糖尿病神经病变PPT课件.pptx

糖尿病神经病变,新进展及治疗模式的转变,目录,糖尿病神经病变的流行病学,糖尿病神经病变的外周及中枢表现,痛性与无痛性神经病变,神经病变的诊断技术新视野,糖尿病神经病变预防存在疑惑,目录,糖尿病神经病变的流行病学,糖尿病神经病变的外周及中枢表现,痛性与无痛性神经病变,神经病变的诊断技术新视野,糖尿病神经病变预防存在疑惑,4,2013年最新IDF糖尿病地图：糖尿病的发展仍然迅猛，中国糖尿病患者近1亿！,onlineversionofIDFDiabetesAtlas:/diabetesatlas,糖尿病慢性并发症,DPN：是足部溃疡和截肢的最大危险因素之一,“我惊愕于人们会付一大笔钱给外科医生让他截去一个人的腿但吝啬于保护它”。-萧伯纳,8,概况-流行病学,是糖尿病的最常见的长期并发症之一，发病率高达糖尿病患者的50%以上在美国，超过60%非外伤性下肢截肢是由糖尿病引起糖尿病患者一旦出现症状性周围神经病变，510年的病死率明显提高，可达25%50%对DPN及早明确诊断，有助于及时有效的医学干预，从而可能减慢或停止病情进展甚或逆转。,糖尿病前期和糖尿病患者的DPN患病率,%,BongaertsBW,etal.DiabetesCare2012,35(9):1891-1893LuB,etal.PLoSOne2013,8(4):e61053,德国研究,中国研究,%,IGR：impairedglucoseregulation,糖尿病足溃疡：甚至比癌症更糟糕？,ArmstrongDG,etal.IntWoundJ2007,4(4):286-287RaymanG,etal.FastTrackforaFootAttack2013,在英国，截肢人数已经从2009/2010年的5700例上升到2010/2011年的6000例据预测到2014/2015，在英格兰将有超过7000例糖尿病患者不得不接受截肢手术截肢的糖尿病患者中，仅有50%存活超过2年,5年死死亡率%,前列腺癌,乳腺癌,霍奇金病,神经性溃疡,截肢,结肠癌,缺血性溃疡,外周动脉疾病,肺癌,胰腺癌,100,75,50,25,0,11,局灶性或多发局灶性神经病变（主要由神经缺血缺氧引起）,糖尿病多发性神经病变(DPN),卡压如正中神经，尺神经，腓神经,远端对称性多发性神经病变(DSPN)(典型DPN),多发病灶“多发性神经炎”,神经根病变腰骶,胸和颈,单神经病变,非典型DPNs,自主神经,糖尿病神经病变的分型,SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962,（主要由糖毒性/脂毒性/氧化应激等引起）,目录,糖尿病神经病变的流行病学,糖尿病神经病变的外周及中枢表现,痛性与无痛性神经病变,神经病变的诊断技术新视野,糖尿病神经病变预防存在疑惑,13,糖尿病周围神经病变的病理改变,常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性,有髓鞘神经纤维,无髓鞘神经纤维,节段性脱髓鞘,轴突变性,14,糖尿病并发症的统一发病机制,Brownlee,Nature，2001，414（13）：813-820；MichaelBrownlee，Diabetes2005;54:1615-1625,MichaelBrownlee,氧化应激,血糖,组织损伤(神经元损害),多元醇通路,AGE途径,PKC途径,己糖胺通路,周围神经解剖结构,YagihashiS,etal.JDiabetesInvestig2011,2(1):18-32,血供不足,周围神经被覆神经束膜，仅有少量的小动脉能穿过神经束膜进入神经内膜；自主神经末端神经支配分布少，血管的自身调节能力差,16,血管与神经病变,正常,DPN,DPN的微血管受损,CameronNE,etal.Diabetologia2001,44(11):1973-1988,糖尿病对照组,DPN组,动静脉分流,血液直接通过动静脉分流进入静脉，神经组织不能得到充分血供,DPN的微血管异常,TesfayeS,etal.Diabetologia.1993;36:1266-74YagihashiS,etal.JDiabetesInvestig2011,2(1):18-32,迄今一直被视为周围神经病变的DPN，是否可能出现中枢性的表现？,从外周到中枢,EatonSE,etal.Lancet2001,358(9275):35-36,C：健康对照；D：糖尿病无DPN,DPN患者脊髓神经萎缩,DPN患者脑结构差异的磁共振神经影像学研究,SelvarajahD,etal.DiabetesCare2014,37(6):1681-1688,目录,糖尿病神经病变的流行病学,糖尿病神经病变的外周及中枢表现,痛性与无痛性神经病变,神经病变的诊断技术新视野,糖尿病神经病变预防存在疑惑,伤害性刺激导致疼痛存在个体差异,伤害刺激引起疼痛：疼痛程度取决于,环境-疼痛信念-期望-不良环境适应能力认知定向-过度警觉-注意力集中-注意力分散伤害-外周27:2930-35,诊断技术新视野,角膜共聚焦显微镜,诊断技术新视野,泌汗功能评估,简单的fMRI试验：棋盘格翻转试验,诊断技术新视野,功能性核磁共振（fMRI）,DPN诊断的确立,多伦多糖尿病神经病变共识委员会,目录,糖尿病神经病变的流行病学,糖尿病神经病变的外周及中枢表现,痛性与无痛性神经病变,神经病变的诊断技术新视野,糖尿病神经病变预防存在疑惑,40,1型糖尿病：DCCT降低并发症风险,强化血糖控制可降低并发症风险视网膜病变76（P0.002）肾病54（P0.04）神经病变60（P0.002）,DCCTGroup.NEnglJMed.1993):977-86.,41,2型糖尿病：VADT强化降糖对DPN进展无影响,HbA1c8.4%vs.6.9%随访时间中值5.6年,DuckworthWetal.NEnglJMed.2009;360:129-39.,P=0.94,9,42,2型糖尿病的研究结果STENO2,Gde,P.et.al.NEnglJMed2003;348:383-393,43,糖尿病周围神经病变的预防,代谢控制良好控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理定期进行筛查及病情评价全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查,43,44,糖尿病周围神经病变的治疗,对因治疗血糖控制神经修复：如甲钴胺抗氧化应激：如-硫辛酸改善微循环：如前列腺素E2改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂其他：如神经营养对症治疗：主要是针对疼痛的治疗治疗顺序：甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药新一代抗惊厥药度洛西汀三环类抗抑郁药物阿片类止痛药等,44,45,糖尿病周围神经病变的治疗,神经修复神经损伤通