药物洗脱支架术后超晚期血栓形成7例.ppt

药物洗脱支架术后超晚期血栓形成7例,邢台市第三医院邢台市心血管病医院齐丽平,我院2019年使用药物洗脱支架以来，经血管造影证实为超晚期（1年）支架内血栓形成7例（0.17%）形成时间：最长为6年8个月7例中男性5例，女性2例第一次介入治疗时最年轻33岁，最年长67岁支架内血栓形成时最年轻41岁，最年长71岁,合并高血压3例合并糖尿病3例5例男性病人均有大量吸烟史,7例病人均行急诊冠脉造影，必要时介入治疗2例急诊PTCA同时植入支架2例积极抗血小板、抗凝治疗3例急诊PTCA+积极血小板、抗凝治疗6例存活，1例术后48小时死于心力衰竭,病例1,第一次住院情况：男性，33岁，2019-11月在外院诊断“急性心肌梗塞”，给予“溶栓”治疗。于2019-11-29日在我院行冠状动脉造影：右冠脉中段散在斑块，左主干未见狭窄；前降支近段于第一对角支发出后局限性狭窄70%，中段局限性狭窄90%；回旋支散在斑块。左室造影：心尖部运动减弱。行前降支PCI：中段直接置入CYPHER2.7518mm，近段置BX-VELOCITY4.013mm肝素涂层支架。,病例1,第二次住院情况：出院后患者坚持口服药物，多次因心悸、胸闷就诊，心电图无缺血动态改变。于2019-10-20复查冠脉造影，无支架内再狭窄。,病例1,病例1,病例1,病例1,第三次住院情况：（第一次术后6年2个月）入院前2小时患者不当饮食后出现恶心、呕吐，腹泻，呈水样泻，继而出现胸痛，程度重，持续不缓解，于2019-1-7急诊来院。诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁、下壁再梗塞陈旧下壁、前壁心肌梗塞前降支PTCA+支架置入术后心功能I级(KILLIP)2、2型糖尿病3、高脂血症。,病例1,急诊冠脉造影示：右冠脉弥漫斑块，呈扩张性改变，后降支起始近段70-80%管状狭窄。前降支近段呈扩张性改变，中段于主间隔支发出后闭塞，对角支近段80%局限性狭窄。回旋支弥漫斑块，近端偏心局限性70%狭窄，高位边缘支起始近段90%弥漫狭窄，钝缘支近段90%局限性狭窄。前降支PTCA，未置入支架。,病例1,病例1,病例1,病例1,于2019-1-13日复查冠脉造影示前降支中段支架内少许血栓，血流TIMI3级,病例1,病例1,目前情况：无心绞痛、心功能不全症状，坚持双抗，密切随访。,病例2,第一次住院情况：男性，52岁，“痔疮”20多年，曾大便后出血，量较多，治疗后近3-4年未再出现大便后出血；无糖尿病、高血压病史，吸烟20多年，20-40支/日，典型劳力心绞痛5年，因心绞痛加重于2019-03-04住院。诊断：冠心病不稳定心绞痛,病例2,。2019-3-13行冠状动脉造影，三支病变：前降支近中段弥漫性狭窄，最重处70%；左回旋支起始部局限性狭窄60%，远端弥漫性狭窄70%；右冠状动脉第一转折后完全闭塞。右冠状动脉置入CYPHER3.528mm支架，前降支置入CYPHER2.7533mm支架。,病例2,第二次住院情况：（术后8个月）于2019-11-19日复查冠状动脉造影：前降支、回旋支原支架内血流通畅，无再狭窄，前降支起始近段斑块致40-50%狭窄，回旋支起始60%局限性狭窄，与2019-3-13日相比，无明显变化。,病例2,第三次住院情况：（术后3年8个月）术后2年逐渐停氯吡格雷，坚持口服阿司匹林75mg，1/晚。因间断胸闷7-8年，加重3小时于2019-11-113:25急诊入院。入院时查体：T36P60次/分R20次/分BP120/70mmHg，神清，精神紧张，平卧位，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率60次/分，律齐，未闻及杂音及心包摩擦音。肝脏不大，双下肢无浮肿。,病例2,心电图：窦性心律，II、III、avF导联ST段压低0.05-0.1mv，T波倒置，I、avL导联ST段抬高0.05mv，V2-V4导联T波高尖。,病例2,诊断：冠心病，急性前壁、高侧壁心肌梗塞待定，前降支、右冠PCI术后，心功能I级(Killip分级)阿司匹林片300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服,病例2,急诊冠脉造影：前降支起始近段60-70%狭窄，中段支架内近端闭塞，对角支起始80%局限性狭窄。右冠状动脉远段斑块，致50%狭窄。近中段支架内轻度内膜增生，未见明显狭窄。锐缘支起始90%局限性狭窄。回旋支起始近段60-70%管状狭窄，钝缘支近段70-80%管状狭窄。行前降支PTCA+支架置入术。6FEBU3.5，PILOT50，2.020mmMAVERICK2球囊，14atm多次2.528mm爱克塞尔TM支架（14atm）。,病例2,病例2,病例2,病例2,目前情况：稳定劳力性心绞痛,病例3,第一次住院情况：男性，67岁，有吸烟史10余年，约20支/日2019-6-6因持续胸闷、出汗9小时余急诊入院，入院心电图：窦性心律，II、III、AVFST抬高0.2-0.5mv，诊断：冠心病急性下壁心肌梗塞心功能I级（Killip分级）。,病例3,行急诊冠状动脉造影显示：右冠状动脉内大量血栓，于分叉前100%闭塞，球囊扩张后造影显示管腔畅通，TIMI3级血流。前降支近段局限性狭窄90%，第一边缘支近段80%狭窄,病例3,病例3,病例3,病例3,病例3,于2019-6-20下午行择期前降支、回旋支PTCA及支架置入术，前降支置入CYPHER2.518mm支架，钝缘支置入CYPHER2.523mm支架。,病例3,病例3,病例3,病例3,病例3,病例3,第二次住院情况：（术后2年7个月）于入院前5个月患者自行停止所有药物。因再次胸闷发作持续不缓解于2019-1-1急诊入院，入院时心电图：窦性心律，II、III、AVF导联呈QR或qR型，I、AVL、V5-V6导联ST段抬高0.05-0.15mv，V1-V3导联ST水平压低0.05-0.15mv，III、AVF导联T波倒置。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前侧壁、高侧壁心肌梗塞心功能I级（KILLIP分级）陈旧下壁心肌梗塞。,病例3,急诊冠脉造影显示：钝缘支自起始完全闭塞，第二边缘支自近段完全闭塞。随后行钝缘支PTCA治疗，第二边缘支PTCA失败。术后加强抗血小板、抗凝等药物治疗，患者无胸闷再发。,病例3,病例3,病例3,病例3,病例3,第三次住院情况：（第一次术后4年2个月，第二次术后1年7个月）主因间断胸闷4年余，再发半小时于2009-8-288:05急诊入院心电图：窦性心律，II导联QR，III、AVF导联Qr，V3-V6ST段水平压低0.05-0.1mv。给予吸氧、硝酸甘油、静脉肝素、替罗非班，20分钟症状缓解，心电图压低的ST有所好转,病例3,I、AVL、V1-V6r波逐渐降低，I、AVL、V4-V6T波倒置，心肌酶明显增高CK757.4u/l，CK-MB77.9u/l，诊断：冠心病，急性前壁、高侧壁非ST段抬高性心肌梗塞，陈旧下后壁、前侧壁、高侧壁心肌梗塞，PTCA+支架置入术后，心功能II级,病例3,病例3,病例3,病例3,处方：终生服用波立维+阿司匹林目前：无明显心绞痛心功能I-II级,病例4,第一次住院情况：男性，71岁，“糖尿病”史20余年，“高血压病”史20多年，20年前戒烟间断胸痛20年2019年12月在外院诊断“急性前壁心肌梗死”，冠脉造影三支病变，未进一步治疗。,病例4,2019年4月再次出现阵发胸痛，于2019-4-23日晚出现胸痛、胸闷、气短、大汗、恶心、呕吐、不能平卧、呼吸困难，含服硝酸甘油片（4片分次）后无好转紧急住院。诊断：1、冠心病-急性前壁再梗塞心脏扩大心功能III极（KILLIP）急性左心衰2、高血压病3、2型糖尿病。给予对症等治疗后症状明显好转，双肺罗音明显减少，胸片示肺水肿逐渐吸收好转。,病例4,于2019-5-5冠状动脉造影：前降支中远段管状狭窄80%，置入2.7518mmCYPHER支架，近中段病变狭窄90%，置入3.028mmCYPHER支架。术后患者恢复好，夜间可以平卧，无阵发呼吸困难，无胸闷、胸痛。1年后复查超声：LV56mmEF52%,病例4,第二次住院情况：（第一次术后1年半）坚持服药（抗血小板只服用阿司匹林）控制饮食差，血糖偏高。2019-11-21患者洗澡后出现胸痛发作，向后背放散，出汗、恶心、呕吐，持续半小时左右自行缓解，未含化药物。于第二天来院，心电图符合前壁再次心梗演变，心肌酶CK明显增高。超声心动：LV63mmEF43。拒绝复查造影，药物治疗未再出现胸痛发作，一般活动无气短。氯吡格雷再服1年。,病例4,第三次住院情况：（第一次术后3年1个月）第二次PCI坚持服用阿司匹林等药物，已经停氯吡格雷。于入院前3.5小时患者睡眠中再次胸痛发作，程度重，伴出汗，恶心、呕吐，呕吐物为内容物，在家测快速血糖“26.5mmol/l”。入院时胸痛已缓解。,病例4,入院查体：T36，P68次/分，R21次/分，Bp150/90mmHg，神清，精神紧张，平卧位，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界叩诊稍向左扩大，心率68次/分，律齐，未闻及杂音及心包摩擦音。心电图：窦性心律，V1-V3QS型，V4rS型，STV1-V5抬高0.1-0.25mv，TI、AVL、V2-V5正负双向、倒置。,病例4,诊断：1.冠心病，急性前壁再梗塞，心脏扩大，心律失常-室性早搏，心功能I级（Killip分级），2.2型糖尿病，3.高血压病。（第三次前壁心梗）,病例4,急诊冠脉造影：前降支血流再通，可见血栓，TIMI3级血流，未进一步介入治疗。加强抗凝、抗血小板治疗，肝素钠静脉泵入，欣维宁静脉泵入。,病例4,病例4,病例4,病例4,2019-6-20左主干-前降支PTCA+支架置入术6FEBU3.5引导导管，BMW，2.020mmMAVERICK2球囊导管，左主干-前降支置入3.528mmCypherselectTM支架（14atm），前降支近段3.014mm爱克塞尔TM（14-16atm）。术后给予欣维宁。,病例4,病例4,病例4,病例4,结局：术后无心绞痛发作，心功能逐渐稳定好转，一般活动无气短，夜间无阵发呼吸困难，坚持服用氯吡格雷、阿司匹林双抗。今年正月十二先出现低血糖反应，无心绞痛症状，第二天猝死。,病例5,第一次住院情况：男性，52岁，无高血压、糖尿病、血脂高病史。吸烟20多年，20-40支/日主因间断胸闷、胸痛1.5月，加重2.5小时于2019-3-57：50急诊入院,病例5,入院查体：P80次/分BP144/85mmHg，神清，精神紧张，自动体位，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音、心包摩擦音。腹软，肝脏不大。双下肢无浮肿。心电图：窦性心律，AVLT波倒置，V1-V3ST抬高0.1-0.4mv，V3T波正负双向，V4-V6T波平坦。,病例5,诊断：冠心病急性前壁心肌梗塞心功能I级（KILLIP）造影显示三支病变：前降支近中段管状狭窄达90%；左回旋支远端弥漫狭窄60%-70%，右冠状动脉全程斑块，第二转折前后50%。前降支置入ZETA3.018mm支架,病例5,病例5,病例5,病例5,病例5,第二次住院情况：（术后6年8个月）主因间断胸闷、胸痛6年余，加重3小时于2019-11-143：50急诊入院此次住院前4-5年在北京301医院行右冠及回旋支介入治疗（具体不详），发现血糖高4年，平素测空腹血糖“8-14mmol/l”左右,病例5,入院查体：T36.5，P120次/，R20次/分，BP110/70mmHg，神清，精神紧张，高枕卧位，查体合作，颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，双肺可闻及较多湿性罗音，心界向左下扩大，心率120次/分，律齐，未闻及杂音、心包摩擦音。腹软，肝脏不大。双下肢无浮肿。,病例5,心电图：窦性心律，III、V1-V3、V3R-V5RST抬高0.1-0.7mv，V1-V3、V3R-V4R呈QS型，I、avL、V4-V6导联ST段压低0.1-0.3mv，T波倒置。(后心电图演变符合下壁心梗演变，前壁导联无明显动态演变),病例5,诊断：1、冠心病急性前壁再梗塞急性下壁、右室心肌梗塞陈旧性前壁心肌梗塞PCI术后心功能III级（KILLIP）；2、2型糖尿病。,病例5,马上用药：阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷片300mg口服，肝素钠3000iu静推，欣维宁针12ml静推后以11ml持续静脉泵入。约20分钟后患者诉症状减轻，复查心电图下壁导联抬高较前明显。,病例5,急诊冠状动脉造影：右冠脉弥漫斑块，中段支架内及支架后50-60%狭窄，支架内病变不规则，后降支起始60%局限性狭窄，TIMI3级血流。左主干未见狭窄。前降支自起始完全闭塞，远端可见来自右冠脉侧支循环，对角支远端可见来自回旋支的侧支循环。回旋支弥漫病变，近段钙化狭窄60-70%、远段70-80%，钝缘支近段可见支架影，支架内70-80%狭窄。,病例5,病例5,病例5,病例5,结合患者冠脉造影结果及心电图改变，考虑此次罪犯血管可能：1、右冠支架内超晚期血栓形成？经抗血小板及抗凝治疗再通2、前降支急性闭塞？但结合前降支及对角支远端均已形成侧支循环，心电图仅V1、V2ST段抬高，前降支急性闭塞可能小，慢性闭塞可能大。,病例5,处理：1、不能肯定罪犯血管（笔者认为右冠可能大），患者症状缓解，继续保守治疗，不行介入治疗；,病例5,2、试行前降支介入治疗，但可能：（1）如为慢性闭塞，手术成功率低，时间长，50%左右，而患者已经发生心功能不全症状和体征。（2）前降支自起始即闭塞，介入治疗可能影响非梗塞血管-回旋支，故风险大。,病例5,处理：继续加强药物治疗，住院期间患者无胸痛再发作，心功能情况逐渐好转目前情况：住院10天患