分布性休克.ppt

分布性休克,.,分类,感染性神经源性过敏性急性肾上腺功能不全,血流动力学特点,心排血量正常或增加前负荷及充盈压正常或降低体循环阻力减少,感染性休克（Septicshock）严重全身性感染特殊类型,诊断标准临床上有明确的感染；有SIRS的存在；循环障碍：收缩压低于90mmHg或较原基础值下降40mmHg以上至少1小时，或血压依赖输液或/和血管活性药物维持；组织灌注不良：如少尿（30ml/h）超过1小时或有急性神志障碍等。,相关定义,全身炎症反应综合征（SIRS）非特异性损伤引起的临床反应符合以下两种或两种以上的表现：体温38或36心率90次/分呼吸频率20次/分或PaCO232mmHg血白细胞12000/mm3或4000/mm3，或幼稚型细胞10%,相关定义,全身性感染（Sepsis）由感染引起的SIRS严重全身性感染（Severesepsis）全身性感染伴有一个或一个以上器官功能不全，或组织灌注不良：心血管（顽固性低血压）、肾、呼吸、肝脏、血液、中枢神经系统、代谢性酸中毒,相关定义,感染性休克（Septicshock）全身性感染导致的低血压，尽管充分的液体复苏，仍存在组织灌注异常,监测与评估,一般临床监测意识肢体温度与色泽血压心率尿量,没有特异性,监测与评估,血流动力学特征心排血量正常或增加前负荷及充盈压正常或降低体循环阻力减少,监测与评估,功能性血流动力学监测每搏量变异度SVV脉搏压变异度PPV被动抬腿试验PLRT腔静脉直径变异度当血容量不足(左心室前负荷低)时，左心室处于FrankStarling曲线的上升段，由机械通气导致的每搏量变化比血容量正常时更为显著。SVV或PPV10%提示容量反应性好。PLRT抬高下肢45类似自体输血150-300ml，若SV或CO15%提示容量反应性良好。,监测与评估,组织灌注监测血乳酸乳酸4mmol/L，病死率达80感染性休克患者复苏6小时内乳酸清除率10者，血管活性药用量明显低于清除率低的患者，且病死率也明显降低6h乳酸清除率=(初始动脉血乳酸-治疗6h后动脉血乳酸)初始动脉血乳酸100,监测与评估,氧代谢监测SvO2/ScvO2反映组织器官摄取氧的状态感染性休克患者由于CO增加，DO2相应增加，但VO2也是明显增加，因此SvO2降低。在严重感染和感染性休克患者，SvO265%提示病死率明显增加。,监测与评估,微循环监测正交偏振光谱（OPS）暗视野侧流成像（SDF）,主要变化为：毛细血管密度的下降和未充盈、间断充盈毛细血管比例升高；动-静脉分流增加；一部分毛细血管无血流灌注，旁边另一部分血管呈现正常灌注甚至高灌注。,治疗,集束化治疗6小时集束化治疗24小时集束化治疗,6小时集束化治疗,临床怀疑全身性感染立即开始下列监测治疗，并于6小时内完成血乳酸浓度监测抗生素应用前留取病原学标本诊断严重全身性感染/感染性休克1小时内应用广谱抗生素低血压和/或血乳酸4mmol/L：输注晶体液至少20ml/kg（或相当容量的胶体液）低血压对液体复苏无反应的患者，加用升压药维持血压65mmHg,6小时复苏目标：CVP8-12mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kg/hScvO270%或SvO265%,6小时集束化治疗,如果静脉血氧饱和度未达到目标：进一步液体治疗必要时输注红细胞使HCT30%和/或给予多巴酚丁胺，最大剂量可达20g/(kgmin)对于机械通气患者或先前存在心室顺应性下降的患者，CVP可达到12-15mmHg,6小时集束化治疗,24小时集束化治疗,24小时内完成下列监测治疗对液体复苏和升压药反应不佳的成人感染性休克患者可考虑小剂量类固醇控制血糖150mg/dl(8.3mmol/L)机械通气患者吸气平台压30cmH2O,治疗液体复苏,早期液体复苏保证循环功能稳定，容量负荷的最低状态天然胶体、人工胶体、晶体初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg,治疗控制感染,评估是否有可控制的感染源存在控制手段引流、清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制在感染性休克、或严重全身性感染尚未出现感染性休克时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用。,治疗血管活性药物的使用,去甲肾上腺素多巴胺肾上腺素多巴酚丁胺（增加氧输送，同时增加心肌氧消耗）血管加压素：合并低血压者,治疗,糖皮质激素严重感染和感染性休克患者可考虑应用小剂量糖皮质激素。一般宜选择氢化可的松，每日补充量不超过300mg，分34次给予，持续输注不超过3至5天，当患者不再需要血管升压药时，建议停用。血糖控制对进入ICU后已初步稳定的感染性休克合并高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖，使血糖控制在7.810mmol/L。,治疗,其他治疗机械通气患者采用保护性通气策略；小潮气量通气和限制气道平台压力，允许性高碳酸血症镇静、镇痛及神经肌肉阻滞剂的应用；持续血液净化治疗；预防深静脉血栓形成；预防应激性溃疡。,治疗,神经源性休克,小血管丧失紧张性发生扩张，导致外周血管阻力降低，大量血液淤积在微循环中，回心血量急剧减少，血压下降。病因深度麻醉或强烈疼痛剌激后（由于血管运动中枢被抑制）脊髓高位麻醉或损伤时（因为交感神经传出径路被阻断）治疗去除病因缩血管药物,过敏性休克,定义：人体接触特异性过敏原后出现的以急性周围循环灌注不足为主的全身性变态反应。急发型（即刻或5分钟内发生休克）缓发型（30分钟发生休克）,过敏性休克,诊断依据有过敏史及过敏原接触史的患者出现了休克的临床表现；常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等以及神经、消化系统症状和体征。,过敏性休克紧急处理,如发生严重低血压或心跳骤停，立即给予肾上腺素0.51.0mg静脉注射并积极心肺复苏确保气道通畅，必要时建立人工气道或给予机械通气脱离过敏原、减缓过敏原吸收维持血流动力学稳定（液体及升压药物）其他治疗糖皮质激素：使用地塞米松或氢化可的松。抗组胺药物：H1受体阻断剂，如苯海拉明2040mg或非那根50mg。防治并发症：肺水肿、脑水肿、酸中毒等