小儿急腹症李昊总结.ppt

引起小儿腹痛的外科疾病,复旦大学附属儿科医院外科,小儿腹痛,腹痛为小儿最常见的症状之一乳幼儿难以表达，被其他症状掩盖腹部检查不配合病情恶化快误诊率高,病史,腹痛：性质、部位、过程表现：阵发性哭吵呻吟不肯活动屈曲躯体,病史,呕吐反射性呕吐：次数少，呕吐为胃纳物肠道梗阻：胆汁、粪汁,病史,发热为最常见的就诊症状，关键要了解发热与腹痛或其他症状之关系先腹痛后发热外科疾病多先发热后腹痛内科疾病多,病史,便秘：机械阻塞：多见于肠梗阻肠麻痹：腹膜炎或败血症,病史,排便次数增加与腹泻排便次数增加结、直肠受周围炎症刺激（盆腔脓肿）腹泻肠道炎症（15阑尾炎腹泻）,病史,便血果酱样大便肠套叠鲜血便美克儿憩室、肠重复畸形、血管瘤等柏油样便门脉高压、溃疡,病史,泌尿系统症状尿频、尿急等，见于阑尾穿孔，盆腔积液；失水时往往少尿或无尿。,体格检查,耐心、细心操作轻柔创造条件全面检查,体格检查,全身情况：观察哭吵表现、时间、程度观察面色、精神注意皮肤、呼吸、脉搏等,体格检查,腹部检查先排尿按照视、听、触的顺序,体格检查,视诊：对称是否腹胀腹式呼吸肠蠕动波腹股沟、阴囊肿块听诊：肠鸣音了解肠蠕动、肠梗阻情况,体格检查,触诊：由正常至可疑部位由浅至深上下、左右对比应用适量镇静剂压痛、肌紧张、肿块,体格检查,直肠指检粪便性状直肠壁增厚、触痛、炎性包块其他全面体格检查和重点有关系统检查,辅助检查,腹部摄片:肠梗阻：部位、性质腹膜炎：腹脂线、腹腔渗出嵌顿性疝：阴囊肠曲气体影NEC：肠壁气囊肿、门脉积气,辅助检查,结肠造影可了解结直肠病变、盲肠位置钡剂灌肠空气灌肠,辅助检查,B超：腹部肿块的性质和定位阑尾炎和阑尾包块肿瘤胆管扩张肠套叠：横断（靶环或同心园），纵断（套筒块影）,辅助检查,同位素检查99mTcO4胃粘膜扫描99mTc标记红细胞，用于出血时0.1ml/分CTMRI,诊断,外科疾病：根据不同的征候群考虑不同的疾病1，肠梗阻:肠套叠、嵌疝、粘连性肠梗阻肠旋转不良、先天性巨结肠2，呕吐、便血：食道静脉曲张、美克耳憩室胃十二指肠溃疡、肠套叠3，腹部炎症：急性阑尾炎、美克耳憩室炎,诊断,内科疾病：参照不同年龄考虑多发疾病1，腹部消化系统疾病：菌痢、伤寒婴儿肠绞痛传染性肝炎等2，腹部以外其他内科疾病：上呼吸道感染肺炎、过敏性紫癜、中枢神经系统感染脊柱结核、尿路感染、腹型癫痫,诊断关键,积极观察，在12小时内由同一位医师再次检查比较。,外科急腹症特点,1，起病急、痛剧，持续4小时以上2，先腹痛，后发热、呕吐等症状3，腹膜刺激征：压痛、肌紧张4，肠型、块物5，疼痛：位置、范围、性质固定,造成错误诊断的常见原因,全身反应掩盖局部病变腹痛程度判断困难就诊时间差异：早期不明显，晚期合并症掩盖原发病腹外原因引起的反射性腹痛未考虑到急腹症,婴幼儿急性阑尾炎,生理病理特点：机体防御能力差大网膜发育不全腹部肥厚腹肌发育薄主诉、配合能力差50以上穿孔,婴幼儿急性阑尾炎,临床表现病史不典型胃肠道症状明显：呕吐、腹泻等高热、脉速等休克症状多见病程发展较快,婴幼儿急性阑尾炎,体征早期压痛不固定肌紧张不明显少有包块形成，多为广泛腹膜炎症状直肠指检不合作,婴幼儿急性阑尾炎,诊断仔细询问反复检查给予一定量的镇静剂腹腔穿刺B超除外畸形和肿瘤,婴幼儿急性阑尾炎,鉴别诊断肠系膜淋巴结炎美克尔憩室炎急性胃肠炎过敏性紫癜肺炎,婴幼儿急性阑尾炎,治疗手术手术前后抗生素治疗严重者注意防、治休克,腹部影像诊断价值,Ultrasonography:对儿童的应用有潜力(73%to98%)，但穿孔病人敏感性低B超对于30%to50%的正常儿童的阑尾不能确定，但只有10%的阑尾炎不能探及CTscan:特异性(90%),敏感性(100%)鉴别诊断达80%但存在辐射,诊断与年龄,50%以上无转移性腹痛50%以上无恶心50%以上无局部肌紧张50%以上无反跳痛常见告知腹痛时间小于24hours即穿孔,9月7日3AM：症状：发热2小时（39），无咳，无吐泻，腹痛半天体检：咽红，双扁桃体肿大，腹软，脐周轻压痛WBC：8900，中性65尿常规：WBC814，RBC13诊断：尿感,病例1讨论,病例讨论,9月8日上午：病史：仍发热，腹泻2次，黄色水样，无呕吐，尿时有腹痛体检：咽红，双扁桃体肿大，腹软，中上腹、脐周轻压痛，无肌卫反跳痛，右下腹无压痛粪便常规：WBC34，OB（）B超（）诊断：尿感,病例讨论,9月9日病史：仍热，昨出皮疹。无吐。仍泻。体检：神清，反应可，躯干、四肢见风团样皮疹诊断：尿感9月9日下午仍热、腹痛腹胀、硬，肌卫，全腹压痛，右下腹明显外科会诊,病例讨论,外科会诊：体检：腹部略胀，下腹部压痛明显，压痛不固定，无肌卫，无反跳痛B超（）处理：留观头饱塞圬，出现皮疹，皮肤科会诊,病例讨论,皮肤科会诊注射非那根考虑过敏性皮疹返回内科9月10日内科考虑过敏性紫癫受入院9月1013日：发热3839，皮疹消退,病例讨论,9月13日外科会诊，B超考虑右下腹局限性肠炎，盆腔积液，手术阑尾穿孔门诊挂号：4次，10位医生出诊（包括外科医生），内科住院3天,误诊的原因,病史、主诉不典型压痛不固定WBC不高尿常规异常伴腹泻B超诊断？,病例2,主诉:阵发性哭吵伴呕吐15小时，血便1次现病史：患儿15小时前出现无诱因突发阵发性哭吵，每次持续1015分钟，间隔510分钟，哭吵呈痉挛样发作，间隔期安静；呕吐2次，为胃纳物，无胆汁；4小时前便血1次，为果酱样粘液血便。患儿发病以来无发热，无咳嗽、流涕，小便量少，精神反应欠佳，否认类似发作史。体格检查？,病例2,专科检查神萎，反应欠佳，哭时有泪，皮肤较干燥腹平软，未见肠型，右上腹肝下扪及腊肠样肿块，质硬，活动，轻压痛，右下腹空虚感，肠鸣音亢进直肠指检指套染血辅助检查？,【发病年龄】2月，多发于410月乳幼儿，2岁少见春秋季节多见,肠套叠,【临床表现】1、阵发性哭吵（RhythmicCrying)为第一症状，剧痛，间隙期正常2、呕吐（Vomiting）反射性和梗阻性3、血便（TheCurrantJellyStool）起病后46小时，果酱样粪便4、腹块（Sausage-shapeMass）沿结肠框分布，腊肠或香蕉样5、全身症状,肠套叠,【鉴别诊断】1、菌痢2、急性出血性坏死性小肠炎3、急性胃炎、婴儿腹泻、美克尔憩室炎,肠套叠,【诊断】临床四大症状直肠指检诊断性空气灌肠或钡剂灌肠气体停滞不前杯口影环状或柱状影钱币重叠样影,肠套叠,【治疗】1、非手术方法：结肠注气（钡剂）整复法（ControlledAirEnema）条件：发病2448小时以内，全身情况尚好准备：整复前肌注镇静剂、补液操作：注气压力6080mmHg，成功率7590并发症：肠穿孔,成功依据：透视下盲肠完全显影，气体进入小肠小儿安静、熟睡、不哭吵呕吐腹块消失口服活性炭68小时后排出,2、手术整复法：指征：发病超过48小时、有肠坏死征者注气疗法失败多次复发怀疑有器质性病变小肠型肠套叠,新生儿坏死性小肠结肠炎,新生儿坏死性小肠结肠炎（Neonatalnecrotizingenterocolitis,NEC）小肠、结肠广泛出血坏死，是新生儿最常见的胃肠急症，大多数（90）为早产儿疾病。,发病率,NICU住院总数的1%5%。各地区、研究所间，年份不同及低出生体重儿存活数等计算上差异，真正的发病率难以查明。一组研究报告，除外早期新生儿死亡者，仅喂养的婴儿，其发病率为15%。多个大的新生儿中心的调查，极低出生体重儿（1500克）的发病率，确诊者为10.1%，疑诊者为17.2%。,发病率,在某些国家NEC的发病率极低，其极低出生体重儿的出生率亦低，如日本、瑞士。Shimura调查日本52所新生儿中心，发现32790婴儿住入NICU，NEC发病率为0.3%，低于美国报告428倍。在我国未查见相关的数据。,目前NEC发病机理的设想为：,早产儿为了治疗呼吸窘迫而住入NICU，面临于致病的医院菌丛，常规给予广谱抗生素，消灭了婴儿的厌氧菌丛，从而使潜在的致病革兰阴性菌移位和过度繁殖。给予替代人乳的配方乳，不含有保护的免疫球蛋白，提供基质利于细菌生长。,目前NEC发病机理的设想为：,胃肠蠕动缓慢，致病性细菌移位和过度生长，破坏粘膜层，侵入肠壁。新生儿特异的和非特异的免疫防御不足。粘膜损伤、细胞介质释放和激活各种细胞因子，接着发生炎症连锁反应，结果是全层坏死和肠穿孔。,临床表现（clinicalmanifestation）,NEC是早产儿的主要疾病，低胎龄和低出生体重更为危险。亦有足月儿发病。多发生在生后10天内，但也许发生在第1天、几星期，甚至生后数月。一般散发，但可出现流行一群。许多病例发生疾病经肠喂养，但婴儿从来没有接受喂养也同样易感发病。,临床表现,轻症:胃纳减退、呕吐、腹胀、胃潴留重症:便血、败血症伴中毒性肠麻痹呕吐:可呈胆汁或咖啡样物；腹泻:每日510次不等，12天后出现便血；腹胀:进行性加剧，腹壁发红、发亮，肠鸣音减弱，全身情况:迅速恶化，体温不升，四肢厥冷，皮肤花纹状，休克，DIC，阵发性呼吸暂停，心率减慢等。,辅助检查(auxiliaryexamination),1，粪便潜血：早期潜血试验阳性，临床上连查3次粪便协助诊断。2，血常规：婴儿中出现典型的中性粒细胞减少预示不良预后。血小板减少提示疾病严重程度。3，血培养：部分病例血培养阳性，为大肠杆菌。,辅助检查(auxiliaryexamination),超声肝实质及门静脉内间歇微小气泡超声心动图有时可见下腔静脉内有微小气泡进入右心房。了解有无腹水和量的多少，指导腹腔穿刺取点。在将来还可用于通过观察肠壁、黏膜和肠系膜血管情况来评价肠缺血状态。,辅助检查(auxiliaryexamination),X线平片胃肠道动力性梗阻，肠壁间隔增宽；肠壁气囊肿门静脉积气，门静脉出现树枝样充气影，从肝门向外围伸展，常在12小时内消失。Rowe研究：极低体重出生儿（1000克，或50%能存活）,宁可个别切除每一病变肠段和多个造口，而不作大块切除，并努力做到保留回盲部。单一高位造口（近端空肠）可避免多个造口。液体和电解质的丢失，造口周围皮肤并发症是较大问题。Moore提倡“修补、引流和等待”程序：横形单层缝合近似穿孔处（修补），放置2根烟卷引流于低处（引流），提供长期静脉营养（等待）。,手术处理-全肠病变,19%病例发生全肠病变，25%能存活的。短肠综合症，但保留坏死的肠道又是致命的。治疗选择或是切除坏死肠、近端造口，或不作肠切除、高位造口。死亡率为40%100%，存活者均为短肠综合症。,手术处理,腹腔引流床旁局麻于右下腹置入引流物：“暂时性外科处理”。推荐有“显著心血管和体内平衡的不稳定者”1000克以下婴儿作腹腔引流，引流24小时未见改善者即作剖腹探查。,手术处理,造口关闭和并发症决定于手术后时间、体重增加和造口排出量。一般术后4周至4月，腹腔内血管性粘连消失，炎症消退。关闭造口后并发症，在术后3个月以内，35个月和超过5个月，以及体重2.5kg以下，2.55.0kg和5kg以上，各组之间并发症并无区别。如婴儿耐受经肠内营养，适当的体重增加，出院回家，至少2个月后关闭造口。,【预后】(prognosis),25-40%。小于1000克35