肾脏病中抗生素的应用.ppt

肾衰患者抗生素的应用,威海市中医院张作臻,一.内生肌酐清除率二.肾小球滤过率三.肾衰对药物代谢的影响四.肾衰时抗生素用量的调整,肌酐,肌酐是肌酸在磷酸激酶的作用下形成带有高能键的磷酸肌酸，为肌肉收缩时的能量来源和储备形式，磷酸肌酸释放出能量再经脱水而变为肌酐，由肾脏排出。来源：内源性、外源性在严格控制饮食条件下和肌肉活动相对稳定的情况下，血肌酐的生成量和尿排出量较恒定，其含量变化主要受内源性肌酐的影响，大部分肌酐从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。,内生肌酐清除率,肾脏在单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率,内生肌酐清除率的计算法,1.标准24小时留尿计算法由于耗时较长，实际中很少应用a患者连续3天进低蛋白饮食（40g/d），并禁食肉类（无肌酐饮食），避免剧烈运动b于第4天晨8点将尿排净，然收收集24小时尿量，再取2-3ml血液与24小时尿同时送检c测定尿液和血肌酐浓度d计算公式Ccr=尿肌酐浓度（umol/L）*每分钟尿量（ml/min）/血浆肌酐浓度（umol/L）2.4小时留尿改良法：可用4小时尿量与空腹一次性取血进行肌酐测定。3.血肌酐计算法（C-G公式）Ccr=（140-年龄）*体重（kg）/72*血肌酐浓度（mg/dl）（男性）女性把72改为85。血肌酐1mg/dL=88.41umol/L,临床意义,参考范围：80-120ml/min1.可判断肾小球损害程度2.评估肾功能（分4期）肾衰代偿期：Ccr80-51ml/min失代偿期：Ccr50-20ml/min衰竭期：Ccr19-10ml/min尿毒症期：Ccr10ml/min3.指导治疗：Ccr30-40开始限制蛋白摄入30用氢氯噻嗪等利尿无效，不宜应用10考虑肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析、肾移植）需注意的是，在患者病情较重、老年人、营养不良、过度肥胖或服用有肾毒性药物等情况下，应用上述公式评估GFR并不准确，应收集24h尿量，单独的血清肌酐并不能可靠反映肌酐清除率，肾功能不全老年患者或者过度虚弱患者的血清肌酐浓度往往也是正常的。,近年来，美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD的分期方法提出了新的建议，如下表所示，该分期方法GFR90ml/min1.73m2且伴有肾病的患者视为1期CKD，其目的是为了加强对早期CKD的认知和早期防治。表慢性肾脏病的分期分期描述GFRml/(min1.73m2说明1肾损伤指标（+），90GFR无异常，重点诊治原发病GFR正常2肾损伤指标（+）6089减慢CKD进展，降低心血管病风险GFR轻度降3GFR中度降3059减慢CKD进展，评估治疗并发症（3a30-45）（3b45-59）4GFR重度降1529综合治疗，治疗并发症5肾衰竭15或透析透析前准备及透析治疗,肾小球滤过率,定义：单位时间内（分钟）经肾小球滤过的血浆液体量（GFR）。临床上为了测定该值，设计了各种物质的肾血浆清除率试验肾血浆清除率指双肾单位时间内能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除。菊粉（完全）肌酐（基本）计算公式有：MDRD公式，MDRD简化公式，CKD-EPI公式（较为常用）,肾衰对药物代谢的影响,1.尿毒症患者因肝脏糖脂化、硫酸化和氧化作用变化，可减慢抗生素的代谢，引起血清药物浓度升高。2.肾病综合征或尿毒症患者血清白蛋白水平明显降低，抗生素的蛋白结合率也随之减少，导致血清游离抗生素浓度显著增加，并可因此产生不良反应。3.抗生素的清除率与肾脏的肾小球滤过和肾小管的分泌以及重吸收密切相关，肾功能受损时，肾小球滤过功能和肾小管分泌功能降低，血清中药物浓度升高：4.同时抗生素代谢需要各种酶催化，肾功能不全会影响酶的活性，致使常规剂量抗生素使用时的半衰期延长，毒副作用增加。,肾功能不全时对抗生素的清除率降低，容易出现药物在体液和组织中的蓄积，引起各组织和器官的损害。正常情况下，肾脏对抗生素的清除率几乎与肾小球滤过率(GFR)一致，肾小球滤过功能降低时，即使常规剂量的抗生素使用也会产生严重的毒副作用。因此，临床在应用抗生素之前，必须对肾功能作出正确评估。,肾衰时抗生素的用量调整,肾功能不全时的给药方案应首先准确评价肾功能，确定给药的负荷量和维持量，通常首次剂量可用负荷量（和肾功能正常者相同的剂量）以达到峰浓度，以后减少剂量。当肾衰患者有严重感染时，需要给予强力有效的抗菌治疗。首次应用冲击剂量使药物迅速达到有效浓度，以后用维持量，如下所示：维持量=正常人1次剂量x正常人用该药的时间间隔/患者用该药的时间间隔延长间期法，即每次用药剂量不变，延长用药间期，适用长半衰期的抗生素；减量法即用药问期不变，减少每次用药的剂量。第一种方法血药浓度波动大且有效的血药浓度维持时间较第二种方法短，常影响治疗效果，故减量法较延长间期法更适宜于抗生素的减量。临床上可根据肾功能粗略估计用药量。若Ccr为(4060)mlmin时，药物用量为正常量的75一100；若Ccr为(1040)mlmin时，药物用量为正常量的50一75；若Ccr10mlmin时，药物用量为正常量的25一50,对于肾功能不全患者一部分抗生素可以维持常规剂量，如头孢曲松、双氯西林、萘夫西林、莫西沙星、阿奇霉素、多西环素、米诺环素、氯霉素、克林霉素、利奈唑胺和替吉环素，异烟肼、利福平,氨基糖苷类：是临床常用的具有肾毒性的药物。由于治疗范围窄，故在肾衰时必须慎用。如病情需要，应保证足够的肾灌流量，避免和头孢菌素类及利尿药合用，避免用药时间过长，一旦出现肾功能损害加剧，即停药。如有条件最好应在监测血药浓度条件下用药。,头孢菌素类：除了头孢哌酮外，均主要由肾脏排出。由于治疗剂量和毒性剂量相距大，故。肾毒性并不常见，多数只有在GFR10mlmin，才需调整用量。有报道头孢孟多、头孢哌酮、头孢曲松、头孢替坦等的出血副作用在肾功能不全时更为突出，应予注意。,青霉素类：除了可导致过敏性间质性肾炎外，青霉素的肾毒性少见。但在肾衰时尿中大量青霉素作为难以吸收的阴离子可导致低钾性碱中毒。-内酰胺酶抑制药如克拉维酸、舒巴坦常和部分青霉素结合以增加青霉素的抗菌活性，它们在尿中以原型排出，在肾衰时应调整用量。,氨曲南：氨曲南对于肾功能不全者是相对安全的药物，故而在肾衰时有革兰阴性菌感染可用它替代氨基糖苷类治疗。但由于氨曲南的清除率在肾衰时减少，故剂量应作相应调整，一般每日用药1次。氨曲南可被透析清除，故透析后宜追加一维持量。泰能：亚胺培南稳定性较差，易被体内肾脏脱氢肽酶(DHPI)水解失活，故与能抑制DHPI的西司他丁合用，显著提高其在血中及尿中的浓度，并能减轻其对肾小管的损害。亚胺培南在肾衰时有两类毒性应予重视。一是肾毒性，但由于与西司他丁合用，减轻了肾毒性。二是中枢神经系统的毒性，尤其是癫痫