缺血性肾病的诊治精品.ppt

缺血性肾病的诊治进展,.,缺血性肾病（ischemicrenaldisease，IRD）,一、概述：,（一）经典定义：缺血性肾病是指肾动脉主干或主要分支严重狭窄或阻塞引起肾脏缺血并最终导致肾小球滤过功能减退的慢性肾脏病（也称肾血管性肾功能不全）。,（二）肾动脉狭窄（renalarterystenosis，RAS）：1、类型：1）双侧肾动脉狭窄2）单侧肾动脉狭窄伴对侧完全阻塞3）单侧或双侧肾动脉狭窄伴一侧无功能肾4）孤立肾肾动脉狭窄2、临床综合征：1）缺血性肾病2）肾血管性高血压3）动脉栓塞性肾脏病4）急性肾梗死,（三）广义缺血性肾病：由肾动脉狭窄、肾小动脉胆固醇栓塞、高血压性肾小动脉硬化等各种原因所致的肾动脉或其各级分支受损引起的以肾脏缺血性病变和肾小球滤过率下降为主要表现的肾病都是缺血性肾病。,二、病因：,1、肾动脉粥样硬化2、大动脉炎3、结节性动脉炎4、肾动脉纤维肌性结构不良5、肾动脉血栓6、移植后肾动脉狭窄7、中主动脉综合征,三、发病机制：,肾血流量减少局部组织缺血肾脏低灌注激活组织损伤通路纤维化（一）肾脏灌注的自身调节机制：肾动脉狭窄70%肾小球灌注压下降（6070mmHg）肾血流量与GFR迅速降低肾实质缺血缺氧肾功能损伤（早期可恢复，持续缺血致不可逆性肾损伤）,（二）肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensinsystem,RAS)：肾动脉狭窄肾血流量减少肾脏灌注压下降肾素血管紧张素系统激活肾脏损害1、血管紧张素（angiotensin，ang）：具有双重角色1）收缩出球小动脉，提高灌注压，维持肾小球滤过功能2）ang水平升高导致一系列病理级联反应，造成进行性肾损害：（1）引起血管平滑肌细胞增生和局灶节段性肾小球硬化（2）参与血小板聚集，活性氧生成，巨噬细胞激活（3）参与黏附分子和氧化低密度脂蛋白产生（4）诱导原癌基因转录过程,2、肾素-血管紧张素系统抑制药物的作用：1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）2)血管紧张素受体拮抗剂（ARB）减少肾脏细胞增生，抑制单核细胞浸润，减少细胞外基质合成。,（三）血管活性因子：血管内皮细胞产生1、一氧化氮（NO）:1)参与调节ang缩血管效应引起的肾功能改变2）影响肾血流量和肾小管重吸收3）抑制血管平滑肌细胞生长4）系膜细胞肥大和增生，细胞外基质合成2、内皮素（ET）：1）具有强烈的缩血管作用2）刺激系膜细胞生长3）增加IV型胶原层粘连蛋白的表达，引起细胞外基质堆积4）与其他细胞因子协同作用，加速肾脏硬化进程3、血栓素A2（TXA2）:对抗前列腺素（PG）的血管舒张作用，具有缩血管作用，减少肾血流量，使肾小球滤过率降低，加速肾脏损伤。,（四）炎性介质与氧化应激：1、ang使平滑肌还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）与还原型辅酶II（NADPH）氧化酶活性增加，催化产生大量超氧阴离子，与一氧化氮反应生成过氧化亚硝酸盐，催化花生四烯酸，生成异构前列腺素，使肾血管收缩，导致肾血流量和GFR下降，加速系膜细胞损伤和肾间质纤维化。2、核因子-B（NF-B）广泛存在于各种细胞，是具有基因转录调节作用的蛋白质因子，参与调节正常细胞生长发育、组织修复和炎症病生过程。NF-B通过多种机制调节肾小球和球外间充质细胞外基质的合成，促进单核-巨噬细胞浸润，参与肾脏间质纤维化，加速肾功能不全进展。3、转化生长因子（TGF-）是损伤后组织修复所必需的细胞因子，参与近端肾小管基底膜细胞外基质的修复。ang1型受体（AT1R）激活刺激TGF-生成，IV型胶原沉积增加导致组织纤维化。与ET-1、PDGF、IL-1和碱性成纤维细胞生长因子相互作用，促进间质纤维化。,四、肾脏病理：,病理改变特点、程度和患者年龄、基础病因、肾动脉狭窄发生速度、持续时间与病变程度均有关。1、年轻患者：病因多为纤维肌性结构不良或大动脉炎，病变发展快，可见急性或亚急性病变。2、老年患者：病因多为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，病变发展慢，表现为慢性病变。（一）大体标本：与发病年龄有关1、年龄轻者：肾脏体积均匀缩小，皮质变薄，表面光滑。2、老年患者：年龄和缺血双重因素。肾脏表面呈颗粒状。3、肾动脉分支完全阻塞可导致肾局部梗死，形成分界清楚的楔形瘢痕（底朝向肾表面）。,（二）光镜：以广泛肾脏缺血性改变为特征（肾小球、肾小管及肾血管）1、肾小管病变：最突出，表现为小管萎缩1）经典型：主要见于近端小管，肾小管萎缩或闭锁，肾小管基底膜增厚分层，老年患者以此型为主。2）内分泌型：主要见于远端小管，肾小管上皮细胞界限清楚，胞质透明，管腔狭窄，基底膜无增厚，成簇出现。3）肾间质：局灶性炎细胞浸润及纤维化。,2、肾小球病变：1）早期：肾小球毛细血管襻开发不良，肾小球基底膜增厚和包曼氏囊腔增大。2）中期：肾小球包曼氏囊壁增厚，壁层上皮细胞增生。3）晚期：肾小球缺血性硬化，肾小球毛细血管襻闭塞，肾小球球性废弃。4）无小管肾小球：肾小球无肾小管相连，发生率高达52%。5）肾小球连接萎缩肾小管：发生率达39.9%。6）肾小球聚集现象：肾小管萎缩造成肾小球间距缩小。7）局灶节段性肾小球硬化：见于近髓质区8）肾小球旁器轻中度增生。,3、肾血管病变：表现多样1）内膜弹力纤维呈向心性增生，以皮质浅层小叶间动脉多见。2）弓状动脉和小叶间肌内膜增厚及入球小动脉透明变性：长期高血压引起。（三）免疫荧光：肾小球系膜区及血管壁非特异性IgM沉积。（四）电镜1、肾小球基底膜皱缩，无电子致密物沉积。2、肾小管萎缩，刷状缘微绒毛化，大部分线粒体消失，近端小管常见。3、肾间质纤维化。,五、流行病学：无针对普通人群的发病率调查,（一）高危患者：1、冠状动脉或外周血管疾病2、糖尿病3、脂代谢紊乱4、高血压（二）发病率：1、65岁肾动脉狭窄60%的患病率6.8%。2、男性高于女性。3、慢性肾衰竭中缺血性肾病的比例为311%，60岁以上比例可高达1520%。各国统计有差别，美国肾脏病数据库USRDS资料：缺血性肾病造成终末期肾病的比例为58%，近年有增加趋势。北京市透析移植登记报告：肾脏替代治疗患者中9%为高血压伴肾血管病，占第三位。,4、Richard研究数据显示美国肾动脉狭窄造成终末期肾病的每年的增长率为12.4%，成为增长最快的病因（糖肾病8.3%，所有原因5.4%）。5、尸检肾动脉狭窄的发生率高达450%，60岁占16.4%，60岁占5.5%。6、不同地区、不同种族肾动脉狭窄的病因差异较大，西方国家动脉粥样硬化是肾动脉狭窄最主要的病因，40岁肾动脉狭窄的病因90%是动脉粥样硬化我国和亚洲国家早年以多发性大动脉炎最常见，占55.3%。上世纪90年代后，多发性大动脉炎所占比例逐渐下降，动脉粥样硬化性肾血管病则从28.9%增至71.1%，成为肾动脉狭窄的首位病因，与我国糖尿病和高血压发生率增高的趋势一致。,六、临床表现：,与肾动脉狭窄的程度、速度、是否存在肾血管性高血压有关。典型表现为肾功能不全和肾血管性高血压。（一）肾功能不全：表现形式，肾动脉狭窄的程度与肾功损害并不呈线性相关。1、高血压治疗期间出现急性肾衰竭：应用ACEI或ARB后114天内，通常是可逆的，单侧肾动脉狭窄，对侧可代偿。肾动脉狭窄时ang介导出球小动脉收缩维持GFR。ACEI抑制ang的产生，ARB抑制ang的效应。2、肾血管性高血压患者出现氮质血症：肾脏灌流不足引起。,3、老年肾功能不全：不明原因氮质血症，高危人群1）外周血管病2）脑血管病3）冠状动脉动脉粥样硬化（二）高血压：多表现为肾血管性高血压。（三）反复发作性急性肺水肿：发作前无征兆，突然发作，血压正常或偏低，可威胁生命。出现与严重高血压和肾功能不全相关的反复发作性急性肺水肿时须考虑存在缺血性肾病。,（四）肾小管浓缩功能障碍：肾小管间质损害可出现夜尿增多、尿渗透压降低等表现、（五）体检异常：上腹正中、脐两侧23厘米或肋脊角出可闻及粗糙响亮的血管收缩期杂音。（六）其他：1、视网膜病变2、合并颈部血管、冠状动脉或周围血管病变。,七、辅助检查：,（一）实验室检查：1、尿液检查：1）蛋白尿：少量到中等量蛋白尿。2）镜下血尿：3）尿比重、禁水后尿渗透压降低：2、肾功能和血钾：1）不同程度肾功受损：2）低血钾：RAS激活3、肾素-血管紧张素系统：肾素活性增加，RAS活跃。,（二）影像学检查：最重要的手段，但应考虑检查对肾功的影响。1、肾脏彩色多普勒超声（RDS）：首选筛查方法，主要依据血流动力学改变诊断，敏感性63100%，特异性73100%。缺点肾动脉狭窄50%或血流动力学改变不明显者可能漏诊。2、磁共振血管成像（MRA）：目前最佳的检查方法，是筛查肾功能不全患者是否存在肾动脉狭窄的最好手段。对肾动脉狭窄50%的患者诊断的敏感性为62%，特异性为84%。缺点对远端肾动脉及分支狭窄检出率低，使用含軋类造影剂后可并发肾性系统纤维化，严重者导致死亡。,3、CT血管成像(CTA)：普通CT、双源螺旋CT或256排CT等。对肾动脉狭窄50%的患者诊断的敏感性为64-99%，特异性为92-98%。缺点需用大量造影剂（100150毫升），不适用于血肌酐221umol/L的患者。4、开博通肾图：应慎用可有效反映肾脏血流量，GFR、血管内肾素和ang的活性。缺点在重度肾动脉狭窄、血肌酐176.8umol/L或双侧肾动脉狭窄时可造成严重肾功能不全。5、肾动脉造影：是诊断肾动脉狭窄的金标准，但仅作为血管重建前的检查。一般使用数字减影血管造影（DSA）减少造影剂用量。缺点有创性检查，需注射碘造影剂，并发症发生率较高。,八、诊断及鉴别诊断：,（一）诊断：1、诊断流程分三步1）明确肾动脉狭窄及狭窄程度2）明确肾动脉狭窄的病因3）鉴别其他机制造成的GFR下降2、诊断要点：1）存在缺血性肾病的高危因素：（1）高血压：特别是顽固性高血压（2）糖尿病（3）周围血管病变等2）检查发现肾脏萎缩或两侧肾脏不等大,3）肾动脉狭窄初步筛查：（1）彩色多普勒超声检查（2）同位素肾图（3）血浆肾素活性4）确诊检查：（1）血肌酐221umol/L：肾脏CT血管成像(CTA)。（2）血肌酐221umol/L：肾脏MRA或DSA5）肾动脉血管重建：选择性肾动脉造影明确狭窄部位或程度。6）根据临床和影像学特征判断病因：（1）动脉粥样硬化（2）大动脉炎（3）大动脉纤维肌性结构不良等,（二）鉴别诊断：蛋白尿常2g/d1、良性肾小动脉硬化症：1）长期高血压病史（10年）2）双肾大小对称3）肾小动脉硬化明显4）无肾动脉狭窄（关键）2、肾小动脉胆固醇栓塞：1）好发于60岁以上男性2）有严重的主动脉及其分支动脉粥样硬化3）有高血压、外周及脑血管疾病、心肌梗死等4）肾外表现多种多样,5）外周血管栓塞的症状和体征：（1）网状青斑（2）痛性肌肉结节（3）肢体坏疽（4）坏死性溃疡（5）视网膜栓塞等6）肾功能一过性改善7）外周血嗜酸性细胞增多8）低补体血症9）小动脉和（或）肾小球中可见胆固醇结晶特别注意：肾动脉粥样硬化性缺血性肾病、良性肾小动脉硬化症、肾小动脉胆固醇栓塞常三者并存，共同致病。,九、预后：,（一）最终结局：终末期肾病（二）死亡原因：1、终末期肾病2、心脑血管并发症（三）影响进展的风险因素：1、肾功能不全的程度2、高血压3、高血脂4、吸烟、嗜酒5、肥胖6、高龄7、糖尿病（四）存活率：低于其他病因的终末期肾病1、5年存活率：18%2、10年存活率：5%3、肾移植的存活率也低,十、治疗：目前缺乏有效治疗,治疗原则：1、延缓缺血性肾病的进展：1）药物治疗：主要措施2）血管重建：2、兼顾全身，积极预防和处理并发症：心、脑、外周血管病变进展可导致肾功恶化。3、重点保护心、脑功能：心、脑并发症是主要死因，防止病变进展，改善预后为靶目标。4、肾替代治疗指征放宽，以便使用ACEI和ARB:,治疗措施：1、药物治疗：2、血管重建：1）介入治疗2）外科血管重建术3、治疗原发病,（一）药物治疗：治疗基础目的：控制血压、改善肾小球灌注，保护残余肾功能1、降压治疗：治疗药物首选长效钙通道阻滞剂（CCB）1）钙通道阻滞剂（CCB）：有效平稳降压，扩张入球动脉，增加肾血流量，改善肾灌注。2）-受体阻滞剂：抑制交感神经活性，阻滞肾小球球旁细胞-受体、减少肾素分泌等多种途径降压。3）利尿剂：改善水钠潴留。4）ACEI或ARB：（1）适应症：缺血性肾病患者存在明显心脑血管并发症、血压难以控制，同时肾功能恶化，应早期行肾脏替代治疗，及早使用ACEI/ARB类药物，加强对心脑血管的保护，改善预后。（2）禁忌症：肾脏替代治疗前A、双侧肾动脉狭窄B、孤立肾肾动脉狭窄,2、他汀类降脂药（羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂）：首选1）控制目标：（1）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.6mmol/L（2）非高密度脂蛋白胆固醇（NHDL-C）3.38mmol/L（3）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.04mmol/L2）作用机制：（1）调节血脂作用：降低胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇，升高高密度脂蛋白胆固醇。（2）非降脂作用：A、改善内皮功能B、抑制平滑肌细胞迁移和增殖C、延缓动脉粥样硬化进程，部分逆转肾动脉粥样硬化D、改善胰岛素抵抗E、辅助降压F、抗炎G、减轻左室肥厚H、降低心脑血管意外风险I、减少尿蛋白排泄,3、抗血小板制剂：1）作用机制：（1）预防动脉粥样硬化血栓形成（2）减少心脑血管事件的发生（3）减少介入治疗后的血管再狭窄(阿司匹林+_氯吡格雷)2）常用抗血小板药物：（1）阿司匹林：75150mg/d（2）ADP抑制剂：A、氯吡格雷:75mg/dB、噻氯匹啶（3）糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂A、阿昔单抗B、替罗非班C、依替巴肽,4、控制血糖：以胰岛素为主，必要时联合其他降糖药（选择主要通过肝胆排泄的药物。5、介入治疗：经皮腔内冠状动脉成形术及支架术6、其他治疗：1）合理膳食2）改变生活方式3）适当运动4）戒烟戒酒5）控制体重6）处理动脉粥样硬化的风险因素,（二）血管重建：包括1）经皮血管内成形术（PTRA）2）血管内支架置入术3）外科血管重建术：（1）肾动脉内膜切除术（2）主动脉-肾动脉旁路术（3）人造血管置入术（4）脾-肾动脉吻合术（5）肾动脉狭窄段切除术（6）病变切除及移植物置换术（7）肾动脉再