胸膜疾病.ppt

胸膜疾病,中国医科大学附属第一医院呼吸内科代冰,胸腔积液,气胸,胸腔积液(pleuraleffusions),胸水循环机制,病因和发病机制,胸膜毛细血管内静水压增高：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。胸膜通透性增加：如胸膜炎症(肺结核、肺炎)、结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)、肺梗死、膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿急性胰腺炎)等，产生胸腔渗出液。壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。医源性：放疗、骨髓移植、消化内镜等,临床表现,症状呼吸困难是最常见的症状。体征与积液量有关。少量积液时可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。肺外疾病如胰腺炎和类风湿关节炎等，引起的胸腔积液多有原发病的体征。,胸水检查-外观,漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1018。血性胸水-肿瘤、结核和肺栓塞。乳状胸水-乳糜胸。巧克力色胸水-阿米巴肝脓肿黑色胸水-曲霉感染。黄绿色胸水-类风湿关节炎。,胸水检查-细胞,漏出液WBC500106/L。脓胸时WBC10000106/L。中性粒细胞增多-急性炎症；淋巴细胞为主-结核性或肿瘤性；寄生虫感染或结缔组织病-嗜酸性粒细胞常增多。血性胸水-恶性肿瘤或结核所致。血胸-创伤、肿瘤或肺梗死。恶性胸水-恶性肿瘤细胞，系统性红斑狼疮-可找到狼疮细胞。,胸水检查-pH,正常胸水pH接近7.6。pH降低-脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎时积液；pH30g/L。)，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量较低(30g/L。)，以白蛋白为主，粘蛋白试验(Rivalta试验)阴性。,胸水检查-类脂,胸水检查-葡萄糖,正常胸水中葡萄糖含量与血中含量相近，漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而脓胸、RF、SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可200uL，且胸水血清LDH比值大于0.6。胸水淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。结核性胸膜炎时胸水中ADA多高于45UL。,超声检查,可诊断出100ml左右的胸水估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。,胸膜活检,可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。CT或B超引导下活检可提高成功率。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。如活检证实为恶性胸膜间皮瘤，在1个月内应对活检部位行放射治疗，以防止针道种植。,胸腔镜或开胸活检,胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70100%，如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。,支气管镜,对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查,诊断与鉴别诊断,确定有无胸腔积液区别漏出液和渗出液诊断性胸腔穿刺可区别积液的性质寻找胸腔积液的病因,漏出液和渗出液的鉴别,Light标准,胸腔积液蛋白质浓度在25-35g/L者胸腔积液/血清蛋白比例0.5胸腔积液/血清LDH比例0.6胸腔积液LDH大于血清正常值高限2/3另胸腔积液胆固醇1.56mmol/L胸腔积液/血清胆红素比例0.6血清-胸腔积液蛋白梯度12g/L,胸腔积液的病因,漏出液:多为心、肝、肾功能不全渗出液：TB性胸膜炎类肺炎性胸腔积液脓胸恶性胸腔积液,治疗,漏出液常在纠正病因后吸收胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。,结核性胸膜炎,一般治疗包括休息、营养支持和对症治疗。抽液治疗:减少胸膜粘连，改善呼吸，减轻毒性症状。注意:首次抽液不要超过700ml，大量胸水者每周抽液23次，胸水完全消失。以后每次抽液量不应超过1000ml，复张后肺水肿胸膜反应一般情况下，抽胸水后没必要胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶等防止胸膜粘连。抗结核治疗糖皮质激素疗效不肯定。,类肺炎性胸腔积液和脓胸,积液多者应胸腔穿刺抽液，胸水pH2cm为大量气胸,2cm为小量气胸肺尖气胸线至胸腔顶部3cm为大量气胸,3cm为小量气胸,诊断,典型自发性气胸根据病史、临床表现、胸部X线易于诊断。COPD等基础性疾病，原症状突然加重。不能用其他原因解释或经处理症状无改善的呼吸困难。诊断性穿刺。,并发症,复发性气胸脓气胸血气胸纵隔气肿与皮下气肿,鉴别诊断,支气管哮喘与阻塞性肺气肿急性心肌梗死急性肺栓塞肺大疱其他：消化性潰疡、胸膜炎、膈疝,治疗,治疗目的：促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。治疗具体措施：内科保守、胸腔排气、外科手术。治疗原则：排气缓解症状、预防和治疗并发症、防止和减少复发,内科保守治疗,一般性治疗卧床休息吸氧对症：止痛、镇静、镇咳抗感染、抗结核,排气疗法,胸腔穿刺排气紧急排气方法人工气胸器测压及排气胸腔闭式