消化系统疾病抗生素应用PPT课件.ppt

消化系统疾病抗生素应用,1,.,急慢性腹泻炎症性肠病肝硬化（失代偿期）急性胰腺炎肠梗阻急性阑尾炎胆囊炎、胆石症肝脓肿大肠息肉内镜下治疗术,2,急慢性腹泻,抗菌素对本病的治疗作用是有争议的。对于感染性腹泻，根据病原体选用有针对性的抗菌素。复方磺胺甲噁唑、喹诺酮类适用于志贺菌属、沙门菌、弯曲杆菌、大肠杆菌等所致的腹泻。艰难梭菌感染可用甲硝唑或万古霉素。肠结核应三联或四联抗结核治疗。阿米巴痢疾可选用甲硝唑、替硝唑等。病毒性腹泻常不用抗生素。送检大便培养后，可经验性予喹诺酮类抗生素，临床提示弯曲杆菌者应加用红霉素。（腹泻，实用内科学）,3,炎症性肠病,抗生素治疗对一般病例并无指征。但对重症有继发感染者，应积极抗菌治疗，予广谱抗生素，静脉给药，合用甲硝唑对厌氧菌感染有效。（UC，内科学）某些抗菌药物如甲硝唑、喹诺酮类药物应用于本病有一定疗效。甲硝唑对有肛周瘘管疗效较好，喹诺酮类药物对瘘有效。（CD，内科学）甲硝唑对抗厌氧菌破坏肠粘膜的作用.由于甲硝唑长期应用副作用多，患者难以耐受，采用环丙沙星、克林霉素也有报道。（CD，实用内科学）肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如硝基咪唑、喹诺酮类制剂、氨苄西林或头孢类抗生素等。（UC，指南）环丙沙星或甲硝唑（CD，指南）,4,肝硬化（失代偿期）,并发上消化道出血：短期应用抗生素：不仅可以预防出血后感染，特别如自发性细菌性腹膜炎（SBP），还可提高止血率、降低死亡率。可先予静脉用头孢曲松1g/d（首选？），能进食时口服环丙沙星0.4g，2次/日，共7天。（实用内科学）活动性出血时常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。荟萃分析表明，抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率。因此，肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗生素，可使用喹诺酮类抗生素（诺氟沙星、环丙沙星.），对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素。（指南）,5,肝硬化（失代偿期）,自发性细菌性腹膜炎（SBP）强调早期、足量和联合应用抗菌药物，一经诊断就立即进行，不能等待腹水（或血液）细菌培养报告后才开始治疗；选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌的抗菌药物，如氨苄西林、头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松钠（头孢三嗪）或喹诺酮类等，选择2-3种联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗菌药物；开始数天剂量宜大，病情稳定后减量；由于本并发症容易复发，用药时间不得少于2周。（内科学）由于SBP后果严重，如临床上怀疑SBP或腹水中性粒细胞250 x10E6/L，应立即给予经验性治疗。抗生素首选头孢曲松2g，1次/日，静脉注射，或头孢噻肟2g，1次/12h，静脉注射5-7天。以下患者应口服喹诺酮类药物预防发生SBP：食管静脉破裂出血后，环丙沙星0.4g，2次/日，7天；既往有SBP史或腹水蛋白10g/L，环丙沙星0.4g，1次/日，长期应用。（实用内科学）一线抗生素治疗是三代头孢菌素，如头孢噻肟，备选药物包括阿莫西林/克拉维酸和喹诺酮类药物，如环丙沙星或氧氟沙星等。（指南）,6,急性胰腺炎,业已证实，预防性应用抗生素不能显著降低病死率，因此，对于非胆源性AP不推荐预防使用抗生素。对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物。推荐方案：碳青霉烯类；青霉素+-内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素+抗厌氧菌；喹诺酮+抗厌氧菌。疗程7-14d，特殊情况下可延长应用时间。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。（2013，上海，.指南）,7,肠梗阻,肠梗阻时间过长或发生绞窄时，肠壁和腹膜常有多种细菌感染（如大肠杆菌、梭形芽孢杆菌、链球菌等），积极地采用以抗革兰氏阴性杆菌及厌氧菌为重点的广谱抗生素静脉滴注治疗十分重要，动物实验和临床实践都证实应用抗生素可以显著降低肠梗阻的死亡率。（实用内科学）按照抗菌药物临床指导原则（卫医发【2004】285号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（2011版肠梗阻临床路径）,8,急性阑尾炎,根据阑尾炎的临床类型和全身情况选用有效的抗生素。针对急性阑尾炎常见的致病菌多选用抗革兰阴性杆菌和抗厌氧菌的药物，如喹诺酮类、广谱青霉素类、氨基糖苷类及二、三代头孢类抗生素。（西医外科学）阑尾炎绝大多数属混合感染，用“金三联”即氨苄西林(氨苄青霉素)、庆大霉素与甲硝唑联合。（指南）预防性抗菌药物选择与使用时机：按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药；预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；如手术时间超过4小时，加用1次；无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。（急性单纯性阑尾炎临床路径（2009版）按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药；使用二代头孢菌素及抗厌氧菌药物：头孢呋辛或头孢西丁或头孢替安，头孢菌素过敏者选用左氧氟沙星或阿米卡星；抗厌氧菌药物选用甲硝唑；根据病情严重程度决定是否联合使用抗生素；抗生素使用时间5-7天，根据病情而定。（临床路径）,9,胆囊炎、胆石症,主张联合、足量应用。常用-内酰胺类（如青霉素类、头孢类）联合氨基糖苷类（如庆大霉素）。鉴于胆道感染多合并厌氧菌存在，可配合应用甲硝唑。（西医外科学）抗生素的使用是为了预防菌血症和治疗化脓性并发症，应选择在血和胆汁中浓度较高的抗生素。常选用氨苄西林、克林霉素、氨基糖苷类、第三代头孢菌素和喹诺酮类等抗生素，并应根据血和胆汁细菌培养和药物敏感试验结果更换抗生素。因常伴有厌氧菌感染，故宜加用甲硝唑静滴。（实用内科学）,10,肝脓肿,细菌性肝脓肿抗菌药物的选择主要根据肝脓肿病因、脓液的细菌培养及药敏试验来选用。一般说来，腹腔内感染、胆道感染引起肝脓肿多为革兰阴性杆菌；体表感染通过血行播散引起的脓肿、隐源性脓肿及开放性肝外伤所致肝脓肿多为革兰阳性球菌；隐源性单发脓肿以厌氧菌感染常见。病原菌一时难以确定者应尽可能选用广谱抗菌药物。为增加疗效，降低毒性，缓解致病菌的耐药性常采用两种以上抗菌药物联合应用。大肠杆菌所致肝脓肿用氨苄西林加庆大霉素或卡那霉素；或庆大霉素加氯霉素。近期使用的头孢菌素或喹诺酮类药物与之联用效果更好。葡萄球菌所致肝脓肿，首选青霉素G、红霉素或第3代头孢菌素，次选庆大霉素、卡那霉素。近年来，主张应选用对需氧和厌氧菌均有效的药物。甲硝唑为广谱抗菌药物，有杀菌作用，对厌氧菌作用更强，不良反应小，且易透入脓肿腔，但需同时应用针对需氧菌的药物。对病情较重，消化道吸收差者多主张静脉给药，症状较轻的病例可肌内注射或口服给药。抗菌药物的疗程视病情而定，常需6-8周。单纯应用抗菌药物治疗时，如选用药物适当且足量，一般在48-72h后临床症状可得到明显改善，如72h后效果不显著，应调整用药或考虑是否需要引流。（实用消化病学）,11,肝脓肿,阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿是肠道内阿米巴循门静脉分支侵袭肝脏所致，故应选用既能杀灭侵入肝脏的阿米巴，又能清除肠腔内的阿米巴药物。抗阿米巴药物有多种，按其作用部位分为两类：对肝、肺等肠外阿米巴感染有效的药物如甲硝唑（灭滴灵）、依米丁（吐根碱）、氯喹等。对肠内阿米巴感染有效的药物如卡巴砷、甲硝唑、依米丁、氯碘喹、双碘喹啉、鸦胆子等。抗阿米巴药物因依米丁毒性较大，氯喹疗程较长，故应首选甲硝唑，因其高效、安全，对肠内外感染均有效且兼有明显的抗厌氧菌作用。,12,大肠息