痛风临床诊治指南解读PPT课件.ppt

强化治疗追求临床治愈痛风临床诊疗指南（2013）解读,1,.,提纲,背景与流行病学痛风与高尿酸血症的定义临床表现辅助检查痛风诊断治疗方案及原则进一步需要探讨的问题,2,背景,发病率各地不一常常出现误诊治疗不规范饮食治疗的误区何时给予降尿酸治疗存在争议降尿酸治疗的目标与疗程存在争议发病机制尚未完全清楚,3,痛风的定义,持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征痛风的属性代谢性疾病Metabolicdisease风湿性疾病Rheumaticdisease晶体相关性疾病Crystalrelatedarthropathies,4,嘌呤代谢紊乱尿酸排泄减少尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风,痛风的发病机制,5,痛风异质性的（heterogenous)疾病,痛风性急性关节炎高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎肾脏病变：慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石,6,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量男性超过416mol/L(7.0mg/dl)；女性超过357mol/L(6.0mg/dl)为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,7,流行病学,亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血症患者发展为痛风（台湾19911992）痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海）1.33%（2004年南京）,朱深银等，医药导报，2006邵继红等.疾病控制杂志,2004,8,5-磷酸核糖+ATP,PRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶XOR黄嘌呤氧化还原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖转移酶,尿酸的产生,9,血尿酸水平升高的原因,排出减少合成增加混合,成年人的高尿酸血症,排出减少占90,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,11,高尿酸血症痛风,5%18.8%高尿酸血症发展为痛风1%痛风患者血尿酸始终不高1/3急性发作时血尿酸不高高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症生化类型痛风临床疾病,12,.,无症状高尿酸血症期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期,痛风病程分期,13,急性期,间歇期,慢性期,14,痛风最常见的、最初的临床表现尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风性关节炎（Goutyarthritis),15,.,痛风性关节炎发病机制,尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。,16,饮酒出血高嘌呤饮食急性痛（感染）创伤药物手术（术后35天）化放疗,17,痛风急性发作诱因,17,跖趾关节膝足背腕踝指足跟肘,18,痛风性关节炎受累关节,18,急、快、重、单一（戏剧性）、非对称第一跖趾关节多见，数日可自行缓解反复发作，间期正常,痛风性关节炎临床特点,19,.,反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形,痛风性关节炎临床特点,20,痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,痛风性肾病,21,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。,痛风发作间歇期与痛风石,22,其他特点,非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高老年女性甚至出现多关节炎。高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出现痛风石，20年后出现痛风石的比例为55%。骨关节炎患者，存在Heberdens结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。,23,痛风临床表现,辅助检查,25,.,血尿酸,119-416umol/L（女性368）急性发作时也可正常降至正常可减少关节炎发作,辅助检查,26,.,量增多，外观白色细胞数增多结晶偏振光显微镜下被白细胞吞噬或游离、针状、负性双折光,辅助检查,关节液检测,27,.,28,X线：B超：早期正常静脉肾盂造影软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积,辅助检查,影像学,29,.,痛风,X线检查,30,1、急性关节炎一次以上的发作2、1天内炎症达高峰3、单关节炎发作4、发红复盖关节5、1MTP疼痛或肿胀6、单侧1MTP关节发作7、单侧跗关节发作8、痛风石（证实或可疑）9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、线皮质下囊肿无侵蚀12、发作时关节液中MSUM微结晶13、发作时关节液微生物培养阴性须满足至少6条或以上标准,临床诊断标准,31,.,综合性治疗,32,.,改善生活方式积极治疗相关的代谢性危险因素避免应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物,高尿酸血症的治疗建议,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,33,高尿酸血症的治疗建议：饮食控制,饮食控制：低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜）多吃蔬菜、水果避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒）多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄坚持运动，控制体重,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,34,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素,2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素：高脂血症高血压高血糖肥胖吸烟,35,避免应用使血尿酸升高的药物,噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂碱化尿液、多饮水，每日尿量在2000ml以上高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物,36,增加尿酸排泄的药物,包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者,37,代表药物:苯溴马隆,用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次注意事项：应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间保证每日饮水量1500ml以上监测肝肾功能可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证通常情况下服用6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常,38,为防治尿酸结石的重要措施碱化尿液可使尿酸结石溶解-尿液pH6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜常用的碱性药物为碳酸氢钠,碱化尿液,39,抑制尿酸合成代表药物为别嘌呤醇,用法：成人初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mgCcr60ml/min，推荐剂量为50mg-100mg/日Ccr15ml/min禁用注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用,40,治疗目标,血尿酸1.5mg/dL且2mg/dL的患者(n=10)每日服用别嘌醇100mg10CONFIRMS研究中,别嘌醇组中肌酐清除率30mL/min且59mL/min的患者(n=145)每日服用别嘌醇200mg，其他所有的患者每日服用别嘌醇300mg9,p0.001与别嘌醇比较,9.BeckerMA,etal.ArthritisResTher.2010;12(2):R63.10.SchumacherHR,etal.ArthritisRheum.2008Nov15;59(11):1540-8.11.ULORIC(febuxostat)fullprescribinginformation,January2011.,64,血清尿酸值6.0mg/dL的达成率20mg/日65岁老年患者的疗效优于别嘌醇,aP0.001相对于别嘌醇组bP0.001相对于非布司他40mg组cp0.027相对于别嘌醇组。,6个月的随机、双盲、对照研究，入选的2269例受试者，三组分别每天给药非布司他80mg或非布司他40mg或别嘌醇200/300mg一次，例数比为1：1：1。结果表明：在374例老年患者中，非布司他80mg或40mg的疗效均优于别嘌醇组。,13.JacksonRL,etal.BMCGeriatr.2012Mar21;12:11.,66,非布司他的不良症状发生率低于别嘌醇,发生率,9.BeckerMA,etal.ArthritisResTher.2010;12(2):R63.,在为期6个月的试验中，比较了80mg/d非布司他（n=756）和300mg/d别嘌醇（中度肾功能损害者为200mg/d；n=756）治疗血尿酸水平（sUA）8.0mg/dL的痛风患者的疗效和安全性。结果显示：两者的安全性相当，但非布司他的不良症状发生率略低于别嘌醇。,67,指南推荐非布司他是治疗痛风的新选择,非布司他，也是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，具有不同于别嘌醇的作用机制，对于轻中度肾脏或肝脏损害的患者来说，剂量不需改变非布司他40mg对80mg和120mg均有长效,15.HamburgerM,etal.PostgradMed.2011Nov;123(6Suppl1):3-36.,2011年EULAR指南建议：,68,非布司他是指南推荐的治疗痛风的新选择,16.KhannaD,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Oct;64(10):1431-46.,2012年ACR指南建议：,推荐非布司他作为痛风患者的一线降尿酸疗法（ULT）药物,69,独特的双重作用位点，效果更佳一天一次的给药方法，服用方便针对特殊的患者类型，无需调量欧美指南的推荐用药，安全有效,小结,非布司他片治疗痛风的安全之选,70,降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎掌握适应征，选择合适药物定期查血尿酸观察疗效，监测药物毒性,71,安全合理使用降尿酸药,71,大量饮水，保持尿量2000ml碱性药物，使尿pH维持于6.5左右,碱化尿液的必要性,治疗流程,73,需要进一步讨论的问题,需要进行全国范围的HUA和痛风的流行病学调查解决发病率各地不一的问题进一步规范治疗饮食治疗的思考何时给予降尿酸治