疼痛和感觉异常的诊断ppt课件

疼痛和感觉异常的诊断,1,尽管所有疼痛的感觉均由神经传导，与神经系统有关，但并非所有的疼痛均和神经科诊断有关。外伤性疼痛就应另加考虑。除了带状疱疹感染或糖尿病性神经根病之外，腹部或胸部疼痛总提示腹部疾患而非脊髓或神经根病变。相反，头痛和其他头部疼痛则主要考虑神经科疾病。,2,疼痛症状通常包括另一种感觉障碍即感觉异常，是一种发作性和异常的感觉，从周围神经到感觉皮质的感觉通路病变。感觉异常通常被描述成针刺样，类似于补牙局麻时的感觉。中枢神经系统疾病产生特殊的感觉异常：皮质病变时可出现局灶性感觉性痫性发作，丘脑综合征呈发作性疼痛，有多发性硬化或其他颈髓病变的病人，屈曲颈部时沿着后背或手臂向下出现发作性异常疼痛。,3,脊髓不同平面病变产生带状或肢带性感觉障碍，绕腹部的模糊感觉改变，也可有感觉平面（脊髓病变水平以下的感觉改变）。神经根或周围神经病变也可出现感觉异常，但更为剧烈且多由多发性对称性周围神经病引起。感觉倒错指触及病变区时病人有一种不适的感觉，有时病人甚至连床单的压力也不能忍受。初学时经常在系统回顾时对感觉异常的报道感到迷惑，或发现感觉异常与正常的解剖不符。以下两条原则有助于诊断：,4,1.如果感觉异常不持续，可能不提示有神经系统病变（正常人敲腿，在厕所中久坐，手臂在椅背上放置过久，头枕在肘上看报，都可产生一过性感觉异常。许多人可有瞬间不明原因的感觉异常，多无临床意义）。2.如果感觉异常持续存在，检查者未发现相关的病灶予以解释，病人还需再次检查。持续的感觉异常提示感觉通路的病变。,5,颈部疼痛,慢性颈痛多由骨性疾病（颈椎骨关节炎或其他形式的关节炎）或局部外伤引起。如果疼痛局限（如不向手臂放射），则较少涉及神经系统疾病，除非有神经系统受损的体征。病人除颈痛外无其他症状，体栓发现有腱反射亢进，肌阵挛或Babinski征阳性。这是颈髓受压的体征，可采用颈髓MRI或脊髓造影检查，确定病变是否由关节炎、肿瘤或先天性颈椎畸形引起；然而，颈痛很少是压迫性病变的单独症状。,6,颈痛常伴有神经系统的其他体征，依病变的部位而定：放射性疼痛可向下放射到手臂的内（尺）侧或外（桡）侧，有时放射到相应的手指。脊髓压迫产生相应阶段的神经根支配区或压迫平面以下皮肤的感觉改变。运动障碍表现为受累神经根支配区手肌无力和肌肉萎缩，皮质脊髓束受损产生步态异常。脊髓自主神经受损产生异常的尿频、尿急和尿失禁，也可出现排便功能障碍，男性可有性功能障碍。腱反射可表现为上肢反射减退，下肢反射活跃。活动头颈时产生颈痛，也可在自然的动作如咳嗽、打喷嚏或排便紧张时加重。,7,颈椎病是比脊髓肿瘤更常见的引起颈痛的原因，但没有颈髓MRI或脊髓造影，二者之间较难鉴别，因为两者疼痛很相似。对于年轻病人（如小于40岁），肿瘤、脊髓动静脉畸形和先天性颈枕区畸形较颈椎病更易引起颈痛。,8,下背痛,下背痛最常见的原因是髓核突出，但较难确定发作的确切频度，因为急性发作通常较明确，但慢性下背痛易受精神因素影响。急性椎间盘突出所致的疼痛常特征性地表现为搬运重物、扭转或动作（如咳嗽、打喷嚏或排便紧张时）突然发生。因脊髓支配区肌肉强烈收缩，病人不能直立，平卧后疼痛可缓解，但试图站起时又出现疼痛。,9,疼痛可局限于下背部或放射至一侧或两侧臀部，或沿大腿大腿后部放射至股部、膝部或足部。疼痛分布有时呈明显的神经根分布但只在少数病人存在。急性椎间盘突出所致的疼痛表现很典型，以至于没有反射、运动或感觉改变也能诊断。,10,慢性下背痛又是另外一种疾患。如果检查发现有神经系统异常，应行MRI或脊髓造影检查确定有无肿瘤、有或无椎管狭窄的脊椎关节强直，或脊髓蛛网膜炎。如果病人无神经系统体征或有椎板切除术病史，临床就面临着对慢性下背痛的诊断和治疗难题。这种常见的公众健康问题常是许多病人在疼痛门诊应诊的原因。,11,臂痛,无颈痛的臂痛具有不同的临床意义。限局性疼痛多由骨骼肌疾病引起（如滑囊炎或关节炎），临床常见，多因人们在体育活动前未经充分做准备活动而引起。慢性疼痛可由肺癌、乳腺癌或远隔肿瘤转移所致的臂丛神经损害引起。短暂性疾病也可出现臂丛神经损害（如臂丛神经炎），表现为臂痛，但不很限局。同时有疼痛、无力和萎缩，称之为神经痛性肌萎缩。意味着肌肉失去营养，实际是失神经支配后肌肉消瘦。,12,胸廓出口综合征是另一侵犯臂丛引起臂痛的原因。真正的胸廓出口综合征可在手臂处于特定位置时出现，也可引起诊断困难，因为体检时可无异常。胸廓出口综合征的神经系统损害可由压迫和拉伸血管引起，而后者又可压迫神经引起神经缺血。,13,单根神经也可因卡压出现手痛。腕管综合征所致的正中神经损害就是常见的卡压（陷迫）性神经病。尽神经最常在肘部受累但也易在腕部受压，卡压性神经病所致的感觉异常局限在受累神经的支配区，这与神经根病变后感觉障碍分布的特征不同，尽管有时神经根受累只有小范围的感觉异常，使二者之间鉴别困难。,14,灼性神经痛指持续的烧灼样疼痛伴有营养障碍，包括受累区皮肤发亮变红，多汗、头发和指甲异常。营养障碍归因于植物神经异常。在19世纪Mitchell、Morehouse和Keen首先在他们的专著中对灼性神经痛进行了描述，当时他们正在观察美国内战中退伍军人枪伤和其他神经损伤后的变化。灼性神经痛的机制还不清楚，周围神经的外伤性病变常不完全，一些神经同时受累。灼性神经痛继发于高速的投射伤（子弹或榴霰弹），较少见于牵扯拉作伤，极少见于炎性或其他类型的周围神经病。,15,上肢较下肢更易轻及，病变通常在肘以上膝以下。症状通常出现在损伤后最初几天。常累及手部，皮肤发亮变红，伴有关节固定，骨质疏松。体质和精神因素可加重病情。疼痛可在治疗早期通过交感神经切除术的方法得到缓解。灼性神经痛发病机制由损伤部位自主神经传出纤维间形成突触联系引起，这种“伪突触”的观念已得到了广泛接受；然而并没有解剖和病理学的证据。,16,反射性交感性营养不良指伴随灼性神经痛的局部组织肿胀和骨性改变。类似的变化也可在腕部轻度外伤和腕关节炎见到。在肩手综合征病人，肩关节炎可伴有手痛性肿胀，局部血管改变，废用，肌肉和骨骼萎缩。治疗可采用交感神经切除术。,17,治疗灼性神经痛综合征的一个主要问题是缺乏同交感神经阻滞疗法相比较的合适的安慰剂对照，也较难评价心因性因素和由于综合征临床表现不完全（有或无外伤史，有或无伴随的血管异常，对交感阻滞有无疗效）所引起的混淆。,18,腿痛和感觉异常,阻塞性血管病所致的腿痛，特别是糖尿病性的，往往变化多样，但和糖尿病病程相关，发病随年龄的增加而增加。疼痛可以是糖尿病多发性对称性周围神经病的一个主要症状。其所致的多种单神经炎，可由腰骶丛或周围神经的梗死引起，是局限性疼痛的病因，症状常突然发生。糖尿病单神经病发作时可致残，使人担忧，但疼痛和运动症状可在数月和12年内好转。在世界的一些地方，营养性神经病是肢体疼痛，特别是下肢疼痛的重要病因。这种情况在二战集中营中表现很突出，在血液透析的病人也可见到。血液透析后突然液体变换可产生一过性的周围神经病症状。,19,除脊柱内疾病外，最常见的腿痛和感觉异常病因或许是多发性对称性周围神经病。感觉障碍呈手套袜套样分布，可能离核周体越远的纤维越易受累。双足易受累，足部症状可单独存在或有时合并手部症状；仅有手部症状极少见。混合性感觉运动性神经病，运动异常表现为无力和肌肉萎缩，腱反射消失。一些神经病呈单纯感觉性。疼痛是严重糖尿病性神经病、酒精中毒性神经病、淀粉样神经病和一些癌性神经病的特征，但在遗传性神经病或格林-巴利综合征少见。周围性神经病的疼痛，因一些不明原因，夜间往往更加疼痛。,20,卡压性神经病很少影响到下肢；然而，糖尿病性神经病，特别是股神经病，可出现局限性疼痛和突然发作，几个月后病情可有所改善。另一个重要致腿痛的病因是肿瘤侵犯腰骶丛