化的喘息症状持续至3岁以后儿童的反复感冒下延至胸部，或者持续10天以上使用哮喘药物后症状改善,2006GINA,Slide26,高度怀疑小儿哮喘,如果症状在以下情况下出现或加重，即高度怀疑哮喘：接触长毛动物化学雾粒温度变化屋尘螨药物（阿司匹林，阻断剂）运动花粉呼吸道（病毒）感染烟雾强力的情绪表达,2006GINA,Slide27,可能帮助评估儿童哮喘,咳嗽伴有疑似哮喘的症状或特征，尤其是则伴发有任何喘息征象，或过敏病史，应高度怀疑哮喘可能。哮喘的咳嗽在没有伴发呼吸道感染时咳嗽表现为干咳。感染往往是诱发儿童哮喘发作的重要因素（在美国占80），使用1-2周抗生素无效的反复咳嗽要评估哮喘可能。,Slide28,哮喘相关性咳嗽的治疗,Slide29,哮喘的治疗方案(2006GINA),Slide30,儿童慢性咳嗽的抗哮喘药物,AnneChang，etal,“Coughinchildren”MJA,2006;284(8):398-403;AnneChang,etal:“Guidelinesforevaluatingchroniccoughinpediatrics”,Chest,2006;129:260-283,Slide31,儿童慢性咳嗽抗哮喘治疗药物,2激动剂：不论是口服还是吸入发现对于咳嗽没有作用，并同时存在一定副作用；,AnneChang，etal,“Coughinchildren”MJA,2006;284(8):398-403;AnneChang,etal:“Guidelinesforevaluatingchroniccoughinpediatrics”,Chest,2006;129:260-283,Slide32,儿童慢性咳嗽的抗哮喘药物,激素：作为诊断性治疗建议使用相当于布地奈德剂量400g/天，如果23周无效，应停药而不应激素加量。即使有效也应重新评估是否咳嗽可能自行停止。吸入激素对于咳嗽症状的改善作用有限；使用时还应考虑到副作用问题。,AnneChang，etal,“Coughinchildren”MJA,2006;284(8):398-403;AnneChang,etal:“Guidelinesforevaluatingchroniccoughinpediatrics”,Chest,2006;129:260-283,Slide33,儿童慢性咳嗽抗哮喘治疗药物,抗组胺药物：对于儿童的作用很小，在一个综述研究中显示单用组胺或联合减充血剂均不能改善症状（研究对象是15岁的儿童）。,AnneChang，etal,“Coughinchildren”MJA,2006;284(8):398-403;AnneChang,etal:“Guidelinesforevaluatingchroniccoughinpediatrics”,Chest,2006;129:260-283,Slide34,白三烯受体拮抗剂的作用,Slide35,白三烯在鼻及呼吸道组织中的作用,AdaptedfromHayDWPetalTrendsPharmacolSci16:304-309,1995.,AdaptedfromHayDWPChest1997;111(Suppl2):35S-45S;LemanskeRFJAMA1997;278(22):1855-1873;HayDWPetalTrendsPharmacolSci1995;16:304-309.,Slide36,白三烯受体拮抗剂对于儿童哮喘相关咳嗽的作用,结合哮喘和咳嗽的病因考虑，白三烯受体拮抗剂可能是一个很好的选择。有效改善咳嗽变异型哮喘有效抗炎（控制哮喘炎症）有效改善咳嗽症状同时对于感染后的症状有效,Slide37,白三烯受体拮抗剂治疗咳嗽变异性哮喘,SpectorSL,AnnAllergyAsthmaImmunol2004;93:232,Slide38,儿童咳嗽变异型哮喘的作用,一项使用孟鲁司特钠治疗小儿咳嗽变异型哮喘的研究，发现孟鲁司特钠治疗起效快，安全性高，服用方便（P0.01）。,谈键飞，陆敏，医药导报，2006；25（1):41,Slide39,*Laston-treatmentvalue,选自BisgaardHetalAmJRespirCritCareMed2005;171:315322.,白三烯受体拮抗剂抗炎作用,Slide40,白三烯调节剂改善哮喘咳嗽症状,SpectorSL,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol2004Sep;93(3):232-6,咳嗽频率自基线降低(%),-20.70%,-75.70%,-80%,-70%,-60%,-50%,-40%,-30%,-20%,-10%,0%,安慰剂,孟鲁司特,Slide41,白三烯调节剂改善哮喘咳嗽症状,咳嗽症状由基线改善的评分(%),KnorrBetal.Pediatrics2001;108:e48.,一项针对慢性哮喘患儿的为期12周的双盲研究。,35%,0,10,15,20,25,30,35,p=0.003,26%,Slid