5类风湿关节炎PPT课件.ppt

类风湿关节炎,1,.,RA和其它滑膜病变为主的疾病1.1RA1.2JIA1.2.1JIA1.2.2AdultStillsdisease1.2.3FamilialMediterraneanfever1.3UNCOMMONARTHROPATHIES1.3.1Erythemanodosum1.3.2Sarcoidosiswithskeletalinvolvement1.3.3Relapsingpolychondritis1.3.4Cancerandmiscellaneousarthropathies1.3.5Synovialtumors1.3.6Foreignbodysynovitis,2,.,RA概述,以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病女性发病多于男性，大约为男性发病的2-3倍发病高峰年龄在45-60岁,3,4,.,类风湿关节炎,5,.,6,.,1、小关节近端指间、掌指、腕、肘颞颌2、对称性早期可为单侧受累3、持续性6周，但因病程而异4、晨僵1小时,7,.,滑膜,关节软骨,裸区,骨性关节面,8,类风湿关节炎的关节外表现,1、全身表现发热、乏力、体重下降2、皮下结节3、血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累肺:肺间质纤维化、胸膜炎、肺结节心：心包炎、心内膜炎、心肌炎肾：膜性和系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、淀粉样变神经：周围神经病变,9,早期诊断、联合用药、个体化治疗糖皮质激素的合理使用生物制剂的应用“靶向治疗”,10,.,早期诊断、联合用药、个体化治疗糖皮质激素的合理使用生物制剂的应用“靶向治疗”,11,.,12,.,13,.,Wrist,14,RA的检查方法较治疗的发展相对落后了！,15,RA早期诊断的自身抗体,1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗体1993年APF和AKA的靶抗原为filaggrin1994年抗Sa抗体1998年AFA（抗filaggrin抗体）2000年抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）,16,早期诊断：MR,17,早期诊断：超声,18,早期诊断核素,19,1987年修订的RA分类标准,1、晨僵:至少1小时(6周)。2、多关节炎:14个关节区中3个同时肿胀或积液(6周)。3、手关节炎:腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(6周)。4、对称性关节炎：(6周)。5、皮下结节。6、X线:手和腕关节的X线改变。7、类风湿因子阳性。,*具备4条或4条以上敏感性94%，特异性89%,20,6分或以上肯定RA诊断,ACR/EULAR2009年RA诊断标准,21,其他注意事项,受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1stCMC）关节和第一跖趾关节（1stMTP）中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1stIP）、跖趾关节2-5（MTP2-5）、腕关节评估注意事项：每项评估中，取病人符合条件的最高分，例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，“受累关节”评分为3分,22,金字塔方案下楼梯桥方案锯齿方案,RA治疗的不同方案,23,.,24,.,早期治疗(DMARDs),晚期,发病,窗口期,致残,MRI/X线证据(3个月),25,26,.,27,.,有效疗程长短联合副作用不同联合经济,联合用药的基本原则,28,.,29,.,MTX(LEF)肯定有效抗疟药、SASP、CyA和注射金可能有效依木兰、青霉胺尚待验证中药(雷公藤，青藤碱，白芍总甙）,30,.,联合用药优于单一用药MTX用于所有联合用药方案MTX+SASP+HCQ、MTX+SASP、MTX+HCQ、MTX+CyA、MTX+LEF等联合小剂量激素和/或生物制剂,31,.,NSAIDMTX（7.515mg/w）NSAIDLEF（20mg/d）NSAIDMTXHCQNSAIDMTXSASP(1.0bid)NSAIDMTXHCQSASP,轻症RA,NSAIDs:胃肠道副作用SASP：抑制精子活性,32,.,NSAID雷公藤多甙（20mgtid),轻症RA,50岁患者，肝功正常，胃肠道耐受,33,.,NSAIDs,缓解疼痛不完全抗炎大剂量,34,35,.,NSAID或激素MTXLEF（10mg/d）NSAID或激素MTXT2（10mg/d）NSAID或激素MTXCyA（100150mg/d),中重症RA,需及时换用安全和经济的方案激素用量据疾病活动程度而定,36,.,MTX（或LEF）雷公藤多甙MTX（LEF）+HCQMTX（LEF）+SASPMTX（LEF）+HCQ+SASP,长期维持治疗,37,.,早期诊断、联合用药、个体化治疗糖皮质激素的合理使用生物制剂的应用“靶向治疗”,38,.,类风湿关节炎治疗药物的百年进展,39,上世纪50年代，用于关节炎的治疗PhilipHenchReichsteinKendall此后50年，贬褒不一经10年，得到进一步认识,40,RA中激素的使用最可靠、最有效和最迅速的药物缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs中大剂量激素并联合DMARDs：作为桥治疗(bridgetherapy)可以更有效的控制病情,41,.,42,43,.,早期RA(病程2年)使用小剂量激素(强的松7.5mgqd，10mgqod)可有效的控制炎症和避免关节破坏,44,.,达标控制(Treat-to-Target),以降低RA患者疾病活动度，达到临床缓解为目标的更加追求个体化的治疗方案,MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60,45,强调早期强化治疗缩短随访间隔，密切观察病情变化以疾病活动度为依据,及时调整治疗方案强调个体化治疗,MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60,同传统治疗相比,46,达标控制(Treat-to-Target),早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次MTX1525mg/w+(皮质激素或联合HCQ/SSZ),继续，并可维持达标6个月以上，可逐渐减药,判断是否达标：1：每次随访改善在20%以上，2：3-6个月内达到目标，AS441.6，DAS282.4,CDAI2.8,ACR70等,是,47,达标控制(Treat-to-Target),早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次MTX1525mg/w+(皮质激素或联合HCQ/SSZ),DMARDsTNFa或IL-6拮抗剂另一DMARDs（CyA，LEF，T2？）（皮质激素）,判断是否达标：1：每次随访改善在20%以上，2：3-6个月内达到目标，AS441.6，DAS282.4,CDAI2.8,ACR70等,否,48,治疗目标,ACR类风湿关节炎临床缓解标准(1981年）1、晨僵时间小于15min