水电解质酸碱平衡紊乱ppt课件

水、电解质与酸碱平衡紊乱,1,2,体液容量及分布,体液水+溶质约占体重60%分为：细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）,2,细胞内外液体的交换调节,体内液体交换,3,体液的电解质成分,电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子,4,体内液体交换,血浆与细胞间液的交换调节,5,体液的渗透压,决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度取决于体液中溶质的分子或离子数目,正常血浆渗透压（mOsm/l）=2Na+（mmol/l）K+（mmol/l）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18,正常值：280310mOsm/L,6,水的摄入与排出,7,水平衡调节方式,下丘脑-垂体后叶抗利尿激素：渗透压肾脏血管紧张素醛固酮：血容量,8,脱水,定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水,9,口渴强烈,晚/重：循环衰竭,细胞外液,血浆,细胞内液,体液量,渗透压,血浆,细胞外液,细胞内液,早/轻：ADH,CNS功能障碍（脑出血）,脱水热,晚/重：醛固酮,高渗性脱水,临床表现：细胞内脱水,10,高渗性脱水的临床表现,轻度失水(体重的2-3%)：口发渴尿量少饮水多中度失水(体重的4-6%)：口渴重咽下难心率快皮肤干工效低重度失水(体重的7%以上)：躁谵幻脱水热可昏迷休克现肾衰竭,11,高渗性失水临床表现,血浆,组织间液,细胞内液,12,高渗性脱水的诊断,病史：临床表现：实验室检查：1，尿钠升高2，尿比重升高3，RBC，HB，Ht升高4，血清钠升高145mmol/L5，血浆渗透压310mOsm/L,13,治疗原则：1）防治原发病；2）补水为主，补钠为辅，补液以5%10%葡萄糖为主，适量补Na+(先糖后盐)。,高渗性脱水,适当补K+,14,体液量,渗透压,血浆,细胞外液,细胞内液,血浆,细胞外液,细胞内液,脑细胞水肿,循环衰竭,脱水貌,尿少尿钠少,低渗性脱水,临床表现：细胞外脱水,15,低渗性脱水（缺钠性低钠血症）,呕吐、腹泻、胃肠引流、大量出汗、大面积烧伤只补水分，忽视钠补充,钠丢失H2O丢失细胞外液呈低渗,及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态,原因,概念,治疗,16,低渗性失水的临床表现,轻度(血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、渴、晕、尿钠低中度(血浆钠120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、手足麻、静脉陷、血压低、尿钠无重度(血浆钠110mmol/l左右）：休克、木僵、昏迷,17,血浆,组织间液,细胞内液,低渗性失水临床表现的解释,18,低渗性失水的诊断,病史临床表现实验室检查：1血钠20:1(正常10：1),19,治疗原则1）防治原发病2）合理补液可补充等渗透液严重时补充高渗液。严重时抢救休克,低渗性脱水,20,等渗性失水,21,等渗性失水的诊断,诊断：1，病史：2，临床表现：3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；尿比重升高，血液浓缩,22,治疗原则(1)防治原发病(2)合理输液。补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，适量输以5%10%的葡萄糖液(先盐后糖),等渗性脱水,23,补液方法,途径：口服或鼻饲，中重度失水者静脉。速度：先快后慢。注意：1监测出入量、电解质、酸碱度、生命体征2见尿补钾（尿量30ml/h）3纠正酸碱平衡,24,不同类型脱水的比较,25,补液,补多少第一天=日需量+1/2已失量第二天=日需量+1/2已失量+日失量生理需要量:一般成人生理需水为20002500ml/d；小儿50150ml/kg，年龄和体重愈小需要量愈大。,26,累积损失量(已失量):,等渗性脱水按缺水程度高渗性脱水可按比例或按血钠计算:补液量=(血钠测定值142)mmol/Lkg常数(男4，女3，婴儿5)低渗性脱水须补钠，钠盐需要量(mmol)=(142血钠测定值)kg0.2(氯化钠1g相当于Na+17mmol)。另外，烧伤补液量=()kg1.5。,27,额外丢失量,额外丢失量(继续损失量，又叫日失量):指前一日因呕吐、胃肠吸引、体腔引流、气管切开(1000ml)、大量出汗(湿透衬衣裤时约1000ml，体温38以上，每升高1，从皮肤丢失35ml/kg)、腹腔暴露:增加0.5L/2-3h等额外丢失的体液量。可通过查护理记录出入量表得知。当尿量40ml/h以上时可补钾36g。,28,原则上缺什么补什么,高渗性脱水首选5%GS，等渗性脱水首选等渗盐水或平衡盐溶液，低渗性脱水应补充高渗盐水35%NaCI常用制剂:,29,怎样补,原则“三先三后，两早一防”。先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，交替输注，纠酸补碱，尿畅补钾，酌情调整，早期碱化，早期利尿，预防并发症。,30,疗效观察,记录液体出入量保持输液通畅观察治疗反应:精神状态好转脱水征象纠正生命体征平稳辅助检查正常:尿量、尿比重、血常规、血生化、肝肾功、心电图、CVP、心肺监测、输液反应。,31,举例,一男性病人，30岁，体重50kg。因腹痛、呕吐3天，诊断为急机械性肠梗阻入院。体检:精神萎靡，眼眶轻度下陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差，双颊潮红，呼吸深快。实验室检查:红细胞5.51012/L，HCO312mmol/L，尿呈酸性。入院后胃肠吸引抽出消化液1000ml。该病人第一日补液总量？液体种类？,32,病人补液总量计算：,1.日需量为2000ml，其中5%GNS400ml，510%GS1600ml。2.已失量病人呈中度脱水，根据病史及临床表现，该病人系等渗性脱水。故巳丢失量约占体重4%，即2000ml。用等渗盐水或平衡盐溶液补充。脱水宜逐渐纠正，当日先输一半。3.日失量病人入院后，胃肠吸引抽出消化液1000ml，可用5%GNS1000ml补充。,33,因此，该病人入院后第一日补液总量为123000ml。其中等渗盐水约为1400ml，510%葡萄糖液约1600ml。第二天总量4000ml，盐水2400ml，糖水1600ml,病人有酸中毒，需5%碳酸氢钠量为（2412）500.40.6400(ml)，第1日先补给一半，约200ml。碳酸氢钠系含钠溶液，输入时应相应减去等渗盐水的用量。上述液体全部在24小时内输完。应先输含钠溶液1000ml，随后间隔输以葡萄糖液。开始68小时，可输入总量的1/2，其余以均匀速度在另外16小时内输完。待尿量每小时40ml以上时，可补给10%KCl30ml，加入静脉输液中，缓慢滴入。,34,体内钾(50mmol/Kg体重),细胞外2%,血清钾（3.5-5.5mmol/L）,细胞内98%(150mmol/L),钾代谢钾的含量及体内分布,35,钾代谢肾脏调节,肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%）,分泌钾,主细胞,血K+,血Na+,Na+,K+,K+,Na+,Na-K泵活性,膜对钾的通透性,钾的电化学梯度,闰细胞,K+,H+,H+,K+,重吸收,H+,K+,Na+,K+,H+（）,醛固酮排钾K+增加排钾远曲小管尿流速酸碱平衡排钾,远曲小管和集合管：,36,低钾血症,低钾血症的主要原因有：钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内临床上缺镁常伴同缺钾,定义：低钾血症是指血清钾浓度3.5mmol/L，一般3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状,37,低钾血症,临床表现低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关血钾浓度3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退严重低钾最大危险是发生心脏性猝死,38,低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系,39,低钾血症治疗,补钾应注意：见尿补钾轻度低钾尽量采用口服途径外周静脉补氯化钾代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），故呼酸是原发失衡，而HCO3-的升高为继发性代偿。,89,选用相关公式呼酸时代偿后的HCO3-变化水平HCO3-=0.35PaCO25.58=0.35（70-40）5.58=4.9216.08HCO3-=24+HCO3-=28.9240.08,90,结合电解质水平计算AG和潜在HCO3-AG=Na+-（HCO3-+CL-）816mmol=140-116=24mmol潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=36+8=44mmol,91,酸碱失衡判断：比较代偿公式所得的HCO3-与实测HCO3-，判断酸碱失衡实测HCO3-为36，在代偿区间28.9240.08内，但潜在HCO3-为44，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒AG16mmol，