特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略 PPT课件.ppt

特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略？,1,权威指南推荐：ACS患者应给予至少12个月双联抗血小板治疗,StegPG,JamesSK,AtarD,etal.EurHeartJ.2012;33(20):2569-619.JneidH,AndersonJL,WrightRS,etal.JAmCollCardiol.2012;60(7):645-81.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-67.,2,真实世界中，ACS长期抗血小板治疗不理想,CPACS研究显示：中国ACS患者出院后治疗不理想，氯吡格雷、他汀类等药物出院1年内治疗率下降最为明显；氯吡格雷1年治疗率不足20%。,BiYF,GaoRL,PatelA,etal.AmHeartJ.2009;157:509-516.e1.,3,患者治疗率(%),充分给予氯吡格雷指南推荐治疗降低6个月死亡达11%,GRACE研究显示：ACS患者远期结局的改善得益于更规范的抗血小板治疗,ChewDP,AndersonFA,AvezumA,etal.Heart.2010;96(15):1201-6.,(n=1716),(n=3432),P=0.02,P0.001,P0.001,4,MINAP-GPRD登记研究：12个月停止规范双联抗血小板治疗显著影响ACS预后,2003-2009，纳入7543例NSTEMI或STEMI出院后患者：随访1年，仅1/2患者完成12个月DAPT12个月停用氯吡格雷患者的第1年死亡或非致死性MI风险显著增高，是氯吡格雷未治疗及持续规范治疗者的1.452.62倍,BoggonR,vanStaaTP,TimmisA,etal.EurHeartJ.2011;32(19):2376-86.,MINAP=心肌缺血国家审查项目(英国ACS国家级注册研究)，GPAD=全科治疗研究数据库,5,临床现况与指南推荐不一致的原因分析,导致抗血小板药物短期/永久停用的常见原因：胃肠道相关（出血或需行内镜手术等）非心脏/胃肠道手术心脏手术患者不耐受、不依从经济/社会因素,KovacicJC,LeeP,KarajgikarR,etal.JIntervCardiol.2012;25(5):482-92.MoussaID,ColomboA.CatheterCardiovascInterv.2009;74(7):1047-54.,6,临床实践中抗血小板治疗的优化策略,出血风险评估与预防，及出血后应对,不同手术的风险评估与围手术期应对,系统性患者教育,尤以胃肠道出血更为常见,7,出血风险评估是ACS治疗决策的重要组成部分,BassandJP,HammCW,ArdissinoD,etal.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.,2007年ESCUA/NSTEMI指南：,2011年ESCUA/NSTEMI指南更新强调：,8,CRUSADE评分可有效的评估ACS出血风险,SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.2009;119;1873-1882.,CRUSADE出血评分计算器可从/index.html获得,9,关于消化道出血风险的评估与预防,合理给予抗血小板治疗选用低消化道风险的药物调整至最低有效剂量，即ASA75-100mg/日、氯吡格雷75mg/日评估和筛查消化道出血高危人群对高危人群，应用抑酸药物或胃黏膜保护剂进行防治,10,减少抗血小板治疗消化道出血的处理流程,2008年ACCF/ACG/AHA减少抗血小板药物和NSAIDs消化道风险专家共识推荐：,BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909.,11,噻吩吡啶类与PPI应用的专家共识推荐,AbrahamNS,HlatkyMA,AntmanEM,etal.Circulation.2010;122(24):2619-33.,当前，PPIs与氯吡格雷联用可降低氯吡格雷抗血小板作用的支持证据尚不够充分,2010ACCF/ACG/AHA：,12,消化道出血后的应对策略,抗血小板治疗根据不同出血状况，调整用药出血治疗急性消化道出血的处理Hp根除治疗内镜检查及治疗,13,发生出血后抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡,BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识.中华内科杂志.2009:48(7):607-11.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.,对于心脑血管事件高危患者，如ACS、近期行PCI者，建议继续双抗治疗过早停用抗血小板药物者临床结局更差出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的风险,缺血,出血,对于联合使用多种抗栓药物者，如发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量急性、严重出血威胁生命时，可能需暂时停药对小出血者，可在监测下继续服用抗栓药物,14,对出血后不良结局的深入解析提示临床抗血小板治疗决策需更加谨慎,StegPG,HuberK,AndreottiF,etal.EurHeartJ.2011;32(15):1854-64.,15,临床实践中抗血小板治疗的优化策略,出血风险评估与预防，及出血后应对,不同手术的风险评估与围手术期应对,系统性患者教育,如胃肠道内镜手术，心脏手术，非心脏/胃肠道手术,16,对于需行择期胃肠道内镜手术者的出血风险评估,2009ACC/ACG白皮书,BeckerRC,ScheimanJ,DauermanHLetal.JAmCollCardiol.2009;54(24):2261-76.,ERCP=endoscopicretrogradecholangiopancreatography;PEG=percutaneousendoscopicgastrostomy,17,根据出血/缺血风险调整择期胃肠道内镜手术者的抗血小板策略,2009ACC/ACG白皮书推荐：对于PCI行支架置入者，避免停用所有抗血小板药物；置入DES或BMS后第1个月，避免停用氯吡格雷（即使在使用ASA的情况下）；尽可能延缓择期内镜手术至DES置入术后12个月。,BeckerRC,ScheimanJ,DauermanHLetal.JAmCollCardiol.2009;54(24):2261-76.SherwoodMW,WangTY,BeckerRC.CurrTreatOptionsCardiovascMed.2011;13(1):46-56.,18,CABG围手术期口服抗血小板治疗推荐,HillisLD,SmithPK,AndersonJL,etal.Circulation.2011;124(23):e652-735.,IIIaIIbIII,B,CABG患者术前应给予阿司匹林（100-325mg/d),C,拟行择期CABG的患者，为减少输血应：术前5天停用氯吡格雷和替格瑞洛术前7天停用普拉格雷,B,B,C,拟行紧急CABG的患者，为减少大出血并发症应于术前24小时停用氯吡格雷和替格瑞洛,拟行紧急CABG的患者，停用氯吡格雷或替格瑞洛5天、停用普拉格雷7天后进行手术可能是合理的。,2011年ACCF/AHACABG指南,19,CABG术前不同时间点停用氯吡格雷对复合终点的影响,一项多中心回顾性队列研究，纳入596例需行CABG治疗的ACS患者,BergerJS,FryeCB,HarshawQ,etal.JAmCollCardiol.2008;52(21):1693-701.,复合终点：再次手术或大出血,所有患者于住院或造影后7天内行CABG治疗(72%接受On-pumpCABG)。患者分为术前5天内用氯吡格雷(A组)及术前5天内停用氯吡格雷(B组)。,20,CABG术前5天停用氯吡格雷降低患者再次手术和大出血发生风险,BergerJS,FryeCB,HarshawQ,etal.JAmCollCardiol.2008;52(21):1693-701.,21,对于接受off-pumpCABG者，术前3天停用氯吡格雷的出血风险与未服药者相当,MaltaisS,PerraultLP,DoQB.EurJCardiothoracSurg.2008;34(1):127-31.,*指与未服药组比较,22,CABG术后口服抗血小板治疗推荐,HillisLD,SmithPK,AndersonJL,etal.Circulation.2011;124(23):e652-735.,如CABG前未给予阿司匹林（100-325mg/d）治疗，应于术后6小时内启动阿司匹林治疗，并维持终生使用以减少SVG闭塞和不良心血管事件,A,C,对阿司匹林不耐受或过敏的CABG患者，氯吡格雷75mg/d是合理的选择,2011年ACCF/AHACABG指南,IIIaIIbIII,23,DAPT显著降低隐静脉桥血管闭塞,阜外医院一项单中心、随机对照研究，对比了ASA+氯吡格雷(AC组)与单用ASA(A组)治疗3个月对CABG术后移植血管通畅率的改善作用。,GaoG,ZhengZ,PiY,etal.JAmCollCardiol.2010;56(20):1639-43.,移植血管闭塞率,24,DAPT是改善静脉桥血管通畅率的独立预测因子,CABG术后3个月静脉桥血管通畅相关危险因子的多因素分析,GaoG,ZhengZ,PiY,etal.JAmCollCardiol.2010;56(20):1639-43.,25,非心脏手术围手术期的抗血小板治疗策略,SinglaS,SachdevaR,UretskyBF.JAmCollCardiol.2012;60(20):2005-16.,APT=抗血小板治疗，DAPT=双联抗血小板治疗，BA=球囊扩张,26,临床实践中抗血小板治疗