临床执业医师其他部分基础强化班.ppt

六、乳腺疾病,乳房解剖、生理和检查,乳腺有1520个腺叶,腺叶和乳管以乳头为中心放射状排列。壶腹部为导管内乳头状瘤的好发。乳房悬韧带（Cooper韧带）：腺叶间连接浅筋膜浅、深层与皮肤垂直的纤维束。腋窝淋巴结的分组：以胸小肌为标志分为三组：I组即腋下组，在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋巴结，胸大、小肌间的淋巴结（Roner淋巴结）；组即腋中组，胸小肌深面的腋静脉淋巴结；组即腋上组，胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。,乳头：皮肤脱屑、破溃糜烂提示湿疹样乳腺癌；近期出现乳头倾斜、内陷提示癌肿形成。乳房皮肤：出现橘皮样变（淋巴管受累）、酒窝征（累及Cooper韧带），提示乳腺癌乳头溢液的性状及病因：血性溢液多见于乳管内乳头状瘤（好发壶腹部）；黄色或黄绿色溢液常见于乳腺囊性增生病。乳房特殊检查方法:主要应用钼靶X线摄片，射线量少，用于乳腺癌筛查；干板静电摄影，射线量大，对比度高，肿块边缘清晰。B超鉴别肿块的囊实性；乳管造影、乳头溢液脱落细胞学，活检：针刺、切除，前者术前化疗前病理诊断，后者术中快速病理检查，切除完整。,急性乳腺炎,病因：乳汁淤积+细菌入侵（金黄色葡萄球菌）好发人群：哺乳期妇女（患侧暂停哺乳排空乳汁，健侧不用停止哺乳）局部红肿热痛；全身有寒战、高热。脓肿形成后应及时切开引流：避免损伤乳管（1）外周脓肿：放射状切口（2）靠近乳晕的脓肿：乳晕下缘弧形切口（3）深部（乳房后）脓肿：乳房下缘弧形切口保证各脓腔畅通，充分引流。,乳腺囊性增生病,好发于中青年女性。特异性表现：主要为乳房胀痛和肿块，疼痛特点是具有周期性，与月经周期常相关，典型表现是月经前疼痛加重，月经来潮后症状减轻或消失。体征：乳腺单侧或双侧不同程度增厚，颗粒、条索、结节、片状，质韧不硬，分解不明显，无淋巴结肿大，黄色或黄绿色溢液常见于乳腺囊性增生病。中医药、定期观察治疗,乳房纤维腺瘤,好发于青年女性患者常无明显自觉症状，肿块增大缓慢、质韧、边界清楚、表面光滑、易活动，肿块为圆形或分叶状；月经周期对肿块大小影响不大。手术切除病理检查,乳腺癌,高危因素：1.月经状况月经初潮早于12岁、绝经年龄晚于50岁、经期长于35年，均为公认的危险因素。2.婚育状况35岁以上产妇或40岁以上未孕女性、反复的人工流产等因素3.哺乳史产后未哺乳者4.激素水平高水平的生长激素亦是乳腺癌的促发因素，外源性激素的补充也可能增加乳腺癌发病风险。目前认为雌二醇和雌酮与乳腺癌的发生有直接关系。5.乳腺疾病史乳腺的不典型增生可能会进展为乳腺癌，而单侧的乳腺癌病史可使对侧的发病率较常人高出25倍。6.遗传和家族史7.饮食高脂肪、高蛋白、高热量饮食会增加乳腺癌发生的危险性。8.环境因素9.其他因素生活精神刺激、心理障碍、特别是忧郁、肥胖、病毒感染、药物、糖尿病等。,乳腺癌,好发于中老年女性高危因素：激素水平病理分型：浸润与非浸润转移途径：局部扩散、淋巴转移、血性转移好发部位：乳房外上象限、乳头乳晕、内上象限,临床表现（1）早期：患侧无痛单发的小肿块，肿块多质硬不光滑，分界不清，活动度差，同侧腋窝可及淋巴结。（2）进展期：肿块逐渐增大，分界不清，活动度小，可致局部皮肤隆起，若累及Cooper韧带则可在乳房表面出现“酒窝征”；邻近乳头乳晕的癌肿侵入乳管可使乳头偏向肿块一侧，进而使乳头回缩、凹陷；若癌细胞堵塞皮下淋巴管，淋巴回流障碍，导致真皮水肿，可出现乳房皮肤“橘皮样变”；腋淋巴结数目增多、增大，可出现融合。（3）晚期还可以出现铠甲胸,乳腺癌,特殊类型乳腺癌（1）炎性乳癌：炎性乳腺癌发展迅速、恶性程度高、预后差。早期皮肤炎症样改变，迅速扩展至乳房大部，整个乳房增大、红肿、充血、水肿、发热、质硬而无明显肿块，常累及对侧。（2）湿疹样癌（Paget病）恶性程度低，进展缓慢，乳头初为瘙痒、烧灼感，有脱屑，之后乳头乳晕皮肤粗糙糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，上覆黄褐色鳞屑样痂皮，部分患者乳晕下可触诊到肿块。Paget病以单侧发病为最常见。,乳腺癌,T0：原发瘤未查出Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）T1：癌瘤长径2cmT2：癌瘤长径2cm，5cmT3：癌瘤长径5cm，炎性乳癌亦属之T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁N：N0：同侧腋窝无肿大淋巴结N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织相连M0、M1,T1：2cm，T2：2-5cm，T3：5cm，T4：侵犯皮肤及胸壁N1：腋窝有肿大淋巴结，可推动。N2：相互融合或与周围组织粘连，不可推动。N3：胸骨旁或锁骨上淋巴结转移。M0：无远处转移M1：有远处转移根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期：0期：TisN0M0。I期：T1N0M0。期：T01N1M0，T2N01M0，T3N0M0。期：T02N2M0，T3N12M0，T4任何NM0，任何TN3M0。期：包括M：的任何TN。,乳腺癌,手术治疗经典Halsted乳腺癌根治术：乳房、胸大、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。扩大根治术：在根治术的基础上同时清除胸骨旁淋巴结。适用于怀疑有胸骨旁淋巴结转移的内侧象限乳癌。改良根治术：认为I、期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观效果较好。,乳腺癌,术后综合治疗一定要术后放化疗的手术：保留乳房的乳腺癌切除术化疗COMFA各代表环磷酰胺、长春新碱、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素CMF、CAF、AT雌孕激素阳性病人术后内分泌治疗：他莫昔芬（TAM、三苯氧胺）,（1）化学药物治疗：术后化疗可改善生存率，应于术后早期应用，治疗期以6个周期为宜。化疗COMFA各代表环磷酰胺、长春新碱、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素CMF、CAF、AT（2）内分泌治疗：内分泌治疗大体分为药物治疗和非药物治疗。术后激素受体（ER、PR）检测阳性是内分泌治疗的一个重要依据。卵巢去势是最常见的非药物内分泌治疗。药物治疗包括：竞争性治疗：通过与雌激素竞争ER。他莫昔芬（TAM，三苯氧胺）为抗雌激素药物，通过与雌二醇争夺ER，从而抑制肿瘤生长。用药期限为35年。抑制性治疗添加性治疗（3）放射治疗：属于局部治疗，可分为根治术后的预防性辅助放疗、保守性手术后的根治性放疗、局部晚期乳腺癌的姑息性放疗和远处转移病灶的姑息性放疗。放疗可以减少局部和区域复发，提高生存率，缩小手术范围，提高生存质量。对局部晚期患者可以改善症状甚至增加手术机会。,中年妇女，乳头鲜红色血性溢液，应该考虑A.乳管内乳头状瘤B.乳腺囊性增生症C.乳腺纤维腺瘤D.乳腺导管扩张症E.乳腺癌,急性乳腺炎最常见的致病菌是A.溶血性链球菌B.绿脓杆菌C.大肠杆菌D.厌氧菌E.金黄色葡萄球菌,乳房脓肿切开引流错误的A.可以做对口引流B.应做放射状切开C.切开乳管充分引流D.乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口E.深部脓肿可沿乳房下缘做弧形切口,女性，26岁，双侧乳房周期性胀痛，并可触及不规则包块，伴有触痛，月经过后疼痛缓解，包块略缩小，考虑可能是A.乳腺癌B.乳腺炎C.乳腺纤维瘤D.乳腺囊性增生病E.乳管内乳头状瘤,A.凹陷性改变B.皮肤粗糙，湿疹改变C.橘皮样征D.乳房肿大、红肿E.铠甲样胸1.Pagets病正确答案B2.乳腺癌细胞堵塞皮下淋巴管引起淋巴回流障碍的正确答案C3.侵犯Cooper韧带后引起皮肤改变正确答案A,七、中毒,中毒,刺激性气体（氨、氯、光气）代谢后毒性增强（对硫磷氧化为对氧磷）瞳孔缩小见：有机磷、吗啡、氯丙嗪中毒氰化物中毒：苦杏仁味诊断：药物接触史（蓄电池、体温计）、临表、可疑物和毒物检测急性中毒急救原则：终止毒物接触、迅速清除进入体内一倍吸收或尚未吸收的毒物（催吐、洗胃）吞服强腐蚀性毒物或静脉曲张服毒患者，不宜洗胃（防止穿孔出血）,中毒,解毒：依地酸二钠-铅锰中毒亚硝酸盐-硫代硫酸钠-氰化物中毒杀鼠剂（氟乙酰胺、服乙酸钠）-乙酰胺有机磷抑制乙酰胆碱酯酶的酶解能力红细胞乙酰胆碱酯酶恢复数月,中毒,毒蕈碱（M)样症状：与阿托品化相反烟碱样（N)样症状：肌束震颤、血管收缩、血压升高、心律失常、体温升高全血胆碱酯酶活力测定（特异性检查）特征性表现：大蒜味治疗：终止毒物接触（关键），彻底洗胃（敌百虫、敌敌畏不能用2%碳酸氢钠洗胃）药物：抗胆碱药，与乙酰胆碱竞争胆碱受体，改善M症状（过多使用可造成阿托品化）（气管口腔毛孔等分泌物减少，男生见美女特征:瞳孔散大、心律加快、颜面潮红）解磷定：效果不佳,中毒,硫化氢中毒：细胞色素氧化酶CO中毒：与血红蛋白的结合力比O2大240倍，血氧不易释放到组织中（皮肤粘膜樱桃红）假愈期：意识恢复后260天COHb，早期应用（脱离8小时后检测无意义）急救：迅速转移到空气新鲜处，高压氧舱（中重度中毒首选）,八、中暑,定义：特征-体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭、水电解质紊乱分类：先兆中暑、轻症中暑、重症中暑重症中暑：热痉挛、热衰竭、热射病（致命性疾病、病死率高）病因：对高温环境适应能力不足发病条件：温度32、湿度60%、无风、重体力劳动等环境温度高、产热大于散热、散热障碍、药物影响、基础疾病,临床表现及治疗,1、先兆中暑：头晕、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中体温正常或稍高短时间即可恢复2、轻症中暑：体温38、面色潮红、大汗、或面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、脉率快数小时内