糖尿病酮症酸中毒和高渗性.ppt

糖尿病酮症酸中毒和高渗性,高血糖状态,胰岛素绝对或相对不足体内胰岛素拮抗激素升高脂肪和肌肉消耗生化异常三联症高血糖酮症酸中毒代谢性酸中毒,什么是糖尿病酮症酸中毒（DKA)?高血糖，酮血症，酸中毒和脱水,DKA的发生,差异大,主要死于脑水肿,常见于1型糖尿病,反复发作,可以发生在2型糖尿病,Kitabchietal2001，Joslin2005,DKA原因或诱因,Booth2001，Joslin2005,葡萄糖摄取,甘油三酯,脂肪动员和分解血游离脂肪酸,酮体生成酮血症酮尿,糖异生电解质消耗脱水性酸中毒,糖尿病酮症酸中毒胰岛素不足,高血糖糖尿渗透性利尿大量水分从尿丢失AdaptedfromDavidson2001,酮体,热卡不足时可作为供能物质,空腹或长时间运动会导致生理性酮症,胰岛素不足脂肪分解和酮体生成酸中毒,-羟丁酸乙酰乙酸丙酮,-羟丁酸是主要的酮体，而试纸,或酮体片剂不能测出,酮症酸中毒时尿酮体可以阴性,血酮化验可以早期诊断酮症酸中毒,酮体,DKA的早期临床症状和体征,多尿烦渴多食疲乏,肌肉痉挛面色潮红,DKA的晚期临床症状和体征,体重下降恶心呕吐腹痛脱水,丙酮味呼吸低血压休克意识障碍昏迷,DKA检查,快速诊断,毛细血管血糖，尿糖和尿酮体紧急评估和治疗血糖,血气分析,电解质，尿素，肌酐白细胞计数辅助检查,心脏监护,血培养，尿培养胸片检查,DKA实验室检查,DKA治疗,Kitabchietal1976,DKA治疗,DKA并发症低血糖+/-低血钾酸中毒未纠正考虑持续性的脱水和感染吸入性肺炎头痛+/-意识水平下降考虑脑水肿并使用甘露醇进行紧急治疗,Joslin2005,DKA恢复,迅速缓解症状,当酮症存在时持续静脉滴注胰岛素当可能时口服用药,在停止静脉输注胰岛素30-60分钟之前使,用短效胰岛素,常规胰岛素治疗考虑饮食补钾,什么是高渗性高血糖状态(HHS)?,可能存在酮症,昏迷并非总是存在,主要见于老年病人伴或不伴2型糖尿,病史,通常伴有严重脱水和高渗状态病程可达数周,Kitabchietal2001,HHS发病率和临床表现见于0.5%的糖尿病初次住院者死亡率可达15%可发生于1型糖尿病和年轻患者,Kitabchietal2001,HHS主要表现显著的高血糖高渗透压无严重酮症精神意识改变,Joslin2005,HHS原因或诱因,Booth2001,HHS的症状和体症,早期为多尿和烦渴精神状态的改变严重脱水诱发因素,HHS生化检查,Jones2001,治疗,HHS并发症,Meltzer2004,DKA和HHS预防是关键,识别和治疗潜在诱因可通过以下措施预防：,良好的公共卫生意识完善医护通道,在患其它疾病时加强高血糖治疗教育与保健人员及时沟通,患其它疾病期间的糖尿病控制,糖尿病与其它疾病,血糖控制满意时，感染风险不高,代谢控制不满意时可有如下风险,-免疫力降低,-持久的糖尿和脱水,疾病的影响,感染性疾病,应激激素增加糖异生+胰岛素不敏感,高血糖症+酮症,恶心，呕吐，腹泻,胃排空障碍+快速通过肠道+食物吸收,障碍低血糖,轻度疾病,影响极小或无影响,疾病处理不当,疾病处理不当是导致持续性高血糖和酮症酸中毒,的一个常见原因,因为不进食或呕吐而停用胰岛素,高血糖，多尿和发热期间水化不充分胃肠炎期间葡萄糖摄入少教育和指导管理不足,疾病与高血糖,一般处理,诊断和处理原发病,对症处理(如发热时给与扑热息痛)足量水摄入通常口服补充增加血糖检测次数检查尿酮体,有条件做血酮测试,Laffeletal2005,胰岛素管理,不能停用胰岛素(发热和应激会增加胰岛素需要,量),继续用中效或长效胰岛素,短效胰岛素(可溶或速效)根据血糖值调节,如果伴发病严重，2型糖尿病需要短期胰岛素治,疗,Hanas2004,胰岛素剂量调整方法,胰岛素调整剂量,血糖15mmol/L(270mg/dL)，酮体阳性常量胰岛素加给全天胰岛素（短效或速效总量的1020。短效胰岛素每24小时给一次，速效每12小时给一次）每1-2小时检测血糖,例:血糖20mmol(360mg/dL)常量胰岛素速效=10+8+12NPH=22总量=52单位/天给予20%10单位速效胰岛素,每1到4小时给予额外剂量直到血糖12mmol/L(216mg/dL)，酮体降低(尿酮或血酮15mmol/L(270mg/dL)(如上需要另加胰岛素),每小时150ml到300ml低热量流食进,行水化和有助于降低血糖,每1-2小时监测血糖,饮食耐受,为呕吐及不能进食的糖尿病人提供一个在你的机构中易于实现的饮食清单。,何时寻求专业帮助,出现如下情况时寻呼内科医师或护士诊断不明确,持续性呕吐或腹泻(6小时内3次或超过3次)持续2天不舒适且无缓解,血糖持续在15mmol/L(270mg/dL)以上且,未使用额外的液体和胰岛素治疗,即使已补液和胰岛素治疗，中度或重度酮症持,续存在,转院,如果有下列情况，转入医院腹部疼痛加重呼吸困难或通气过度存在严重疾病进行性恶化健康照顾者无法胜任或不能确定诊断,2型糖尿病,男性:20岁，2型糖尿病,最大剂量磺脲类和二甲双胍一天两次中效胰岛素,腹泻，呕吐和纳差持续12小时你会怎么做?,停用口服药，继续使用胰岛素，还是停,用胰岛素，继续口服治疗?,二甲双胍会加重肠胃不适,药物治疗易终止，继续使用胰岛素,用胰岛素更易控制血糖水平；可能需要减少剂量,饮食摄入正常并且症状消失时可重新使用口服药,2型糖尿病,二甲双胍,手术前24小时停药,再次使用,2型糖尿病,患病期间制定明确方案,制定可行的书面指导，定期与所有糖尿,病人回顾治疗计划,决定何时联系健康监护人员,建立患病期间的血糖目标,Adaptedfrom:DiabCare2004;27Suppl1,确定如何补充短效胰岛素,不能进食时解释如何使用流食,解释需要何种设备,患病期间制定明确方案,教育贴士,疾病治疗期间是酮症酸中毒和住院治疗的,常见原因,每年病情评估时，指导病人解决一个患病,期间的问题,建立24小时热线,小结糖尿病与疾病,不停用胰岛素,增加血糖检测次数,高血糖意味着需要更多胰岛素,食欲不振的病人，进易消化饮食，饮用无糖饮料呕吐患者，饮用少量碳酸饮料,出现如下情况寻求帮助,持续或严重呕吐衰竭或意识障碍呼吸急促腹痛加重不能确诊,小结糖尿病与疾病,参考文献DKA和HHS,1.2.3.4.5.6.7.8.,BoothGL.Short-TermClinicalConsequencesofdiabetes.InH.Gerstein53.,1.2.3.,Hyperglycemiccrisesindiabetes.ADApositionstatement.DiabCare2004;27(Suppl1).HanasR.Type1diabetesinchildren,adolescentsandyoungadults.2ndedition2004.PublClassPublishing,LondonLaffelL,Pasquare