IABP的监护与护理医学幻灯片.ppt

主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理,1,.,监护护理人员的任务,进行主动脉内球囊反搏支持治疗病人的临床情况一般都非常危重，随时都可能迅速发生变化，所以需要24小时不间断的监护。,在许多医院，重症监护室的护士在主动脉内球囊反搏支持治疗中调整反搏时相和压力增量等方面负有重要的职责，因此她们不但要精通基本理论知识，还要精通在治疗过程中可能发生的各种问题的观察和处理方法。,2,适应症,难治性的不稳定心绞痛难治性的室性心律失常心脏泵衰竭因为以下原因：心肌梗死的并发症病毒性心肌炎特发性心肌炎低心排血量综合症心肌病晚期,急性机械性损害腱索断裂二尖瓣关闭不全室间隔穿孔在围手术期支持和稳定血流动力学状态心脏导管检查冠状动脉成形术心脏手术高危性心脏病人进行其他非心脏手术心脏移植过渡性治疗,3,安装的时机,主动脉内球囊反搏支持治疗要达到预期结果最好是在一些病情尚处于可逆的情况下进行，例如心肌缺血、心肌顿抑或冬眠，并且心脏存在的问题最终可以用外科方法予以最终纠正，例如二尖瓣关闭不全、真性左心室室壁瘤、室间隔穿孔（或室间隔缺损）等情况下。,4,急性心肌梗死发生以后，出现心脏收缩期杂音同时伴有血流动力学情况恶化（病人可能出现急性室间隔穿孔或者急性二尖瓣关闭不全）的病人,肺毛细血管楔入压升高，心排血量下降的病人,不稳定性心绞痛正在等待进行冠状动脉搭桥手术的病人,冠心病具有高危险性因素准备进行心脏检查的病人,安装主动脉内球囊反搏泵,5,禁忌症,绝对禁忌症主动脉瓣关闭不全主动脉内膜剥脱主动脉瘤相对禁忌症人工主动脉瓣,慎重应用的情况外周动脉血管疾病某些心律失常出血性疾病血小板减少症,6,某些心律失常的存在也是相对禁忌症，例如心房纤颤、室上性心动过速以及其他一些混乱无序的心律失常，这些心律失常都必须得到一定的控制才能使主动脉内球囊反搏支持治疗的效果达到满意的程度。窦性心动过缓时心室率110次/分时同样也不能获得满意的主动脉内球囊反搏效果。,在一线进行监护的医护人员的最主要的任务之一就是密切观察病人是否会出现以上各种情况，以便及时进行处理。,7,插管准备程序,在插管前，护士要开放深静脉通路，并且预留注射给药通路入口，以备在进行主动脉内球囊反搏导管插管过程中出现紧急情况下可以快速给药。如果病人正在应用呼吸机治疗，护士在插管之前应该检查呼吸机运行是否得当以及报警设置是否正确，并且检查引流和负压吸引装置等其他正在应用的设备的工作情况。,8,常规导管放置步骤,检查股动脉、国动脉、足被动脉、胫后动脉搏动，听诊是否有股动脉及腹部血管杂音。在腹股沟处选择股动脉搏动最好的部位，做好标记。在穿剌部位消毒、铺巾。清醒病人适当给予镇静药，并且在穿剌部位做局部麻醉。确认穿剌针进入动脉内后，放入J形导引钢丝直至降主动脉起始部（左锁骨下动脉远端），并且通过X线透视或摄胸片加以确认（急诊情况下根据估计导引钢丝进入的长度暂时省略此步骤，反搏开始后再确认调整）。在导引钢丝引导下放置扩张子，直至可以放入球囊导管。经导引钢丝引导将主动脉内球囊反搏导管送入到左锁骨下动脉水平。拔出导引钢丝，用注射器抽出管内的气体。连接主机与球囊反搏导管、心电图电极，开始反搏治疗。调整球囊充、排气时相。摄床边胸片，确认球囊导管位置。固定球囊导管。,9,并发症,主动脉内膜剥脱或撕裂栓塞动脉血管阻塞血小板减少症局部感染广泛感染,10,对整个治疗过程进行全程监护，记录测量病人的血压、心率、心律和所有临床表现，尽早地发现和处理并发症。医生应当对病人出现的每一个临床表现尤其是疼痛有所警觉。例如，突然的后背部疼痛、侧肋部疼痛、睾丸疼痛（男性）均提示主动脉内膜剥脱，应当马上引起怀疑，立即停止放置主动脉内球囊反搏导管并且做进一步的检查。,11,在主动脉内球囊反搏导管向主动脉送入的过程中，由于主动脉对迷走神经的剌激会引起心率减慢，并且持续时间会比较长，一般应用阿托品就可以解决，这一点许多医护人员可能没有意识到。,12,主机和传感器的准备,1、将主机的电源接通,2、选择并且连接触发反搏的心电图电极,电极片的位置则应当放到病人体表能够获得最大R波并且其他波形和伪波最小的位置,一般需要有两套心电图同时显示，一是在床旁监护仪上以便识别标准心电图的变化，另一是球囊反搏泵主机上为获得控制触发的心电信号。,3、确认氦气的工作压力符合要求,4、将监测主动脉压力的传感器与主机相连接,冲洗系统与之相连接,内腔要经常冲洗，并且应保证连接未脱节。,5、调试各种需要的参数,球囊反搏的气体容量从比较低的水平开始，逐渐增加到所需要的容量要求。,13,插管后管理,当主动脉内球囊反搏支持治疗开始以后，要注意外周动脉搏动，并且与治疗前的动脉搏动进行比较，记录在案。按照无菌原则对插管部位进行包扎处理，并且将反搏导管固定在病人的大腿上，以防止脱位。对于安装主动脉内球囊反搏导管的病人，监护人员一开始就应当强调病人绝对卧床。插管侧大腿弯曲不能超过30角，更不能坐起来。医生和护士非常有必要向病人及其家属简单、概括地解释主动脉内球囊反搏支持治疗相关的问题，例如治疗的目的、反搏的原理、主机的功能等。这种解释有助于消除他们对主动脉内球囊反搏支持治疗的恐惧。心理护理也非常重要。病人可能因为在自己的主动脉内存在一个治疗装置而感到困惑和不适，还可能为其他问题而焦虑。为病人创造一个安静的、能够充分休息的环境非常重要。在条件允许的情况下可以给予一些镇静药。,14,监护人员常规进行的监护处理,15,一、血流动力学状态的监测,根据需要，监护室的护士每隔15-60分钟不等评估和记录一次病人血流动力学对主动脉内球囊反搏支持治疗的反应。所要观察和记录的数据包括：常规生命指征、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔入压（PCWP）、动脉压、心排血量、混合静脉血氧饱和度、体温、液体摄入量和排出量以及其他实验室检查。每隔4小时经袖带测压与主动脉内球囊反搏的主机测压进行结果比较。在主动脉内球囊反搏支持治疗开始15分钟各种生理数据或以得到改善。临床体征和症状的改善包括：心率2.0L(min.m2)、室性逸搏少于6次/分、氧合改善、肺动脉压和肺毛细血管楔入压降低、尿量正常、病人的心绞痛缓解、正性肌力药的需要量减少或者不再需要。当病人有发生心脏骤停的潜在危险时，监护人员应当注意监测病人的心律变化。如果发生了心脏骤停，应当立即进行心肺复苏，同时采用强制性的主动脉内球囊反搏支持，这样也可以尽可能减少球囊表面凝血块的形成。,16,二、肾功能的保护,在主动脉内球囊反搏支持治疗开始以后可以注意到肾功能有所改善，这是心排血量改善所产生的结果。采用主动脉内球囊反搏支持治疗也可能造成肾功能损害，例如肾脏血栓栓塞、主动脉内球囊导管进入肾动脉或者肾动脉阻塞。因此在每日的监护中应当包括检查尿常规、有关的肾功能测试。当尿潜血或者血尿素氮和肌酐升高，活动性出血或者贫血，均应当警惕。,17,三、主动脉血管并发症的预防,主动脉内球囊反搏支持治疗中最常见的主动脉血管并发症，包括：主动脉瘤的扩大或破裂、股动脉或髂动脉破裂或穿通、主动脉内球囊反搏导管球囊破裂导致气栓产生、股动脉阻塞。主动脉内膜剥脱或者穿通的临床表现为突然的剧烈的腹痛或者背痛、低血压、心动过速、血细胞比容下降。在插管完毕以后一定要监测动脉血管远端的体征和症状，检查判断是否出现外周动脉血管栓塞。如果发生球囊破裂应当立即停止进行主动脉内球囊反搏支持治疗。医生要嘱咐病人取膀胱截石位（trendelenburgsposition），直到将主动脉内球囊反搏导管拔出。采取这种姿势反搏驱动气体（氦气）可以从大的主动脉游离到主动脉末端。,18,四、下肢缺血的预防,在重症监护室内，护士对应用主动脉内球囊反搏支持治疗的病人应重点观察其脉搏、皮肤颜色、感觉、肢体运动、毛细血管充盈时间、插管侧肢体的温度。这些观察有助于预防主动脉损伤、肢体缺血、血肿形成。下肢缺血是主动脉内球囊反搏支持治疗的常见并发症，其有害的后遗症可能导致骨筋膜切开、截肢，并且使病人往院时间延长。在主动脉内球囊反搏导管放置以后第一个小时内每隔15分钟要检查触摸病人双下肢的胫后动脉和足背动脉，以判断其动脉搏动的质地和情况，此后2小时内第隔30分钟测量一次，再以后在整个主动脉内球囊反搏支持治疗过程中每1小时测量一次。多普勒血流测量仪可以探测到微弱的动脉搏动。当肢体出现血流灌注低下时应当立即撤出主动脉内球囊反搏导管。,19,五、预防出血、血肿和血小板减少症,预防出血、血肿和血小板减少症也是监护的重点。当主动脉内球囊反搏导管插管完成以后，立即在插管部位加压包扎，每24小时更换一次敷料，或者在必要时随时更换。如果从一开始就进行抗凝治疗，则要警惕出血。定期做凝血方面的化验。插管完毕后每隔6小时校正一次肝素用量，在应用主动脉内球囊反搏支持治疗期间每12-24小时校正一次。病人的部分凝血激酶时间一般被控制在正常时间的1.5-2倍。血小板计数同样也应当受到密切监测，一般不低于150109/L。病人每日应当检测血红蛋白和血细胞比容。如果发生出血，根据需要进行输血，必要时输血小板。当主动脉内球囊反搏支持治疗停止以后血小板计数通常回到原来水平。,20,六、保持适当的氧合,在治疗中要维持病人适当的氧合。护士还要监测病人是否出现呼吸功能不全。每隔2-4小时或者有必要随时听诊肺部呼吸音变化。啰音或者支气管呼吸音可能表示因为进行性的心脏衰竭而出现肺淤血。根据监测动脉血气分析的结果调整氧的供给，常规进行呼吸监护，病人卧床姿势的改变幅度应尽可能小。床头抬高不应该超过15，以免使大腿根部插管部位受到影响。接受主动脉内球囊反搏支持治疗的病人往往同时进行了气管插管并且应用了呼吸机治疗。在这种情况下呼吸衰竭的病人最常见的原因是心脏问题。此时呼吸状况的改善依赖于对血流动力学状态的稳定控制。监护人员对呼吸机管理与其他急性呼吸衰竭病人应用时一样。,21,七、预防感染,在与病人接触前常规洗手是基本原则。按照无菌原则进行伤口换药。常规给予抗生素治疗，包括预防性用药。对病人进行生活卫生护理，包括导尿管的护理、深静脉插管的护理、更换敷料等。密切注意病人的体温和白细胞计数的升高。反搏导管插管处每日应当换药，当局部出现红、肿、热、压痛和有分泌物时应当考虑感染可能。从外周动脉插管或者从深静脉插管抽血做血培养，或经过主动脉内球囊反搏导管的中心腔抽血时，抽血的过程应当按照无菌原则进行，抽血完毕应当将管腔内的血用盐水推出，因为血液在管腔内残留非常有利于细菌生长。所有三通接头都必须用帽盖住，每天定时更换。,22,八、预防反搏导管移位和连接脱落,为了防止主动脉内球囊反搏导管移位，监护人员应当判断病人床头是否抬高超过30，因为病人向插管部位前方前屈移动就有可能造成主动脉内球囊导管打折。当主动脉内球囊反搏导管和主机与病人相连接以后要保持一定的松驰程度，以免造成连接断开。如果发生连接断开，应当立即清洁消毒，并重新连接。主动脉弓损伤的发生可能与反搏导管过硬和顶端过于锐利有关，特别是当病人有动脉硬化时。反搏导管也可以因为打折而造成断裂。为了尽可能地降低这些并发症的发生，病人插管部位以下的部分必须稍微限制一下。在病人翻身时监护人员应当协助病人保持插管部位腿的姿势与主动脉内球囊反搏导管保持平行，以避免发生导管打折。如果发生主动脉内球囊反搏导管内出血，应当立即停止反搏治疗，并且采取其他措施。为了降低翻身移动对治疗的影响，可以每1小时翻一次身，每4小时让所有的肢体都进行运动一次。对于不能安静的病人可以给予镇静药物治疗。,23,九、控制和维持病人的神志,监护人员还有一个任务就是防止病人出现定向性障碍，对于神经系统的评判至少每6-8小时一次。最简单的恢复定向力的技术是与病人交谈，给病人看日历、电视、报纸，听闹钟、收音机等。让病人迅速恢复认知和摆脱治疗所引起的谵妄非常重要。谵妄的病因尚不清楚，但是可能引起的因素包括：心排血量的改变或者因为反搏本身而造成的脑血流变化，主动脉内的外来物使体液因子释放，强制卧床而又得不到充分的休息等。谵妄一般发生在进行主动脉内球囊反搏支持治疗的第1-2天，而与病人的年龄无关。谵妄未经治疗可以导致进一步的心血管损害，病情会造成病人对自己的伤害。治疗由于应用主动脉内球囊反搏所引起的谵妄，最有效的和最安全的方法是使用大剂量氟哌啶醇，它对心脏和呼吸功能影响最小。,24,十、保持最佳的反搏状态,主动脉内球囊反搏支持治疗有效性同时取决于病人的血流动力学状态和仪器有关的参数的正确选择。在主机上选择压力增量的程度，设置充气/排气转换时相、实时报警等。每小时评价一次主动脉内球囊反搏的时相，根据主动脉压力的波形按照需要调整。,驱动气体的容量主动脉壁的弹性左心室的每搏心排血量主动脉内的压力外周动脉血管阻力心率和心律球囊的位置球囊的长度和大小,影响反搏的因素,25,治疗过程中反搏效果的判断,主动脉内球囊反搏的时相涉及病人自身血流动力学和充气与排气周期之间同步的协调。这种协调可以通过对主动脉压力波形变化来判断。主动脉压力波形反映真正的心动周期，而床旁监测的桡动脉压力波形反应延迟。,采用1:2反搏方式对于判断最有帮助。当时相适宜时，舒张期主动脉压力升高，此时提高了冠状动脉的灌注。得到辅助病人的收缩压比无辅助病人的收缩压要低，球囊辅助的主动脉舒张末期压力比较病人没有辅助时的舒张末期压力低。这种增幅效果的益处在于增加了舒张压、每搏心输出量、冠状动脉灌注压以及心排血量，同时也降低了心肌氧消耗量、后负荷以及前负荷。,26,球囊充气和排气的校正与时相调节应当每4小时进行一次，并且记录在案。当病人出现血流动力学或者心律和心率方面的变化时应当及时调节。如果发现时相不合适，应当重新调整球囊的充气与排气切换的时相，并且查找任何可能的原因，并且迅速处理。,不太合适的反搏也可以与心电图描记不清有关，或者是因为主动脉内球囊反搏导管内阻塞和进气。监护人员通过更换胸部心电图电极片、电缆线或者改变导联来加以纠正。导管的阻塞可以通过推注盐水或者更换导管解决。在导管内任何气体均应当及时排除。每隔2-4小时检查一次主机内气体的状态。不断冲洗导管。,当病人心率超过140次/分时，压力增量的增加可以通过减少反搏辅助比例来达到（从1:1减到1:2）。,27,监护人员可以通过主动脉内球囊反搏治疗期间主动脉压力波形的变化来判断病人的心室功能状态。例如当病人心脏功能好，仅仅是因为顽固性的心绞痛而进行动脉内球囊反搏治疗时，病人的收缩压力波峰就有可能比反搏压力波峰高。在一个心动周期内主动脉内球囊反搏所产生的压力波峰是在不消耗心脏做功的条件下造成的，它使平均动脉压明显升高，因而改善了器官的灌注。实际上自主的压力波峰小，同时伴有高大的反搏波峰，说明心脏自主的每搏心排量明显低于球囊的容积，也就是说此时左心室功能差。,28,特护记录,在重症监护室内进行主动脉内球囊反搏支持治疗的病人应当进行特护记录，至少每2小时一次。,记录的内容包括：病人的呼吸音、皮肤的颜色和温度、意识和行为、插管部位的外观和该侧肢体情况、末端动脉搏动和痛觉。,精确计算病人每小时的摄入量和排出量。,每小时记录病人的生命体征和主动脉内球囊反搏的比例。,每4小时或者当调整反搏时相时用记录仪记录反搏的波形。,29,病人的转运,病人因为病情的需要可能要在医院内被转送到其他科室，例如进行核医学检查或者心导管检查等。病人还有可能被转送到其他医院进行外科手术、检查等。在制定方案时必须要求有重症监护室护士，最好有医生参加。在救护车上必须有与主动脉内球囊反搏支持治疗相配套的急救设备和完备的心脏复苏设备。主动脉内球囊反搏泵上的电池仅可以工作1小时，所以救护车上必须提供相匹配的电源。在病人转送过程中要随时准备在机器出现故障不工作时采用手动方法，并且随时准备心肺复苏、除颤和急救药物治疗。,30,脱机,指标是病人在很低的辅助条件下肺毛细血管楔入压小于18mmHg，心脏指数大于2.2L/(min.m2)，主动脉的收缩压应当大于90mmHg。标准的方法是逐步地、有秩序地减少反搏的辅助比例，从1:1减少到1:2最终到1:4。这种按照辅助比例进行脱离的方法可以降低球囊表面形成凝血块的发生率。脱离的过程要小于60分钟。如果时间延长，可以在每个小时之内采用1:1比例辅助5分钟。如果在1:4比例辅助下病人的血流动力学稳定是拔出主动脉内球囊反搏导管的指征。另外一种脱离的方法是逐渐减少球囊的容积，而不是减少反搏比例。采用这种方法的医生认为这样更加接近生理要求，心脏逐渐地恢复它的循环做功负担。注意不能把球囊的容积减到很低，一般减至20ml就可以考虑拔出主动脉内球囊反搏导管。,31,应用主动脉内球囊反搏支持治疗的病人经常还同时应用血管扩张剂、正性肌力药和呼吸机。在实际工作中一般建议在情况允许的条件下将这些药物减少到比较低的水平，或者调整到开始能够替代主动脉内球囊反搏支持治疗的水平，一旦在拔出主动脉内球囊反搏导管的过程中及其以后病人的血流动力学出现不平稳，医生还可以利用这些药物进行调整补救，例如逐渐增加硝普钠或者肾素-血管紧张素转换酶抑制剂的用量，以减轻后负荷。对于呼吸机的问题，在监床工作中一般建议在病人循环稳定、自主呼吸恢复、血气分析正常条件下，先拔出气管插管。因为在实际工作中发现病人对拔出气管插管感受到非常惧怕，反应强烈，这时病人容易出现血流动力学状态的波动，主动脉内球囊反搏可以作为一种支持手段。另外，主动脉内球囊反搏导管的拔出过程比气管插管的拔出过程平静和稳定。当病人因为呼吸问题需要长时间应用呼吸机时，我们也考虑给病人先行做气管切开，然后再按照程序拔出主动脉内球囊反搏导管。这种考虑也是为了病人不至于在脱离呼吸机时出现剧烈的反应，影响血流动力学平稳状态。,32,病人不能耐受脱离主动脉内球囊反搏支持治疗的表现为血压下降、心率增快、肺毛细血管楔入压升高、心排血量下降、动脉血氧分压或者血氧饱和度降低、尿量减少、意识模糊、心前区疼痛、心电图ST段或者T波改变、出现新的心律失常、四肢皮肤湿冷等。监护人员应该立即将主动脉内球囊反搏比例转到1:1，或者增加主动脉内球囊反搏的容积，并且恢复原有的治疗。这种情况一般常见于内科治疗尚没有解决缺血问题时。,33,拔管,在拔出主动脉内球囊反搏导管之前，一般建议将球囊反搏的比例控制在1:4，以预防凝血块形成。另外要确认是否存在凝血块或者其他不正常的情况，并且将其纠正。逐渐减少抗凝剂的应用，在拔出主动脉内球囊反搏导管前4小时停止用肝素，这样可以将出血的危险性减少到最小。,34,停机以后立即用一个50ml的注射器经过三通将球囊内的气体抽空。插管部位消毒，按照无菌要求操作，剪开固定线，将主动脉内球囊反搏导管和血管鞘一同拔出。拔出后不急于压迫止血，先压迫插管穿剌部位股动脉上的孔洞远端，让血液从孔洞向外排出3-4个心动周期，将可能存在的血块冲出来。然后压迫近端，让远端的血液排出3-4个心动周期。最后直接用手压法垫上无菌敷料压迫穿剌部位孔洞半小时。如果有出血情况，压迫时间要延长。有短时间内不要检查穿剌部位是否出血，因为如果出现血