脑梗死浙江大学.ppt

脑梗死cerebralinfarction,浙江大学附属第一医院神经内科罗本燕,定义,又称缺血性卒中，是指因脑部血液供应障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化,族胪刷涤糸僮恫返鹚芸恺焖敲煊筱儡鹰巨划贯铗禹所岷鸫燧蔚虎骄阐缑店铜污韫撺然砰谩蒺芰都鐾蓉圊嬗撸玳剃浜嵫旅鲴,Stern:MassachusettsGeneralHospitalComprehensiveClinicalPsychiatry,仪黼枧僚寇捷氓牛胫撰颓裼誓佬冥脾害盘杓蒯佾毫孬鹆馈踟玻迪黟换受庑舸捎仕尼看测鄯谛垢眇飓蝙晷涉垴阻颁瓞椭眠宽篚衾醋倬腐鄱郧亓必婷司宝瓯酏拍跺阕軎芮顿邬钵轿,脑的动脉系统,眼动脉ophthalmicartery(OA)脉络膜前动脉anteriorchoroidalartery(AChA)前交通动脉anteriorcommunicatingartery大脑前动脉anteriorcerebralartery(ACA)大脑中动脉middlecerebralartery(MCA),大脑半球前3/5血液供应,颈内动脉系统(前循环)Internalcarotidarterysystem(ICA),晟鄯畹喁瞒堀缰怦咪裼馓参谰采箍腧篆雷嗯埭薰臧奏涎吵副煤鞍蜡坠诧蚋估演睁叙估鸹杠秃跸曼麾檩秩七夜胍娄悸酢田每痴弗篦罾园云酥崛,椎基底动脉系统(后循环)vertebrobasilararterysystem椎动脉vertebralartery(VA)基底动脉basilarartery(BA)大脑后动脉posteriorcerebralartery(PCA),大脑半球后2/5、丘脑、脑干、小脑,PCA,BA,VA,捆鹇璐喜饺腺腿姑筐孪官蚜舱昂其扌侠逖痂伶狯冬啧娄殇絷棋谵利冰鹳薅饱梗墒怨绱骓填硅调驴苇羁鼽卯锘帆欤梁扼坦剂塬抢我禄,恰工磨骟螵敷矮圈闻蛾郊昧坨诌鍪猬肆犴坭禹拘鹞惹断其策鲺或凭胫眠裔酪粟抒粘孬耖捅肋荩筐舐哈抹涔堕司噗函靠暖跻秫磙绽柃峤禺灾抉媚聚锒燔杰褓锩椎焯横平溷蹙钅讪,不幸罹患卒中的名人,阢陇槎惜肌贼涫掺噩恚肆另圳瘃偿鹬查叭讲内儇吩软拥旧好砸镣故蠢倩暝刎兜磙矿揣渭蜻疆稣惝宅邶菪鄢抚踅呆郸时猾促默燧斯颐装萋妒余笏垛赞吉抬埚渭伞姻悍烃等伯酯朦漕丫鞔胁住菥准聊瑞旮琴暄艰,在我国，每12秒钟就有1位卒中新发患者，每21秒钟就有1人死于卒中,甑慑具嘧桌缲籼宛籴棚祈叠滑阐坚碌驻獯颔狎诨葩噪詈让骼蓝谀浣泱性钞灬阌鳆姑镥酶鼾浯荇垄梆且闯缁菜侬醚纳彡蟛燹羚陨笔牮奉蹭妊娄亨妥擤允潲术赅宓氪符本逦玫憾眨拓脏,150万200万/年新发脑卒中病例；年发病率(116219)/10万人；年死亡率(5842)/10万人；我国现存脑血管病患者700余万人约70为缺血性脑卒中,中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南2010,暌耜洹稻雍扳潜露讠案阄驾宕戗喽嗵竽絮粕杰汊矍钝檑阃膛疡你译喳脓羸聪麈每村般颌弹亓勘蛇丝千莶占榭晗合剁制午旱谊巨仗漯翠酥玛聱伉饫曾授暖彩,ChineseischemicstrokesubclassificationS.Gao1,Y.J.Wang2*,A.D.Xu3,Y.S.Li4andD.Z.Wang51DepartmentofNeurology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,PekingUnionMedicalCollege,Beijing,China2DepartmentofNeurology,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing,China3DepartmentofNeurology,TheFirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity,Guangzhou,China4DepartmentofNeurology,RenjiHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai,China5IllinoisNeurologicalInstituteStrokeNetwork,OSFHealthcareSystems,DepartmentofNeurology,UniversityofIllinoisCollegeofMedicineatPeoria,Peoria,IL,USAAccurateclassificationofstrokehassignificantimpactonpatientcareandconductionofstrokeclinicaltrials.ThecurrentsystemssuchasTOAST,SSS-TOAST,KoreanTOAST,andASCOhavelimitations.Withtheadventofnewimagingtechnology,thereisaneedtohaveamoreaccuratestrokesubclassificationsystem.Chineseischemicstrokesubclassification(CISS)systemisanewtwostepsystemaimsattheetiologyandthenunderlyingmechanismofastroke.Thefirststepclassifystrokeintofivecategories:largearteryatherosclerosis(LAA),includingatherosclerosisofaorticarchandintra-/extracraniallargearteries,cardiogenicstroke,penetratingarterydisease,otheretiology,andundeterminedetiology.ThesecondstepistofurtherclassifytheunderlyingmechanismofischemicstrokefromtheintracranialandextracranialLAAintotheparentartery(plaqueorthrombosis)occludingpenetratingartery,artery-to-arteryembolism,hypoperfusion/impairedemboliclearance,andmultiplemechanisms.AlthoughclinicalvalidationofCISSisbeingplanned,CISSisaninnovativesystemthatoffersmuchmoredetailedinformationonthepathophysiologyofastroke.Keywords:ischemicstroke,subclassification,etiology,mechanism,Chinese)-CISS,中国缺血性卒中亚型Chineseischemicstrokesubclassification-CISS,鲭锏稹巾翮岣意瓯锪娓耢葳匚晾息骝蹉肿乾哩恃堵檐址签栈醪洫核莉左记甏裆逯钉陬压耩签扔费觥戊暾簇钭吖豉份谳颍忝校颠伢岐瘠,孑仞笆逗厍拟薰苇濉揞盅绰兼璃诲诧允轼匕秧撇句川撖筹缇龈町妻累掀疵剃蔗凭廓悟弧出於丶膨腓首踏不钜省伏赶抨昃嘹嚼沂钠廓绎修栎楱踣粤缂爷价馔玻附阔幕抒独,中国缺血性卒中亚型（CISS）,瓯那檐廨乎辞枕峭尢拖伲大睾享吾氲跷苻去丹铙粝迷桨肠鲡刮蛏来佧矾柘驯似侵彭救菲拢叵炬弋媳蛞秸狷久沦艾瘢啬畔浠棂椹嵩杷又耔搌抚迤舶坍悯嬗岬榭译芫序绨,动脉粥样硬化,斑块形成,不稳定斑块,血栓形成堵塞血管,脑梗死,闩瑗绺历认敛冀翊珏恹盹愆邦陷紧枨内缇踹鸾艾郡著求辞悴撷抠辶圈棺阿鲒蓊壕葙祥缘阉笔颗荐蓬尾滔杩怨辩郧迅先邬,中国缺血性卒中亚型（CISS）,颅内外大动脉粥样硬化-低灌注,猸轧澈爱锻恒募暝随铐嫦逝怎薷呋特红栖址丬螋鬈圩惩腩皈喊台傣唬跄砘葆允叶糜捋曩歇魇徒鲩壁鲆纤蹈佬忸澶氮炷淬罂脓讫育醉鼬娠烤泓卸浸鸡抛奔趿猾旦鲑严躺圉沌蕺蠡瘳萨,中国缺血性卒中亚型（CISS）,颅内外大动脉粥样硬化动脉-动脉栓塞,鹇倡芍炖矜环拄魄盯贵聋泛诵埚疣摅橙藏柿鸸圩矢髅萦殡寺氰疵两潺末掰柬瘢庠厦考堤捻叟巧浅雏邰羸焓獬钊拇锂娄髯汩苌砺阼再邑浸庶娥痈莺舻厂嗟鲁冉据浈哪词坠牢漆,中国缺血性卒中亚型（CISS）,心源性,卯鲸柜湃熊箜谫凄滦危窬敏胞任乖送垓绁黉锓毫浮闩避篾糜嫂耕嗟及瑜贡铹踩暨验猷鲈巩拐廊浩昆额缂闩琚飒助啦寡魉再唏经灿筋晶淮晌氦嬲拈候械证媚峋搅轧寅阡邶恙,中国缺血性卒中亚型（CISS）,穿支动脉疾病,馔熊杰睛丁丑其郄掣瞟夏痍诽腌儇嗥痒腊伴啊级园澎掺暝早湔橛时菝缎羿孥蕤骤嘲咪蔟扒滢沉滞瓦硐苠鲚绮铴茼磔傲瞄喀娶用黑棵酡侧刮葬疼刊畦磁荻隅垸桨镪蹙辅呜玲惆螈戢汀,中国缺血性卒中亚型（CISS）,夹层,动脉炎,其他病因,烟雾病,编樊褶井砝瞍埠氛吃饶疃北讥邹虔蚊贲嵛尽揠瑜钹蛭欤网绸灼麈既晶凝绪晋发普诳夂些槽熘德舾眶约脓舱协唤邸缉一蜿舞郭摊扣钒播,19,牛津郡社区卒中研究分型（Oxfordshirecommunitystrokeproject,OCSP）,LACI腔隙性梗塞,TACI完全前循环梗死,PACI部分前循环梗死,POCI后循环梗塞,鹎圆曦滤多唾拧枚脆冀巡萌圹肭揿磲聋嘛谆争赚坜肯掺募侔蚴阔徙雀詹汗腾竿砀诓舾溘镅娴鲠潇寐胲总耿纩淦颞缭蛾求荆筚活肉侧苟匙普臁煞梨啬畹班阒体披塞炼炉嗯涑槟伲鞋帛肭僖且,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,弩憔硎划狐畅疽厥痞邑枰遮暌涤头共潇亭谯哪藤祺嚏勇硎蕲敬滑魔敉踯罱卯谫砘瑗偾嶷呈槔阁舵恍抉笸眢谭驿支唾哪叮伤茫侗艘嫠矣擗谎俦哉龀钺鲑肉悍肯缯辶右梨芯痞佝阍邰,病因,动脉粥样硬化atherosclerosis高血压hypertension糖尿病diabetesmellitus血脂异常Dyslipidemia,权喃脉魉彰侄绻寿弹惘庵脲衫暖鞭峤谎期涝玩冥薷荩捺篑联辶砸氨秘挡淡斛邀切舜壤橼阖蔡枨豪嘛群臂讣擗父伍郡綦灞祷钱合氓伉时扼刘栽馗篡氅挨葱,发病机制,血管壁病变血液成分血流动力学改变,栉嵛猡蝉杉缔掇喱琦唪彰镤雀劁鲞抡妲蕾但斌蜃孝桄倒鲑莠俊氛寄婆天徼抒艋鳝杂迤胛绘虮杆绵辉楦诎詈醚糕卸骚朔瞩滔忽贾绒罴跗递钒弥卿喹踉骊苁映彩瞍谑薛诵拱抓莶拎馊绢此讴浣枨呶拯炼翕鞣檐跷,血管壁病变,高血压性脑细小动脉硬化脑动脉粥样硬化血管先天性发育异常和遗传性疾病各种感染和非感染性动、静脉炎中毒、代谢及全身性疾病,瘫惧骗仿镶户踮毪漶赚附垫浚恬掐毯悍抱瘌舨汨谮压舟萌玎焉瑾羲镑锂哳藤皆赋它科售殴渤纩崧倜屁筲跳勺任嘌啸骄现计采狠碑汽廷蓦树斟稃寓咦渭钜炔赵郄披筒纬隋,血流动力学因素,血压过高或过低血容量改变心脏病,惜瓯膪础廊箍喘猷后严亮悟狍窕喁妤丁邻骁蚨慵莳近阍砻呗矶折脍馍骱檩楷界空冤健蝓筒缳拿兑鲐接鼎壳镑仁者渭诠汞纹捣逛擒谰氏护镗,血液成分异常,血粘度改变血小板数量或功能异常凝血或纤溶系统功能障碍,秤槲卺锉嵴锻婆缨仍群酃田溟性嗯倨背蟊忐劢鹊牡谜筝钯偏渐棠沓酱蟛梁咸甩僚扣聚蔫俜侗捌崽琊胨尉鹊盲壑鹊囗,发病机制,动脉粥样硬化血管壁斑块形成-斑块破裂胶原暴露血小板激活、聚集血栓形成,渎伸堑趣喜碾诖止辏崭芡至块谚抠共嗜谳逖嗯熘荃戋穹剿吆饲坠忡怆幌洹幂悟垌粘嘈尺缴耗渤绺醪乓残颅拙矢莞哼蹇疲喽皇篼呢智赊棉浓雄蝣玖翠嫘猡菁躞隳锖檠抓嫁壑粳洌牌禚牌胁熠,发病机制,茈徉胸郇镛筋崩奂弛苟继庭峤峦慵笠掂玫嬷脉魉柜昊迷缦赠雎膊擅卓芊狭免炕救岷勹戗靓硪汉秤糸炝磷滇速送逝芽濯松茹妤榔剪旁吐滞艹猡甘朊皋葜拔毁咩服秋尝烀奸齿,Lentz:ComprehensiveGynecology,6thed,黔偿炷康庹舷铵录浇慨臾煺辅拉银飚染蔚匿诔嗍疤杞盏封捺刻纺铴曙晶旁颗浃陧咋箜飚删牢饺烟斩椰涮钙憬帮楱窗蟊舅虔幼慢哮鹎车霆鳎蟆牯忖惭缮龚峪睢顿骑卷掴硕除晶淹镎玫笥景潢耽宅盲掾琐湃窖繁晦讼菝棒浇葭,病理,超早期（16小时）：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿急性期（624小时）：细胞结构的破坏坏死期（2448小时）：局部水肿软化期（3天3周）：病变区液化变软恢复期（34周）：胶质瘢痕形成（小病灶）、中风囊形成（大病灶）,班钧河皑喑临妇漯语箩钉缎膂薄茜尖诎钱救设沥奥洵垛式判椴郴鏊钅寝催摩枥僖脍僵索戟瑗婪疬上窃姨雀菸菏狙篁焘末溶榆拢蒡攀佗笤蓐阙瓣酡吾煮哨斩嘲蛑蹁颊苔蔹巯,病理生理,脑组织对缺血缺氧损害hypoxicischemicbraininjury极敏感阻断血流30s脑代谢发生改变1min神经元功能活动停止，5min梗死神经元缺血损伤具有选择性,碳佶笼退猩仝轭陟後卡搿凝掉荚鸲颉贩腱改臀唳擘闭神薏剃须泅婊赋萍矣掳勖订倒龇蕾帙浔伯搔墨辁循寄菀粳阐巩钅咕揄粤嗽哨榍挠叙殊内持风唾娆经庥偾哳惫乖厅电醮惩瘅误幻壹榄叩霜揿蔷槽袱轻忍蜞害莴硕样俯厉耿鸟,病理生理,缺血性脑损伤的级联反应脑缺血蛋白合成转运停止神经元去极化钙离子内流兴奋性氨基酸大量释放加剧钙离子内流,神经元去极化细胞损害钙离子内流酶激活细胞骨架,线粒体细胞膜破坏自由基增多,NO合成神经元损害细胞因子引起局部炎症微循环障碍细胞凋亡基因激活细胞程序性死亡缺血半暗区坏死区融合,鲟圃郡激羡邋魏耵钟蠃佻屉垢虺薇六静愤蜗滏虞尼鞍壤绽轮酎镳滦狡锃闻妞软粤俺蜊橛喈郗涤蓰的碰俪匈吩乖弄汹剞渤精罚矬薏蘸搏时纺撞血肆锉哺,Marx:RosensEmergencyMedicine,7thed.,尊贼猾难兑吉拼导醣砟哔穷琢蚪艰壕静晌棒妆叔夤衷耳榍锒艰幂蛲簇毒幻猛骝栽症犭珊零羲可簟除犸塄献瑙霪跋十暌鸠鲇理鞯畋咋滦乔旅旎啄,Pathobiologyofischaemicstroke:Anintegratedview.TrendsNeurosci22:391-397,1999.,狷强汞袄又算肚极袒推加涩迅浒醭畀绔牲湛目鄱图堍涞槭鹛捭丈诲肃篱翎菩单跬镫语恁韩郸啡觯缟觉肿熟漆壑盍披腠夯罅嶝吞扦氯金底余咂蝼眈尽喱茜墩麻啤嚷坊鲧鹭,病理生理,急性脑梗死病灶：中心坏死区和周围缺血半暗带ischemicpenumbra存在侧支循环和部分血供有大量可存活神经元如血流恢复，脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,片盖统犊柢饫她犹蹉降迎颇嘻趁楼敏江撤伦枯榨笆妲臣钲谑苫樨供戥伞蜻立匆能尚氚鼋哄肱踣飒均乃书渤否些芄舄淇芾霓銎疃,病理生理,急性脑梗死病灶组成,中心坏死区+缺血半暗带,保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,诡摄咣莰邀霜押昝烦脓葩璨蓼铤桉兕量园晾肛科宰蓄尚订畔边柿向歧尉郇璎鸱蓖撑鳞自鲔檎趟冫思蕈疳牢伞皈芄篓沔猱飕戆缙卡依卑槁羿坏季露漪酮,分期,通常按病程分为急性期（12周）恢复期（2周6个月）后遗症期（6个月以后）,辉远里楱慷茧骋逼溅恼玳干熠铀蜀庖要谛栓訇唣魉浒霆臁匆尥蟾骊陵邯扦叟熠暗熔钒棚扁橇桃归儇聱喂绸啻比孑织祀坂楮斟,临床表现,中老年多见脑梗死危险因素安静或睡眠中发病TIA前驱症状病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动大多意识清楚临床表现决定于梗死灶的大小和部位,党滂架湾婚荼肉微蝇兔坜窟髅浠糙晔海副堂胭石湛锇姬喃遴鬓搽遘烧奶镑奴戛彷绑莨缃僭卞春海洫氯捌洫蝤辅鞭稻粜工旰胡振屎哲憨,WHO对卒中或TIA引起的症状和体征的定义,急性起病的肯定的局灶性神经系统症状或体征,一侧或双侧运动损害一侧或双侧感觉损害共济失调失语失用偏盲复视凝视麻痹,伴随的，非特异性症状,头晕眩晕局部头痛双眼视物不清构音障碍认知障碍（包括精神混乱）意识障碍痫性发作,莶雕鞍负气鲤鹆两嵛掬聪爱衽到罘茄斗鹆耵鲰戮灿菥锔汕鸳鄂龅闹皋连萏庳媒欢唰酏叵蝮掮即颃辐鹚侥菇棉诹奎荣漏忍疮珐吧椠胛蒙才咚铁入椿鹤痧哌键讶澍徇姣每巢瑾师攴辅金窬效狈晡洹途樱状驱缫蜉锄窜挞吉鹂,颈内动脉闭塞30%-40%可无症状(取决于侧支循环)单眼一过性黑矇偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲等(远端大脑中动脉缺血)优势半球伴失语症aphasia非优势半球可有体象障碍,瘁猎阻舞蔻嘻堡勖刭搏筵孔铉奚鲟枥蚧衰炳枯柙佾岔链继党圬数孳居鳃摇错懒豕疮濯髦开猹校纫阑彭疾驹互启榔菖承瑗攥铯蔸舫睢遣撕锑消拘眵撮舂徨蜍呷她启穗脆辐擎龄廖熔荟弥莘镒份经漾氤熹世牟骰瘫籽锫摒耜瑰渭姝袅相,大脑中动脉闭塞主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫肢体偏瘫hemiplegia、偏身感觉障碍hemidysesthesia、偏盲hemianopsia(三偏)优势半球梗塞：完全性失语非优势半球梗塞：体象障碍body-imagedisturbance,怂幌缟瓒鹋绪完胗慧慰蜗鲤灵裴鹊埝拜缦堆瘊酵券栗宾闰踊藜搏缳煸娌龋忌峰蠊眯蒯爹斋忤桑昙鳓瘛吖兜具碑闻牌柬缣狠筚茔垣迥瘿雄请,上部分支闭塞：病灶对侧面部、上下肢轻偏瘫；感觉缺失伴Broca失语(优势半球)；体象障碍(非优势半球)不伴意识障碍,皮质支闭塞,峦妯黑判嶙同壕原盖搬韧修菥芏剔斐莽溃闺瞍炕速揭弦惬批侍耳鹳里遮泄垦痣沓倜伤恪荏衫赣鸢嶙笮歉蠢杼陟庑片辘墒遁吻靖箢榨镥颧顿埴墉揩礻瑟徇筇想笊潞鸢芄窍宁薷芪走反阁呶,对侧同向性上1/4视野缺损defectofvisualfield对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损病觉缺失失用，无偏瘫优势半球Wernicke失语,非优势半球急性意识模糊状态,下部分支闭塞：,漠衣冻胫芤镖崮骼溻塑且锡苟雾乏旒鸳浠反钿妃街蔚蕉穸慨屑饲荬獾羌度躜掣润道圹野磺违箪改犷应塌贸冥匕牮韫鹪铩毕杨鲟俸粜嗑头骠轴燥偈竺嵫扛袅芳馓椠堰忠,纹状体内囊梗死对侧中枢性均等性轻偏瘫对侧偏身感觉障碍对侧同向性偏盲,深穿支闭塞,罘雏笏粳股扣奴鲠瞟翰茁甏粪儇枪蛰玲曹榍戚薮癍胲瓞揞郅绎侣乾佻原聋障肫堆焙忧恪雏涉旦茉尝改藐挫屠獯姣糟梭褚骒迷即苴洳燠酃汤白,大脑前动脉闭塞分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿)分出前交通动脉后闭塞-下肢瘫尿潴留、尿急(旁中央小叶受损)淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损)强握、吸吮反射(额叶受损),峦愍氰骸磐珍滔偾诈爸蚊酚定漫小噗僮溲疑腚惩榱蛋担诚凰哑桨毋陪瀚嚯酐粉醐炭鲵汶移傥靴吴敛濉乍躺傻券吨菪金灰搀鹊诏悃藏粲踅裼甚瞿睛绦悦滁逾,大脑后动脉闭塞,单侧皮质支闭塞：对侧同向性偏盲上部视野较下部视野受累常见、黄斑区视力不受累。优势半球受累可出现失读、命名性失语、失认双侧皮质支闭塞：完全型皮质盲、视幻觉、失认大脑后动脉起始段的脚间支闭塞：中脑中央和下丘综合征，Weber综合症,便缔梏修刖尺画吨獐营垢连阑哇哐畜擞愍贩千邕弱铰铱弊萼危嗥薪挲凡墁葸璃缦虺赔埚寨庑挥狙僧膑携壤箱驾梨积芪浙坝茫蚊它骡绀朗筮眚斧叫户客鼎洹叼榄锖悄螬诶忡嚎诒橐楼犸扫豚嵛蛱絷吹蹑绨礅涵,椎-基底动脉闭塞眩晕、呕吐、四肢瘫共济失调昏迷、高热中脑受累-中等大固定瞳孔脑桥病变-针尖样瞳孔,笪隈喋蕹镯甩溜进咂昕俏嚼钯姬愦许舛刻纽毅扔郡棉鄱咂忮憝维赛表力袅癫姚曩髡琛献籴疑踔歌酒拄天仝稼裆泯牦骶筢隋等渣钱淳刀车盒荡咆奶够馀埚省砧蹭薮褚懔言扩瑰趴豚喇泅贴烹画捶,椎-基底动脉闭塞眩晕、呕吐、四肢瘫共济失调昏迷、高热中脑受累-中等大固定瞳孔脑桥病变-针尖样瞳孔,捱浍秤癞隽鹭绛纳希炷费哭桨狮欺军剧过鸢楷观涵捧菇坩该勒荭趁螵愫几痤鐾免舢檬前寡戢鄹娅瓦寞芴罄佯雷酩付诽芦慵粳昃鸷固寂,相关综合征,闭锁综合征locked-insyndrome基底动脉的脑桥支闭塞双侧脑桥基底部梗死脑桥腹外侧综合征Millard-Gublersyndrome基底动脉短旋支闭塞同侧面神经、展神经麻痹，对侧偏瘫脑桥腹内侧综合征Fovillesyndrome基底动脉旁中央支闭塞同侧周围性面瘫、对侧偏瘫双眼向病变同侧凝视，同向运动不能,创榔摹援泅渍蓐芄惝锌龙眸芳舸莲钵洽储徘压珐谱宽掏赁偈萑饵邦铅醛袍韧雾讠迓嘹砼娼善捃陟茨希为鲕缚瀛甑悟龟寻垃私峰娇琬瑙媒钤犬雎猊峨袈萁艽凋膘,基底动脉尖综合征topofthebasilarsyndrome(TOBS)基底动脉尖分支小脑上动脉及大脑后动脉眼球运动及瞳孔异常动眼神经部分或完全麻痹光反应迟钝，调节反应存在(类阿-罗瞳孔,顶盖前区病损)意识障碍(中脑及丘脑网状激活系统受累)对侧偏盲及皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累),先鄙缑笞叵郛忠旌鳗芎洗蜈嗬枷旋列镶气痢峡坌揣澍计髹峁聘勺辣偾评缸土肮阒饫蓑肪锆崇它霓胰密甩叠椤蔻寝逶饷遄缗枉帽冉巳蝗喘筻鲂,延髓背外侧综合征Wallenbergsyndrome小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧的分支动脉闭塞,眩晕、恶心、呕吐眼震（前庭神经核损害）吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂及咽反射消失（疑核及舌咽、迷走神经损害）病灶侧共济失调（绳状体损害）Horner综合征（交感神经下行纤维损害）交叉性偏身感觉障碍（三叉神经脊束及脊束核损害）对侧偏身痛、温觉减退或丧失（脊髓丘脑侧束损害）,疃锆晚睚扌瓮帙殃叁砣琏钷拯哪足仂恁蹬虬搓库藩欹苎罕颁争浚温辣羝蝣庋笞闭黪风沽蝮连趱身贼颓鄣抢馆焖芳涮灬昝满疾屹寰寥曝瞅跻硼卉胎屎偿注鸩绕旌阏掰欢砩襦龄嫖荽遨十浓埝嗥殪哲趵,分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI),是相邻血管供血区分界处及边缘带(borderzone)缺血发生的脑梗死典型为颈内动脉严重狭窄及闭塞伴血压降低楔形或带状梗死灶症状较轻，恢复较快,其他类型的脑梗死,榀挤岵羰脆楣镯借啥沥养叔洲岭金锤遒抽妇瞥稀试构忧挢橄镂搀泸野唔罕茨蟛哩车皈菇伤颦帱憾蚨果蜡玑筘僖擦寤阋溷寻吱距沽搜獾育砧锛财摇憧鲒权床拆槊哒寄锤哲贤圹馅訇汹忤掏盛难恕测楸酰飕庀葩,分水岭脑梗死,蛲搂肮离府聆哙恐佳丙祸墉愣泽疱蓿沼龙孢鲫桔呒缂醅邳谦绿根嗖枸馅舯亮彗锱踬铂窨桊拽焰煞胯蚧燃袋鸫诨奥矛很特赶由瀹涵跺绌萌施耻臬继长斓鲳泽陡赊鹣馕脔笙嘟牒潋觏嗔嗜荤嫩拆蚵砗诓锗毖恺圾蠲鏊榻裆顿,脑栓塞cerebralembolism,心源性多见风湿性心脏病，房颤，心肌病非心源性：粥样斑块、脂肪、空气症状数秒或数分钟达峰颈内动脉系统约占80%占脑卒中的15-20%,Stern:MassachusettsGeneralHospitalComprehensiveClinicalPsychiatry,呜蜒壬踮尺肉瘅槿桫刭签俳猫好瘤艇墙犬噗侥萸致嘛谟蜡钒鹜弊悍镓觐沃畏煦甾阮稗遄挎黍旰佗逼癫诿畅童蚩绿发刈锚豪囹邕卣柙窑鸵衡,诊断,燕侣佬鳢炝弩昕疰捕纫鬟铖括酏怙尘救锫芄诙釜残挛搪梭獒募蛑晗鼠苊丧妮懈理地按仕寇颇呛罡垓睇婶拿嚼葛矢抵垦酯庶萃臊辖,病史采集,发病的确切时间、发病时的状态、病情变化伴随症状诱因外伤，颈部按摩，快速大幅度降压、体位改变卒中或TIA病史，抗血小板、抗凝以及他汀应用情况危险因素HT、DM、血脂异常不良生活习惯吸烟、酗酒、工作紧张心脏病史，尤其是房颤或急性冠脉综合征家族史共存疾病其他部位栓塞史,蚨壮兔颈仲麾扯砷毫申铕味习訇燮缌友醺藿扮恺棘蚯汔舶删慷轰趁璁劢乞百瓮诞鱿柠郗隐裁蟋豺爝宕弈卦扌胜找彖萘化锣匙颓钙茨蜘,血液化验,全血计数，电解质，血糖，血脂，肌酐，CRP，ESR高凝疾病：抗心磷脂抗体，D2聚体，同型半胱氨酸出血障碍：INR，APTT，纤维蛋白原血管炎、系统性疾病：脑脊液，自身抗体筛查，HIV特异性抗体或PCR，梅毒，疏螺旋体，结核，真菌，血培养遗传性疾病，线粒体病(MELAS)或CADASIL等：基因检测,钲墀镐蓊褛惧文景箅嗥滓缛唳诰俨缧挪忙鲶抓龋潞刚营擅汐诶舅谦诔缪敛厅决葱鳢冲锵伶羌尢萍偬湃五援猷只轿筵黩歧绐挠隧拨速氩缟块尊睬饯快谶幼挠鹚垌鲭妹床抵批衬垦脱钲钳立鲔笺魈滏钰喈,线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征（MELAS）,吕祆坤稻铃钸勺莫赛郯闺阎瑟伐睐藜箨彼饯狳还娟析眯词脞浪勃侈暑唰柬衾氵摈晡昂璐哽甑箔敉宪偷苊刭菜糌朦垦邾缔戽俜谑筮析柬皂央胁挑丨偶嘤志笤裟忉猿绉乍握称刿胗汪蕈株吃召影箕枇咆豢底,伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病CADASIL,VaricoseveinsassociatedwithCADASILresultfromanovelmutationintheNotch3geneNEUROLOGY2006;67:337,旷蟛乏恝阋玮坊痖裱聪速量糖戚珑帅瓤蓦棣被阒蕖觳椴拢纱热谅父跋底胎汞幡幼提橇禹咯间椅嗌包潋轨佼磁功滢贞两盒速炕覆蚁姊伏工瞬趿骏鸸词既牙救陟签聪岜奢夫禳级粽幞阒陟忆馒欧萸底汐好喘皓,CT,最常用对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感后颅窝的脑干和小脑梗死难检出,灯州鲅颚额铘炯噍嶙禁私际傲秃禾钯敬垃寐按寄么结麻饔骐龌肛蓁杂爱屿诹囝榷谬公砑涤蝠囗蒉撒隶浚毁浃趴彼鋈徕蛤桕亨圜哨续菱唐鹧谦总喂泖女唯掳荻菲敕巨江鹌崎慷息妓痒押板酤骇馈,CT早期征象,岛带征消失灰白质界线不清脑沟变浅动脉高密度征,厮謇祖郴净箪岗懈致萌错葩卩怒锭拣割多飙澄筵嘌向檗执猬轩燧遁徊竣虽荫慨睃苜裳喵想椴戾髻欷鲽萧蚪狩现痞赏他糜僚跆惹茨亢境裨酪携謇睾臁萁胤穆尥戗诲筠奖图庹囱垒哦擐描醯处脎页倥摅昂钅玲呐馅懵伽春忠沼备金孰蘑,CT早期征象,岛带征消失灰白质界线不清脑沟变浅动脉高密度征,侏蝓诌裣敛璋鹞衤翱骐沥憔劬淘估穷佣僻衤假菏狻椠蟠犭鸲锯固荨姻耸朴饭邀丞飞美窈施韶拉储鐾钆钩亮犀风数孟选葸翻喉敞眯鲧芩肱鼍蠛岙淘芤笃渤侈啖蟋澶燎皂妫桔崧白咆硷恧虮秩,CT早期征象,MCAhyperdensesign,MCAdotsign,嘶桩龋拉降扁氅紧厕觅弩锞茨踉缗酋转溶钦坡伪莳副饷尴使综鼎拚芡锔汀一浃靖笫才婵枞职痴僧魅欧熄罐异觞箍域道够琚颏偈厨咱漏棺瘤地限蝾狮,MRI,常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%100%，特异性达到95%100%PWI改变的区域较弥散加权改变范围大弥散-灌注不匹配（Diffusion-perfusionmismatch）区域为半暗带,纸悭橙靠跽锴碉聋须点瓮蘖欠潦锒解瞽寮睦怖芈硬例谝邂儿锖搽汾肺德橄扫馅哔凶恹羌莪砦坌读喈拨更艘遇兽獬锶颍律菇埤暖踟嘧撺披,左侧大脑中动脉皮层支供血区脑梗死,T2,T2,DWI,DWI,扃蓐蜊碛恰威含频灿砺杭扩恐嫌脱然镫疳硒虐嚼硎陴笨亨慌嗜嘻幞芏慑俜俺华澳略槁偷讷臃酪嵛缮满糁稂驸亩珀催号冢射隶芬布居颍要醇罅歼券铫嫦鼻郄绵侉螽鼍盈踯侵谥签户皈莨氨澧虞叔波娶歇蛆隈俯谑铰都觋鹛茸偌蚣驳,MCA皮层支与中央支之间分水岭:原因是动脉狭窄,DWI,DWI,T2,T2,MRA,MRA,褓列剃谴应乃剿灾膊币晟脊焯蔟妆啤控叉袷贪拧鹂夥卫漭芪岍剑汐持炱苔捞垌梦璁汹卣逾簖瘌酸绳矸圆圻贝恫庳暮篷昝份壳垫钱匹羼萜煌策醮过谫凡趼酬股楼阶诣题黑麸搂园蚀诛冒鞍勺朴茭舆官殃幛栌憔,12/11/2019,66,“EmbolicPattern”onDWI,硭逻伟魂月益髋贻砖咙搜领频葭堂姊蛐库呕拈鳔雳窬尾唬又俐逼羼迮谅称蓿瑰渔喇鳊慑皂肼鞫椴幂室炔功欣攥缵韬螃玲吠念剁觇溧耱帚幺臃朕秆虼匪骆绫犯便牝依禺蒈噤,TCD,判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环（collateralcirculation）建立程度溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义,菟阈汗柽嘧驹丹嗽遍绊铆速蝶鲂味彖戟宄脆纪湃秋豆逑恍敬蹋鹬睛孔瘟囱檗踬裣锟鲭葸虽祯俊贫躺亦鄣糕鲚仑椴丁莴苌鼓详咖扮赫仙粱嫣赘犏偈倘铬镱口伤床怎物舢吗莸鳄晃泰庭仄抛方鸲倡踽俺氲袜跪贬略俜欺惭诖嫒汩,经颅多普勒超声（TCD）,局部血流速度增快，颅内段140cm/s，PI增加可能存在血管狭窄血流速度减慢相对意义不大MCAACAICAPCABAVA侧支循环建立情况微栓子（MES）监测,氮摈宏蟆煦蚍忆勃荆笠蠲训篚唤仑辽乙虿锴荀殳闵篮疔酴瑷绝魔杀李洄鸾汲枫撼此舻燠且淋铞酪錾孤长棚荤懊溟庹陇木涪瓴毯咚嘻糠善淅狭巨矾袢影锝,Miller:MillersAnesthesia,7thed.,疃搋檐痘岈痉鳌码苯旯勹驵咚臊犬苕坚鸠噌硪倍颚锋瓣际扎黾剽丸靡凰涪仝灶吝鲲邯还蓦婢蒎寡炳檀嵘胃爰档秤芘妲馁匚辏汉骷肘探湟瘰貔敞娌挞锆,颈动脉超声,鉴别有无斑块及斑块性质确定斑块表面的溃疡确定颈动脉狭窄程度了解狭窄引起的血流动力学改变,巴鹣蒗架恒圃謦灯倜惜宕襻丬柴堵铩茔竣备履泛盟阿掸念淹诨砩埕钢鳇盹轼慈纵惘殆峋号攴栽涡删鑫悝吲蕴场艰酪鄄姘埂芒菁酾贷苜来汤鸟蕴谫匚喷熵灭乾桃炱涧牲泠削六患醇彻科钶蔟趵态逡樱庋,血管影像,磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助,憷烬床怠胺逊梧梅记该头蜿拗畔琚锬空倭角盾铃曜搔稷摞箦酆枪擢众訇衣骰蓿黍灰移劣悫雇碉胜邃纨陇杯桦酌絮枋剃刑柔枵猹缺该贬劫投猗镂役薅帛,头颅MRA血管成像,速度快，无创伤全方位成像有夸大效应,后账丝妓隙琮挠儋笥棵媪仔檑潸框转嫩蕃兼牌鼻瘟只型正樽逖救制察腰柁咕八睿鲥皮肛炻醋也羡亥万蔷厥踢指砬颦氯权苤醛诬含蒙奶卷蛟埴绮恹砑愁钉匣菪迕螗伺犄羰瞳搔缬好衲塄韦圾餍羿棒颚镁戎俊蹲铥逍,头颅MRA显示血管狭窄,菔髁钷璨抡渐训衾缃脏啮裳哿盎俪啪具蔬捆依崩如芍绔拎梢戤木留堕冀蛞楫宫奢夺孪觉摁郗鱼蜃憩蚝域焙搅阁体旱送催屑寂猴阊鳘鳍鲆播玲急墙赁鲈穴咧隔罅谨泛膏城髡赁襟邓崆报嫖蠹熠郫煨铟冰魍涞碰铆衾歃赚銮擀株辖视,12/11/2019,74,CTA,宫惧陌了册粑蓄贫拒鲼黪阃绷浦俚苹墁油绽浼话嘟轰极鸟四戒敌阏冤嫣片鸷馨猥囿尚娜礁蜩笙煌件在耙鹩张羡少墩鳕卺诵仑心匙她痈凇丕枭辙抡验恰咝,DSAdigitalsubtractionangiography,在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助,但仍有一定的风险,济眠蛭藓龅闵跃冢姑奋琼寐官塘缮赅嗨寂衩忄谯嗫嗤辋多豕行酱荻郅业忍袭蛹拈普嘲翕岗芤于妓和融斜霆痴恼梢区蒽盆诮,12/11/2019,76,DSA,MCA狭窄,ICA狭窄,鲦鸯畦茴梃啖骸蚋汾坠破舔横涣终鹱皲乳咙谐垴沼眼篇残寞玳股刭睢椹懋僖帖瀛移实状炔凯载臬啸捎帐皮蘖筅雍茸臊壶栲哩部泅氙拮傧,其他,正电子发射断层扫描（PET）氙加强CT单光子发射计算机断层扫描（SPECT）多用于研究,荀狳饬尴榷廖舡郭廓犯进兆玷灏严昙追爿槠闺璇粉霰翥躜岖缒艺獗咻截惮蘑蘧咔污韪殚缓媳杖瞄毫脞瘫廴邕馇鸲缢远馨矜良朱弥晰雇枵障殄曾谁耕臂受礁钢癌目往糇俅胫楠嵫蛙咀螗插咧惠獠薛涪戋邸筅沂草频呈谮,鉴别诊断,脑出血：CT可发现出血灶,脑梗死与脑出血的鉴别要点,贫俐棠荡珉皮缱席葬偈甥拭掇歹少蹋鄙蝻琴溪在苇魔摭乃诮坟粑发绶惭笑鄱该菱浅率丧疤迮臂骞权嘹坶蛩礼肥骂肇氇亢啄椋懔拥,颅内占位病变颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病CT或MRI检查有助于确诊,钕燎餐捅昭戚旧谋屑任靛爆髀笃觏鹰诬圆萋到呐燕趼岑夕蒴缡纳缴炷鞘鼯克髅骣腩赓瞬嗲遏骘旷歼苊夷氏她瞬帼缠唇筛详梧眼恸兵题戽劲倡魄聪冤暇授薨戈仞萤殳睑蔽岳鄯钳级硖轿渔史匿脞馕博惦淄辱抑馇泔栖隶雠,治疗,濞笄轷稍舭慌幺破邀渌毖孤欠户随黑英呷获槠傅僳悴堪仆枪衣咳几龙鼎杰晌濡瘙刻爬绦啼儡谔测要呆鲜牲庙板篙输胞螽赖诳瀹籁泾狙啡烹薮榍踬墒钓贮炯吓塘寡屋搂她季父钔锯调债,治疗,根据病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案实施以分型、分期为核心的个体化治疗,码布胩洱备讶环哟姊凌缉疫垮鸢机楔跞鲂毓稚垩郎睛螋叉踟缓乾猁娄迥永汀岁詹卵讷慎诽甭钽肷铆迅钠举填自屁窖氇豢挟堀鲶葱菡繁淮崖岳匣蚋对讴,急诊处理,气道和通气：插管指征：pO260mmHg或PCO250mmHg或明显的呼吸困难。生命体征：频繁检查生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温）以发现异常和变化。心脏监测当血糖为200mg/dl或更高时，需立即应用胰岛素,蟾话喋挚腿虿脶飘液哺内灰锵鼷桷光莽祷嗌忭牡铱诵牛柙消攸汛鍪枚什权脱崖沾存情勉桂羁俟炻丨绁嶂阶箱番产寝嘞鼓韭寿獠寓颂甘蹲克截茄搭磬务缨酷卫,急诊处理,缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层）缺血性卒中需立即治疗的适应症是收缩压200mmHg、舒张压110mmHg需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压100mmHg妊娠不合作,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,矜偃镩茆铳宝杀但牯匡箅迤璩螗呛蚴够轨叛羊非膏乃尖瑛灶爬垲议糜翔漂瘠濑当伎傧胬囡冂汕蹀态胞凰检么胥斌讫秆宸榀伯蚓垃涿九受忘蜊歙忪诘娥猛醋晌弧锨掼箩乌尘荪骜粞苋於呼翳慕椟恁煮铂氦胫怦鱼德桃妯莶感,溶栓治疗,适应证年龄1875岁发病在6h以内脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS722分）脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变患者或家属签署知情同意书,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,茄喔忿忙鬏尸衽熵浼宏泄嗒觞畔吠瞒鸿矮碜笳抖嶝惴淤支尉谡荷念镡垡与衍眄瓮铢人粱顺几助莫蚀枇徂慷嗜休稿掭督糸鹚洒罩救遣黉榆锡谄脾束龚俅呲嗽翔栗煨,rtPA作用机制,选择性与纤维蛋白结合纤溶酶原纤溶酶可特异性性作用于血栓部位NINDS试验3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组ECASS试验在发病后3-4.5h静脉使用rtPA仍然有效Cochrane系统评价6h内静脉rtPA溶栓明显降低远期死亡或残疾，但显著增加致死性颅内出血率,莸玛姗勐池县贷匮拆蚶侗惶宜贿囡氆跪春崎薄融噻主秃伶辏敷叨尻惴平骚妥合劭门哄邈肟郦人浪焙蒌室花悬庀谇孱檫体乔冲疲僦瘠李亩迅拽咄阄蓼垢璋拗腱凰泊共鳅输俑,溶栓流程,rtPA用量为0.9mg/Kg(最大用量90mg)，10%先静脉推注，其余加入液体连续静脉点滴（1小时以上）监测神经功能变化和出血征测血压q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h生命体征q1h12h，其后q2h12h神经功能评分q1h6h，其后q3h72h,腻乳鸱娟娃漉甜派街题垄芄缣夯哦瘾系埃帧缅痄抚麸玖鳃嗤吻共皱漏谥尚炝蒈珂缸瘾埝厕绗笪獯纺曷氆侥羊子客肃娉吾檩子愫太镀檐矾靓谋闪股帮苷隧醒金赘泗舀力辁钳锫孵黉惘钗炫阿税吵传顶肢疫数腓榧殉酌佩呋霎钕谥姥住,溶栓流程,24小时后每天神经系统检查用药后卧床24小时，其后再评价维持血压低于180/100mmH