糖尿病健康管理.ppt

糖尿病健康管理与治疗,益阳市中心医院内分泌科贺佩祥,糖尿病威胁人类生命的第三大杀手，致盲致残的罪魁祸首。仅次于癌症、心血管疾病和艾滋病。,糖尿病的危害,急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症高血糖昏迷综合征乳酸酸中毒糖尿病低血糖昏迷,糖尿病的危害,糖尿病酮症酸中毒的诱因1、感染（肺部、肠道、泌尿系、皮肤）最常见；2、胰岛素治疗中断或不适当减量；3、饮食失调（暴饮暴食、饥饿）；4、创伤、手术、妊娠和分娩、心肌梗死、脑血管意外等应激状态。,糖尿病的危害,高渗性非酮症高血糖昏迷综合征的诱因1、应激：感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、消化道出血、烧伤和胰腺炎等2、水摄入不足3、水丢失增加：感染发热、烧伤、呕吐、腹泻、脱水治疗4、糖负荷：碳水化合物摄入过多，葡萄糖输入过多，高浓度葡萄糖作透析治疗5、药物：抑制胰岛素释放和使血糖升高的药物：抗精神病药、肾上腺皮质激素、利尿药等,糖尿病的危害,乳酸酸中毒的诱因肝、肾、心、肺功能不全，肺动脉高压，脱水等情况下服用双胍类降糖药物,糖尿病的危害,糖尿病低血糖昏迷的诱因1、糖尿病前期餐前低血糖2、降糖药物过量，特别是长效磺脲类药物过量3、用降糖药物后未及时进餐4、饥饿5、过量饮酒，饮酒后未进食碳水化合物,糖尿病的危害,慢性并发症1、糖尿病大血管病变高血压、冠心病、脑动脉硬化、脑萎缩、下肢血管病变（下肢疼痛、间歇性跛行、肢体坏疽）,糖尿病的危害,慢性并发症2、糖尿病眼病：视网膜病变、白内障、青光眼3、糖尿病肾病4、糖尿病心脏病（心肌病+心脏自主神经病变）5、糖尿病周围神经病变（四肢，以下肢为主）6、糖尿病单一神经病变7、糖尿病自主神经病变（心血管、胃肠道、泌尿系）,糖尿病的危害,慢性并发症8、糖尿病皮肤病变：水泡病、皮肤病、脂性渐进性坏死9、感染：泌尿系、呼吸道、皮肤。结核、真菌感染10、糖尿病足,糖尿病足,糖尿病在我国呈爆发性流行,IDF.DiabetesAtlas4thed.YangWY,etal.NJEM.2010;362:1090,DM患病率（%）中国北京益阳毛里求斯华人新加坡华人美国1979年0.671.215.01987年4.01989年2.022.351990年15.81994年3.214.562.19（长沙为3.0）2008年20岁以上9.7%目前我国有DM9240万，DM总数居世界之首，为全世界DM的1/4，95%为T2DM。,糖尿病的定义,是由遗传、自身免疫及环境因素相互作用而引起的一组代谢异常综合征。因胰岛素分泌、胰岛素作用或两者同时存在缺陷，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢紊乱，临床以慢性高血糖为特征。最严重的急性并发症是DKA、NHDC。长期DM可引起多个系统器官（眼、肾、神经、心脏、血管等）的慢性并发症，导致功能障碍和衰竭，成为致残、致死的主要原因。,糖尿病的诊断,糖尿病的分型,：急性发病型和缓慢发病型（LADA）,2型糖尿病患病特点,糖尿病的临床分型比较困难，要结合临床表现，实验室检查，需要一定时间的观察T2DM多在45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状。由健康普查发现；确诊时患者已可有病程5-10年；患者多数无需依赖胰岛素而达代谢控制或赖以生存，但在诱因下仍可发生酮症；患者可伴全身肥胖及/或体脂分布异常，后者中尤其为腹型肥胖；常有家族史。要关注青少年2型糖尿病。青少年2型糖尿病发病早，常伴有肥胖，高血压，高血脂，有糖尿病的家族史，酮症少见。,糖尿病患者健康管理,糖尿病患者的发现糖尿病高危人群管理糖尿病患者的随访管理糖尿病患者的年度健康检查管理流程管理要求考核与评估指标,（一）糖尿病患者的发现,目的早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生,（一）糖尿病患者的发现,发现渠道机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。,（一）糖尿病患者的发现,筛查方法空腹血浆葡萄糖（FPG）空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L是诊断糖尿病的指标。如果5.7FPG7.0mmol/L、或高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）晨79时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200300ml水内的无水葡萄糖75g,如用1分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。从服第一口糖开始计时，2小时取血。,（二）糖尿病高危人群管理,糖尿病高危人群界定标准：年龄45岁，BMI24，以往有糖耐量低减（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者；有糖尿病家族史者；有高密度脂蛋白胆固醇降低（HDL-C）和（或）高甘油三酯血症（TG）者；有高血压和（或）心脑血管病变者；年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；常年不参加体力活动者；使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。,（二）糖尿病高危人群管理,高危人群管理内容（1）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。（2）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。,（二）糖尿病高危人群管理,高危人群管理内容（3）每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖。血糖值正常者，每年监测1次血糖。血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高，3个月随访。血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，在2周内随访，若未被确诊，嘱其3个月后再测1次血糖。,（三）糖尿病患者的随访管理,随访管理的目的掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化促进健康行为和规范治疗促进血压和血糖的有效控制充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担,（三）糖尿病患者的随访管理,患者随访管理内容（1）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次）；,（三）糖尿病患者的随访管理,患者随访管理内容体温超过39度；有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；存在不能处理的其他疾病。,（三）糖尿病患者的随访管理,转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担,（三）糖尿病患者的随访管理,患者随访管理内容（2）询问症状：询问上次随访到此次随访期间的症状。疾病史及用药情况。生活方式包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。,（三）糖尿病患者的随访管理,患者随访管理内容（3）进行体格检查测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体重指数（BMI），BMI=体重(Kg)/身高(m)2，BMI值的意义：18.523.9为正常，24.027.9为超重，28为肥胖。腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。（4）记录检查结果记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。,（三）糖尿病患者的随访管理,患者随访管理内容（5）干预告诉患者及家属如异常情况须立即复诊对患者进行健康教育进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。,（三）糖尿病患者的随访管理,患者随访管理内容分类干预：血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，在满1月时随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者，2周时随访。对连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊，2周内主动随访。,（三）糖尿病患者的随访管理,随访管理的方式与频次随访方式门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理；电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次对确诊的2型糖尿病患者，每年至少应提供4次面对面的随访，随访次数每年不少于12次。,（四）患者的年度健康检查,频次与方式每年至少应进行1次较全面的健康检查；年度健康检查可与随访相结合进行。内容一般体格检查；血压、空腹和餐后血糖，视力、听力、活动能力、足背动脉检查；有条件时增加糖化血红蛋白（HbA1C）、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸部X片、B超等检查；老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。,（五）管理流程,确定管理对象测量血糖、血压，评估是否存在危险情况根据评估结果，进行分类干预按要求及时随访,（五）管理流程,流程图,（六）管理要求,宣传动员使更多的糖尿病患者愿意接受管理。掌握患者情况通过各种渠道发现糖尿病患者，掌握辖区居民2型糖尿病的患者情况。建立健康档案按要求为所有糖尿病患者建立健康档案，及时完整记录每次服务信息。连续性管理2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，主动与患者联系，保证管理的连续性。,（七）考核与评估指标,（七）考核与评估指标,评估指标1、糖尿病患者管理率=年内已管理的糖尿病患者数/年内辖区内糖尿病患者总人数(由成年人群糖尿病患病率进行估算)100。2、糖尿病患者规范健康管理率按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。3、管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者数100。4、档案资料完整率=非空项的个数/检查档案的全部项目数。5、失访率=3个月及以上未就诊患者数/管理的全部患者数。,糖尿病患者的治疗,糖尿病教育自我监测控制饮食体育运动药物治疗:口服降糖药物胰岛素及胰岛素类似物并发症及合并症治疗,常见病终身疾病可控制病需要配合部分管理的疾病病情不断变化的疾病,糖尿病特点,糖尿病治疗目标,近期目标控制症状防止急性并发症,远期目标良好的代谢控制预防慢性并发症提高生活质量,糖尿病的治疗“五驾马车”,廖二元等.内分泌学,2004,1456-1479,通过“五驾马车”的综合管理和良好的血糖、血压、血脂等方面的代谢控制，糖尿病是可以控制、避免急性并发症、预防慢性并发症的。,2型糖尿病降糖治疗流程,糖尿病教育、营养、运动,肥胖,非肥胖,双胍类、胰岛素增敏剂、-葡萄糖苷酶抑制（单一）,胰岛促泌剂：磺脲类苯甲酸衍生物D-苯丙氨酸衍生物,双胍类、胰岛素增敏剂、-葡萄糖苷酶抑制（联合）,联合,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,糖尿病教育,是糖尿病防治之本每位糖尿病患者一经诊断就应接受糖尿病教育。应该是长期的和随时随地进行的当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导必不可少的。,教育的内容,疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护,血糖监测的重要性,鼓励患者参与糖尿病管理评估治疗有效性及时发现低血糖和高血糖指导饮食、运动和药物方案的调整血糖自我监测适用于所有糖尿病患者,血糖监测频率,血糖自我监测的频率取决于治疗的目标和方式。血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2次使用胰岛素治疗的患者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-4次,血糖监测时间,餐前血糖监测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者出现低血糖症状时应及时检测血糖剧烈运动前宜监测血糖,尿糖的自我监测,受条件所限无法作血糖时，可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高（如在老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测没有意义,2型糖尿病的临床监测方案：,饮食治疗的目标,饮食治疗的目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重：超重的患者体重减少的目标是体重在3-6个月期间减轻5%-10%。消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重，并长期维持理想体重饮食治疗总原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质,中国2型糖尿病防治指南，2007年版，P8,饮食治疗原则（一）控制总热量,理想体重（公斤）=身高（厘米）-105每日所需总热量=理想体重每天每公斤体重所需热量成人每天每公斤理想体重所需要热量：,饮食治疗原则（二）均衡各种营养物质,三大营养物质分配食物种类：四大类（八小类）,谷薯类谷薯类菜果类蔬菜类、水果类肉蛋类大豆类、奶类、肉蛋类油脂类坚果类、油质类,限酒禁烟,限酒限制饮酒量，不超过12份标准量/日（不超过12份标准量/日（一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精）酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖禁烟长期吸烟可导致血脂异常、形成血栓、加重心血管疾病、神经病变、眼病、肾病等病变，危害糖尿病患者，尤其是对有大血管病变高度危险的2型糖尿病患者健康。,中国2型糖尿病防治指南，2007年版，P9,运动治疗适应症,运动治疗优势增加胰岛素敏感性改善血糖控制有利于减轻体重糖尿病患者如果能坚持规律的运动12-14年可以显著降低死亡率。运动治疗的适应症病情控制稳定的2型糖尿病体重超重的2型糖尿病最佳适应症稳定期的1型糖尿病稳定期的妊娠糖尿病,运动治疗的禁忌症,合并各种急性感染伴有心功能不全、心律失常，活动后加重严重糖尿病肾病严重糖尿病足严重糖尿病眼底病变严重的糖尿病神经病变新近发生的血栓频繁发生的脑供血不足者有明显酮症或酮症酸中毒，高渗昏迷，急性感染等，并发急性并发症时。血糖控制不佳，波动明显,体育运动要点,运动频率和时间为每周至少150分钟中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡骑车每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度运动项目要和病人的年龄、社会、经济、文化背景及体质相适应养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖,糖尿病的药物治疗,口服药治疗胰岛素治疗,口服降糖药适应症,用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗：酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷合并感染、创伤或大手术、急性心梗或脑血管意外及其它应激状态妊娠、分娩慢性消耗性疾病：如：结核、恶性肿瘤使用口服降糖药，血糖控制不满意者,（1）安全、有效（2）副作用小（3）依从性好（4）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖（5）降低HbA1C（6）无严重低血糖使用口服药的注意要点（1）个体化（2）随机性（3）选择病人的合理性（4）告之病人口服降糖药是非根治性,对口服药的要求,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂磺脲类药物:D-860、格列奇特、格列吡嗪等非磺脲类药物:瑞格列奈、那格列奈增加胰岛素敏感性双胍类药物:二甲双呱胰岛素增敏剂:罗格列酮、吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖,各类口服降糖药的作用部位,诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏剂,口服降糖药分类,胰岛素促泌剂-磺脲类-非磺脲类,双胍类,-葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类,磺脲类药物分类,第一代甲苯磺丁脲(D-860tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代格列苯脲(优降糖glibenclamide)格列奇特(达美康gliclazide)格列吡嗪(美吡达glipizide)格列喹酮(糖适平gliquidone)格列波脲（克糖利glibornuride）第三代格列美脲(glimepiride),磺脲类药物作用机理,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素可与B细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca+通道，细胞内Ca+升高，促使胰岛素分泌外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗,磺脲类药物的胰外作用,研究人员发现在健康的禁食狗给予同等强度而剂量不同的各种磺脲类药物，其PI/BG比值的排列顺序如下：格列美脲格列吡嗪8mmol/L,零晨3时BS6mmol/L。b.新诊断的2型糖尿病病人FBS及PBS均高者。,2、胰岛素替代治疗,替代治疗方案（1）,两次注射/日两次预混胰岛素或自己混合短效+中长效胰岛素早餐前总2/3剂量RI：NPH=1：1.52晚餐前1/3总剂量RI：NPH=1：12或早餐前RI：PZI=32:1晚餐前RI：PZI=43：1,两次注射/日优缺点,优点：简单缺点：给药方式不符合生理胰岛素分泌摸式可能有餐后低血糖、空腹高血糖注意点：1）早餐后