静脉输液治疗质量管理

静脉输液治疗质量管理,妇科刘欢2013-1-4,输液治疗工作内容,治疗方案评估病人状况评估穿刺部位选择穿刺工具选择正确准备穿刺部位正确应用输液工具静脉通路的护理维护及管理,静脉输液治疗质量管理,1.输液途径及工具分类,2.血管通道的评估及选择,3.应用A-C-L导管维护,4.穿刺部位的护理和维护,5.输液微粒防范,根据导管置入的血管类型：外周静脉导管中心静脉导管,根据导管长度：短导管:20cm,头皮钢针2-4Hours留置针72Hours中等长度导管2-4WeeksPICC1YearCVC2-4Weeks输液港1-5Year,头皮钢针！,输液途径及工具分类,静脉输液治疗质量管理,1.输液途径及工具分类,2.血管通道的评估及选择,3.应用A-C-L导管维护,4.穿刺部位的护理和维护,5.输液微粒防范,血管通路规划,从静脉治疗伊始，就应该为病人制定一个完善的血管通路规划来满足他的治疗需求。并且这个规划应当随着病人的治疗进展定期的进行再评估和进行必要的调整。,选择血管通道评估内容,病人,疗程,病情,药物,.血管状况.经济状况.治疗地点.生活方式,.治疗持续时间.用药方式,.诊断.复杂的治疗.疾病的进展趋势,.PH值.渗透压.腐蚀性.刺激性,合理选择输液工具的原则,穿刺工具的种类穿刺导管的材料穿刺导管的型号目的：考虑穿刺后并发症，使插管时较小的血管创伤；保证充分的血液稀释。INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。,药物的评估,PH值正常人血液的PH值=7.35-7.45PH在6-8之间为中性液体，对血管内膜刺激性最小PH9为碱性，PH4为酸性临床常见：化疗药、多巴胺、钾制剂、钙制剂细胞接触PH4液体时10分钟后死亡细胞接触PH小于2.3大于11的液体时很快死亡高刺激性、发疱性药物也应选用中心静脉器材输液,药物及溶媒的pH值,葡萄糖3.25.55%GNS3.55.5NS4.57.0复方氯化钠4.57.0含Ca2+乳酸林格6.07.0含Ca2+灭菌注射用水5.07.0含Ca2+碳酸氢钠注射液7.58.5钾4.0环丙沙星3.3-4.6多巴胺2.5-4.5,渗透压是描述溶液中颗粒的数量渗透压影响血管壁细胞水分子的移动血浆渗透压为240-340mOsm/L低渗溶液340mOsm/L如10%葡萄糖、20%甘露醇所有高渗药物都应使用中心静脉器材完成输液,渗透压与静脉炎的关系,渗透压与细胞体积,低渗Hypotonic,等渗Isotonic,高渗Hypertonic,渗透压越高，对静脉刺激越大高度危险600mOsm/L中度危险400-600mOsm/L低度危险600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,渗透压,临床常用药物的渗透压,药物渗透压环磷酰胺352长春新碱6105-FU650氨基酸800甘露醇10985%碳酸氢钠1190低分子右旋糖酐200050%葡萄糖2526,导管的选择外周导管,护士应该根据治疗方案、治疗时间的长度（通常为少于1周的治疗）、可用的外周血管通路置管的位置、诊断、装置的已知并发症和置管人员地经验来选择外周静脉-短导管；不适宜于使用外周静脉-短导管的治疗包括：持续发泡剂治疗，肠胃外营养，PH值小于5或者大于9的补液、渗透压超过600mOsm/L的液体。输注化疗药物禁止运用钢针注射头皮钢针的使用应该仅限于短期或单剂量的给药！,导管的选择中等长度导管,对预期持续1-4周的治疗，护士应该考虑选择外周静脉-中长导管；中长导管可以用于补水、静脉输液、疼痛药物和一些抗生素的静脉给药；不适宜应用中长导管的治疗包括：持续腐蚀性药物治疗；肠胃外的营养；PH值小于5或者大于9的液体或药物；渗透压超过600mOsm/L的药物；,导管的选择中心静脉导管,使用中心血管通路装置来给予短期的或者长期、连续或者间歇的静脉输液给药（如抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、胃肠外营养，各种抗生素、以及许多PH值小于5或者大于9的液体或药物，以及渗透压超600mOsm/L的液体或药物）；中心静脉导管的末端应该终止在中心血管系统中，如上腔静脉或下腔静脉。透析用导管的末端应该位于右心房；,穿刺部位的选择,穿刺部位的选择应包括以下方面的评估：患者身体状况、年龄、诊断和并发症；置管部位血管的条件；穿刺部位周围的情况；预期穿刺部位皮肤的条件；静脉穿刺和置管史；输液治疗的类型、持续时间患者的意愿,穿刺部位的选择外周导管,穿刺部位的选择应通常从上肢远端的血管开始；穿刺部位的选择应通常从非惯用手臂开始；穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域对于婴儿避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/手指成年人中下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢对于成年患者，可用于考虑放置外周导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面；要避开距离手部大约4-5英寸的侧表面，避免产生疼痛和对桡神经的损害。对于儿童患者，首先考虑的血管位于手部、前臂、肘前，腋以下的上臂；对于幼儿和学步期小儿若无可用静脉，可以考虑头皮、足部和手指的血管。,穿刺部位的选择中心静脉导管,CVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉；PICC置入的穿刺部位选择：可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。对于新生儿和儿童患者，其它可选择的部位还包括：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉穿刺部位的选择应该避开触诊疼痛区域选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢,治疗考虑因素,外周静脉疗法中心静脉疗法等渗溶液240-340mOsm/L渗透压的极端600mOsm/L正常PH值5或9PH值的极限10%葡萄糖10%葡萄糖非刺激性刺激性药物非发泡剂发泡剂,注：静脉状况表示外周静脉状况良好表示外周静脉无法穿刺,静脉穿刺工具的合理选择,配置,疗程,静脉状况,医院输液,家庭护理,输液工具,输液工具选择的评估原则,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,4weeks,10%GSTPN,10days,4weeks,2-4weeks,1Year,600mOsm/L刺激药物化疗药物,400-600mOsm/L,P-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估多腔导管单腔导管CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点,输液工具,病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔,家庭病房,病人条件、人员配置、支持等,费用,导管费用及穿刺费护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用,静脉输液治疗质量管理,1.输液途径及工具分类,2.血管通道的评估及选择,3.应用A-C-L导管维护,4.穿刺部位的护理和维护,5.输液微粒防范,导管选择及维护不当所造成的危害是巨大的,A-C-L导管维护标准是减少导管留置相关并发症的最佳实践方案,A-Assess导管功能评估C-Clear冲管L-Lock封管,导管维护最佳实践标准：ACL流程,可有效预防输液相关并发症,A-Assessthefunctionofthecatheter导管功能评估（抽回血）导管穿刺期间导管留置期间C-Clear冲管LLock封管,A-C-L流程,抽回血-每次输液治疗前穿刺期间-评估导管是否已被恰当放置留置期间-评估导管是否通畅及导管功能抽回血困难？无回血-导管功能部分或全部丧失观察输液速度冲、封管是否困难,Assess-导管功能评估,A-Assess导管功能评估C-Clear冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管LLock封管,A-C-L导管维护最佳实践标准,美国INS指南维持通畅避免药物间反应药物间存在配伍禁忌药物沉淀在导管内形成堵塞输液期间、输液结束后冲管,C-冲管的目的,保持导管通畅,规避药物配伍禁忌,正压、脉冲式冲管涡流形成-最佳冲洗导管效果,C-冲管的方法,静脉推注层流,脉冲式冲管-湍流,并发症导管堵塞血液凝结药物沉积CRBSI机械阀TPN/输血,未充分、规范冲管的后果,A-Assess导管功能评估C-Clear冲管L-Lock封管：输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅。,A-C-L导管维护最佳实践标准,通过相应的手法，给予导管正压，确保留置导管内充满封管液，无药液或血液残留保持导管性能良好功能、通畅,封管方法-正压封管,针尖斜面保留在肝素帽内，当推注封管液剩余0.5ml时，边推液边拔针头，推液速度大于拔针速度。,正压封管-无小夹子+肝素帽,推封管液至剩余0.5ml-靠近穿刺点夹闭小夹子-分离注射器或冲洗器,正压封管-小夹子+无压输液接头,推封管液至剩余0.5ml分离注射器或冲洗器-靠近穿刺点夹闭小夹子。,正压封管-小夹子+正压输液接头,患者安全问题预防气体栓塞维持导管腔内的正压效果，预防血液回流至管腔断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等,夹闭导管夹的意义-小夹子或拇指夹,无论应用一腔或多腔均需每腔进行维护,不仅仅是导管维护流程识别、判断、甚至处理导管留置相关并发症护士人人需要掌握,重PICC、CVC、Port，轻留置针大部分医院，留置针的应用仍占主导地位临床一线护士能完整复述ACL流程者所占比重不理想临床实际-导管维护主体流程：C-L或L,导管留置常见并发症,常见并发症感染性（CRBSI）非感染性（静脉炎，渗出/组织坏死，堵管）,CRBSI定义留置有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,感染性导管并发症-CRBSI,外因可以规避或控制,内因部分可以规避或控制,外在因素导管相关因素：材质、附加装置、留置时间操作相关因素：穿刺部位、无菌操作规范、置管熟练程度其他因素：消毒液污染等,内在因素年龄免疫功能：导管感染与免疫功能呈负相关其他部位感染经血流移行医生的内因：依法、规范行医！,造成CRBSI的污染源,病人皮肤医务人员的手导管输液接口污染（长期留置导管）穿刺部位污染（短期留置导管）其他位置的感染：疖、痈等输注液体污染,非感染性-输液并发症,化学性静脉炎,原因：药物及溶液的刺激相关因素：1.PH值:82.渗透压:600mosm/L3.血液稀释不充足*输液速度过快*小静脉VS粗导管4.留置时间长5.异物带入-消毒剂、滑石粉等6.刺激性药物输注后没有进行充分冲管,渗出/坏死,原因：药物进入血管外所致相关因素：1.钢质穿刺针/导管材料过硬-刺破血管2.固定不良-导管滑脱、移动3.关节部位穿刺4.穿刺相关因素-进针过快、带引导针送管5.药物刺激性-通透性,渗出/坏死,相关因素：6.栓塞形成，导致液体从穿刺点溢出7.老龄患者*皮肤弹性差，皮下组织松驰，致固定不良，导管反复移动，穿刺点微小窦道形成。*静脉弹性，穿刺点闭合不良8.穿刺点上段存在未愈合穿刺点9.穿刺局部松弛，隐秘性渗出,堵管-导管腔内堵塞,原因血栓性药物沉淀机械性2011版CDC指南：关于导管相关性感染的指南指出预防导管相关血栓是减CRBSI的另一个有效途径。,肉眼可见血栓,导管表面纤维蛋白鞘形成条件,穿刺时皮肤组织粘附在导管表面导管壁出现蛋白带,纤维形成,血小板与血细胞依附、聚集在蛋白带上纤维网状形成4小时内形成约1mm导管内壁及外壁都有纤维蛋白鞘可能形成袖套状或为血栓的形成提供基础,WBC,Platelets,包裹性血栓,组织学上看,纤维蛋白鞘和血栓是不同的层依赖患者的凝血状况血栓数天内会发生在纤维蛋白层上导管内壁血栓一样葡萄球菌易吸附纤维蛋白层，可能造成CRBSI,药物沉淀因素,两种或多种不相容药物/液体药物PH值变化管内沉淀形成脂肪乳沉积管壁内蜡状沉淀,机械性原因,外周/中长导管导管打折静脉瓣静脉痉挛输入较冷液体(输血)输液袋滴空后出现压力的变化中心静脉导管导管移位导管异位,标准和指南CDC强烈鼓励使用预充式导管冲洗器2011版肿瘤门诊患者静脉治疗指南，要求使用预充式导管冲洗器JCAHO一次性使用的导管冲洗器是减少院内感染最重要的策略,使用预充式导管冲洗器能够显著缩短操作时间，节省护理工作时间（7.9秒vs28.4秒）同时显著减少常规操作及正常工作环境中总感染的发生率。（10%3.3%）防止针刺伤发生,BD福徕喜预式导管冲洗器,定期使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通路标准：何时冲管：每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管；每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触何时封管：在输液结束冲管之后，应该封管以减少血管通路装置阻塞发生的危险,冲封管实践标准,首选单次使用的小剂量装易交叉感染;为了减少病人在用药时的疼痛;避免病人产生抗药性。在美国，静脉输液由专职护士负责的。普通护士需通过具有相关资质才能成为输液专职护士，需具备不少于2年的临床护理经验和至少1年的临床输液治疗经验;并通过9个科目的考试，方可获得由静脉输液护士认证学会颁发的静脉输液专职护士资格证。1628年，英国医生哈维发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠定了静脉输液的基础。1656年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药物注入狗的静脉，为历史上首例注入血流的行为。1832欧洲的一次瘟疫流行，苏格兰医生托马斯成功将盐类物质输入人体。1964年，美国BD公司发明了第一代静脉留置针。1972年，美国成立静脉输液学会。80年代中国开始应用静脉留置针。静脉输液工具的变化：无针密闭输液针头。2011年INS在肯塔基州路易维尔市隆重推出了新的操作标准。参会国多达13个国家地区中国是除美国本土以外参会人员最多的国家。美国输液护理学会（INS）是全球输液治疗权威，专门制定输液标准、提供专业教育、倡导输液新技术并研究护理效果，其中一个重要的使命是发展和推广标准的试行，从而促进输液护理水平的提高。1、住院患者钢针零容忍2、千万别以为有回血就没有渗漏3、配制的封管液保存时间2小时4、碳酸氢钠冲管20毫升5、血、脂肪乳、白蛋白6小时冲一次6、人体毛细血管直径7-12UM7、输液时疼痛就是静脉在损伤说明书、有专用溶媒软袋不写字抽回血不一定没漏小棉垫垫针座不是简单的任务执行皮肤清洁再消毒，风干。,中国标准的制定,20032009,溶媒选择不当引起不溶,红霉素乳糖酸盐，可溶于水，在水中稳定，但在生理盐水中溶解不良，如果直接用生理盐水溶解，则可生成胶状物。所以需先加水溶解，再加到其他液体中。阿奇霉素也类似。有些带有专用溶媒：硫普罗宁（5%碳酸氢钠溶液），洛赛克（枸橼酸），甲强龙（苯甲醇溶液）。,药物说明书,配制方法和溶媒选择以说明书为依据。说明书没指定的溶媒可选用常规溶媒，但要符合药学规律。药物间的配伍多数没在说明书中，应建立电子版配伍相容性手册。输液管选用很少有在说明书中，不清楚时尽量不用聚氯乙烯。,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静脉1-95ml/分肘部及上臂静脉100-300ml/分锁骨下静脉1-1.5L/分上腔静脉2-2.5L/分,对不溶性微粒的研究,1955年，Bruning根据201例实验结果首先提出：纤维在输液过程中进入人体会造成肺部肉芽肿；1965年，Adams作出首例由于输液中微粒增多而造成肾动脉栓塞的报导；1970年，Brown提出：如果青霉素、氯化钾、维生素等注射类药液浓度过高，会刺激血管，引起深层静脉炎、缺血、水肿等病状；,对不溶性微粒的研究,1978年，Flaum指出：纤维或塑料粉末经注射进入人体后，可在肺部和肾部沉淀，造成肺和肾的大量肉芽肿，并可导致肺部的纤维化与癌变；1997年，中国同仁医院病例证明，微粒超标可直接导致病人在半小时内死亡；2003年，Lee在一个曾进行40升输液的患者肺部发现5000多个肉芽肿。,一、实践范围的改变,2011版,注册护士,静疗护理专家,实践许可护士或职业许可护士,护理辅助人员（非创伤性、辅助）医学辅助人员实践许可护士或职业许可护士注册护士静疗护理专家高级实践护士（经许可独立从业，处方权）,“安全理念”所有的附加装置应该用使用螺口连接，以保证安全连接。连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接，以保证安全连接。使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊彻底消毒。但没有确定最佳消毒技术或消毒时间限制由于增加感染的风险，不建议使用三通。当三通被当做附加装置连接时，护士应该将无菌帽连接到三通的端口上，以保证不用时输液系统密闭，且在接入之前保持连接口清洁。,二、无针输液接头,无针输液接头,护士应该知道：无针输液接头按设计（简单和复杂）和功能来区分。简单的无针接头组包括内部无机械装置的分隔膜设计，一个通畅的液体通路，既可以和钝针直接连接也可以进行螺口连接；复杂无针接头组包括多种内在机械装置设计，液体通路和螺口连接。护士应该了解：导管座是一个已知的出现与导管相关的血流感染（CRBSI）的来源，并且无针接头被认为是产生微生物污染的部位。,复杂,简单,十一、静脉外渗的防治研究,局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2，儿童大于体表面积5，属于四级医疗事故对于易发生坏死的高危药物，选择弹性好、管径大、血流好的血管，并适当稀释药物一般同一静脉输液持续时间不超过12h,宗旨:输液治疗护理是临床最常用的治疗护理手段之一。为了确保输液治疗护理的质量，提高输液治疗的安全性，我们的宗旨是以人为本，培训输液治疗护士的专业理论、法律治疗，以及专业技术、沟通、科研、咨询、患者教育、临床管理、质量控制和预算等能力，规范实践标准，加强职业防护，提高输液治疗护理的安全性，为患者提供安全有效的输液治疗。