合理选择抗高血压药物关注生活质量 .ppt

,合理选择抗高血压药物关注生活质量北京医院心内科季福绥2009-10-10,Ezzatietal.Lancet2019;360:134760,高血压(HTN),吸烟,高胆固醇,低体重,性别为男性,高体重指数,少动生活方式,饮酒,室内环境污染,缺铁,0,1000,2000,3000,4000,5000,6000,7000,8000,死亡率分布(百万，总数55,861,000),高血压是全球第一位死亡危险因素,心血管死亡危险,0,2,4,8,115/75,135/85,155/95,175/105,6,收缩压/舒张压(mmHg),*年龄为4069岁的个体,4倍危险,8倍危险,Lewingtonetal.Lancet2019;360:190313,血压每升高20/10mmHg*心血管危险加倍,1倍危险,2倍危险,中国心血管病报告2019,每年新增高血压患者1000万,2019年中国高血压人数2亿,高血压是我国严重的公共卫生问题,高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素,75%中国高血压患者仍未接受治疗,0,20,40,60,80,100,知晓率,治疗率,知晓患者,未知晓患者,患者比例%,30.2%,24.7%,治疗患者,未治疗患者,2019年：中国高血压患者的知晓率仅30%、治疗率仅25%,中国心血管病报告2019年,中国高血压患者降压达标状况,2019年：总体达标率仅6%，已接受治疗患者的达标率仅25%,0,20,40,60,80,100,全部高血压患者,接受治疗的高血压患者,达标患者,未达标患者,患者比例%,6%,25%,中国心血管病报告2019年,近年来的大型临床研究均一致证实:降压是减少心脑血管事件的硬道理,最受关注的硬终点,降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的,ESC2019指南,降低心脑血管事件风险,2019中国高血压防治指南,JNC-7,高血压治疗,JNC-7中国高血压指南JournalofHypertension,2019,25:11-5-1187,怎样选择抗高血压药改善生活质量?,关注降压质量高品质降压,全面干预危险因素全面保护靶器官,完善的高血压治疗策略,合理选择抗高血压药物强效降压,强效降压,长效降压,良好的依从性,平稳降压,1,2,4,3,降压质量,联合用药意义,单药只使40-60%病人血压达标，联合治疗可达80%以上单药只干预一种，联合治疗则干预多种升压机制低剂量联合减少不良反应不同峰效应的药物联合会延长降压时间会加强对靶器官保护作用,联合用药降压疗效相加效应,MRLawetal,BMJ2019;326;1427-doi:10.1136,119项研究荟萃分析,联合用药副反应的抵消效应,MRLawetal,BMJ2019;326;1427-doi:10.1136,5.2%,10.4%,7.5%,联合用药原则CambridgeAB/CD法则,ACEIAAIIA抑制RAS活性B-BCCCB激发RAS活性D利尿剂两药联合A（或B）+C（或D）三药联合A+C+D,Lancet2019;353:2019-13.,A,SNSRAAS总体钠,病人1病人2病人3,不同高血压患者血压升高的机制不同,容量-肾素两极学说与降压药联合,LaraghJH.AmJHypertens.2019;14:1173-1174,两类药物作用互补，适合搭配联用,b-blockers,Angiotensinreceptorantagonists,Thiazidediuretics,Calciumantagonists,ACEinhibitors,-blockers,欧洲高血压治疗指南(ESC/ESH,2019)合理的降压联合治疗方案,Angiotensinreceptorantagonists,Thiazidediuretics,Calciumantagonists,ACEinhibitors,欧洲高血压治疗指南修改(ESC/ESH,2009),在多种降压药物联合治疗方案中，ARB/HCTZ是一种双赢的联合方案。HCTZ明显提高ARB的降压幅度和速度;ARB显著减少和减轻HCTZ的不良反应。,ARB/HCTZ是一种双赢的联合方案,氯沙坦与HCTZ联合治疗明显增强降压作用,MacKayetal.ArchIntMed2019;156:278,欧洲最大的高血压研究-ASCOT,ArandomisedcontrolledtrialofthepreventionofCHDandothervasculareventsbyBPandcholesterolloweringinafactorialstudydesign,ASCOT-BPLA：络活喜组更好地降低血压,mmHg,60,80,100,120,140,160,180,Time(years),Baseline,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,阿替洛尔苄氟噻嗪络活喜培哚普利,137.7,136.1,79.2,77.4,平均差值1.9mmHg,Lastvisit,平均差值2.7mmHg,SBP,DBP,163.9,164.1,94.8,94.5,P0.001,P0.001,ACCOMPLISH:一个全新的高血压研究,传统的高血压治疗措施:初始单药治疗，若血压未达标再加药ACCOMPLISH:对高血压高危患者起始就联合治疗特定的联合治疗可能带来降压外的靶器官保护作用,目前所有研究中血压控制率最高的,Sources:DahlofB,etal.Lancet.2019;ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2019;JuliusS,etal.AmJHypertens.2019;DahlofB,etal.Lancet.2019;JamersonK,etal.BloodPress.2019,#,结论,ACCOMPLISH研究通过联合治疗达到了罕见的血压控制率，提供了一种降低无数高血压患者心血管风险的新选择。ACCOMPLISH研究的结果提供了初始接受ACEI/CCB联合治疗的有力证据，向指南提出的以利尿剂为基础的联合治疗提出了挑战,合理选择抗高血压药物-长效降压,强效降压,长效降压,良好的依从性,平稳降压,1,2,4,3,降压质量,诊室血压控制不代表24小时整体血压控制,西班牙ACAMPA研究(采用ABPM)、日本J-MORE研究(采用HBPM)证实：约60%诊室血压得到控制的患者，其清晨血压并未得到控制,0,10,20,30,40,50,60,70,ACAMPA(ABPM),J-MORE(HBPM),患者比例%,Hypertens2019;24(suppl2):S11S16,清晨血压与靶器官损害和心脑血管事件密切相关,高血压患者的左室肥厚和心血管死亡率随清晨血压升高幅度的增大而显著升高,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,1st,2nd,3rd,4th,0,2,4,6,8,10,12,14,16,LVM/h,LVM/h*,晨起收缩压的变化(四分位),死亡/事件,心血管事件*,心血管死亡*,*P0.05;*P心脏)尼卡地平SR/GITS依拉地平拉西地平非洛地平ER美尼地平尼卡地平SR尼伐地平尼莫地平尼索地平尼群地平硫氮卓酮类地尔硫卓地尔硫卓SR(动脉=心脏)苯烷基胺维拉帕米维拉帕米SR(动脉心脏)加洛帕米缩略语:ER=缓释;GITS=胃肠道治疗系统;SR=持续释放,第三代,(特异性),Zanchetti,2019,氨氯地平的药代动力学-起效和缓作用持久,MimsAnnual1994.产品资料:KaiserGetal.1990,UlmEhetal,1982,SalvethA,1990,络活喜:更持久降压,络活喜有效控制清晨血压上升速度,优于其他CCB,C.Macchiaruloetal.CurTherResClinExp.2019;62:236-253.,合理选择抗高血压药物平稳降压,强效降压,长效降压,良好的依从性,平稳降压,1,2,4,3,降压质量,血压变异性反映血压波动的程度,18世纪意识到血压不是恒定的，而是在一定范围内波动的1969年英国人首次运用动脉内插管技术对人的血压进行了连续监测，对血压的自发性波动有所了解20世纪80年代形成了血压变异性的概念血压变异性的高低反映血压波动的程度,中华心血管病杂志2019年第33卷第9期：863-866,高血压程度加重，血压变异性增强,24小时MAP:81910321101612625袖带MAP:9441114124614812,标准差mmHg,MAP*P1)，降压越平稳,JournalofHypertension2019,23(suppl1):S19S25,0,4,8,12,16,20,23,-15,-10,-5,0,H=8.5SD=4.8,BP(mmHg),血流自动调节机制,50,150,器官血流,正常血压(60-150mmHg),慢性高血压靶器官损害血管病变老年ISH,平均动脉压(mmHg),正常血压者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血压病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改变,急性脑中风,Beautiful研究：心率70次/分显著增加心血管事件发生率,降压治疗心率不容忽视,Lancet.2019Sep6;372(9641):817-21,心血管事件风险增幅,34%,53%,46%,心血管死亡,心衰入院,心梗入院,冠脉成形术,38%,p=0.0041,p1，无显著差异,氨氯地平SBP的SI=1.58,缬沙坦SBP的SI=1.70,BloodPressureMonitoring2019,9:9197,n=67,n=71,缬沙坦：24小时平稳降压,NeutelJetal.ClinTher2019;19:44758,缬沙坦或安慰剂每日一次治疗8周后24小时动态SBP/DBP,安慰剂(n=42)缬沙坦80mg(n=44)160mg(n=41)320mg(n=45),SBP(mmHg),165,155,145,135,125,115,0,DBP(mmHg),8,10,12,14,16,18,20,22,24,2,4,6,8,105,100,90,80,70,95,85,75,0,时间（小时）,合理选择抗高血压药物依从性,强效降压,长效降压,良好的依从性,平稳降压,1,2,4,3,降压质量,缬沙坦有良好的耐受性，其副作用低于氨氯地平,氨氯地平组的外周水肿发生率是缬沙坦组的2倍,事件发生率%,缬沙坦(n=7622),氨氯地平(n=7576),P65岁)吸烟血脂异常空腹血糖：5.66.9mmol/L糖耐量实验异常腹型肥胖(男性腰围102cm，女性腰围88cm)早发CVD家族史(发病年龄：男性12m/s踝-臂指数0.9血肌酐轻度升高：男性1.31.5mg/dl；女性1.21.4mg/dl肾小球滤过率估计值60ml/min/1.73m2或肌酐清除率60ml/min微量白蛋白尿：30300mg/24h或白蛋白-肌酐比值：男性17；女性25mg/g肌酐,左旋、右旋氨氯地平各有不同作用,左旋氨氯地平强效阻断L型钙离子通道，达到降压目的；而右旋氨氯地平则可促进内源性NO释放，后者是保护血管内皮功能的关键因子。,络活喜显著减少所有主要事件发生率,Pittetal.Circulation.2000.Inpress.,累计的事件/操作发生率(%),随访月数,络活喜(n=417),P=0.01,30.0,25.0,20.0,15.0,10.0,5.0,0.0,0,6,12,18,24,30,36,安慰剂(n=408),31%,络活喜显著减少所有主要事件及操作的发生率达31%,右旋结构血管保护作用证据,PREVENT研究显示：经过3年治疗，络活喜使颈动脉内膜中层厚度较基线时降低0.013mm，而安慰剂组患者的颈动脉内膜中层厚度则增加了0.033mm。络活喜较安慰剂显著延缓颈动脉IMT进展（P=0.007)。,PREVENT研究:络活喜显著延缓颈动脉粥样硬化的进展,治疗的高血压患者,即使控制血压，高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人,AnderssonOK.BrMedJ.2019;317:167-171.,686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年,冠心病生存,185/114145/89mmHg,146/93mmHg,1.0,0.9,0.8,0.7,0246810121416182022,无高血压患者,P=0.0001,高血压加剧动脉粥样硬化发生,单核细胞,LDL穿透性,巨噬细胞,内皮依赖的血管舒张性,内皮通透性,oxLDL,脂蛋白与血管壁的接触时间,Pharmacology115:2761-2788,SeverPS,etal,Lancet.2019;361:1149-58,主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病,0,1,2,3,4,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5(年),主要终点事件发生率(%),P=0.0005,降压药阿托伐他汀，LDL-C13390mg/dL,降压药安慰剂，LDL-C133126mg/dL,36%,ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀，进一步显著降低冠心病事件36%,在单纯降压降低冠心病事件10%的基础上，加用阿托伐他汀10mg，进一步显著降低冠心病事件36%，突破了冠心病的获益不足的瓶颈。,SeverPS,etal,Lancet.2019;361:1149-58,在单纯降压降低脑卒中事件23%的基础上，加用阿托伐他汀10mg，还进一步显著降低脑卒中事件27%,ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀，脑卒中也进一步显著下降27%,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5(年),卒中事件累计发生率(%),1,2,3,P=0.0236,27%,降压药阿托伐他汀，LDL-C13390mg/dL,降压药安慰剂，LDL-C133126mg/dL,所有患者的基线Framingham风险评分15.4所有患者的最终Framingham风险评分8.0差值-7.4,基线,最终,3,6,0,9,12,15,18,GEMINI-AALA研究：氨氯地平/阿托伐他汀降低高血压患者的心血管风险,ErdineS,etal.JofHumanHypertens.18Sept.2019;onlinepublication,覆盖27个国家和地区（包括香港/台湾）、共计1638名高血压合并血脂异常的患者，给予氨氯地平/阿托伐他汀治疗，平均随访14周,ARB(缬沙坦)：高品质降压之外，全面干预危险因素，全面保护靶器官,1.Juliusetal.Lancet2019;363:202231;2.Pfefferetal.NEnglJMed2019;349:1893906;3.Cohnetal.NEnglJMed2019;345:1667754.Califfetal.AmHeartJ2019;156:62332;5.Mochizukietal.Lancet2019;369:14319;6.Vibertietal.Circulation2019;106:67287.Karallieddeetal.Hypertension2019;51:161723;8.SMARTGroup.DiabetesCare2019;30:15813;9.Hollenbergetal.JHypertens2019;25:19216,MARVALMARVALIISMART,DROP,内皮功能障碍,微量白蛋白尿,蛋白尿,终末期肾病,危险因素糖尿病高血压,动脉粥样硬化LVH,心肌梗死,心室重塑,心室扩张,心衰,终末期心脏病,死亡,超过50,000例患者,JIKEIHEART,缬沙坦：有效降压同时，显著降低左室质量,104例高血压患者治疗8个月,p0.01,8个月后LVMI平均变化(%),-16.0,-1.2,缬沙坦80mgn=50,氨氯地平5mgn=50,MutluetalBloodPressure2019;11:53-55Yasunarietal.JACC2019;43:2116-212,基线,缬沙坦80-160mg,226.1,203.3,左室质量(g),p=0.03,30例高血压患者治疗6个月,危险因素左室肥厚,缬沙坦/HCTZ160/25mg,氨氯地平10mg,Karallieddeetal.Hypertension2019;51:161723,n=66,*p0.0001,p=0.01vs.基线;p=0.001vs.氨氯地平,以缬沙坦为基础的降压方案：显著降低Ao-PWV，改善动脉僵硬度,24周时Ao-PWV较基线的变化(m/s),高血压合并2型糖尿病和微量白蛋白尿患者为期24周的研究(n=65),p=0.0004,*,危险因素PWV,15,245例高血压及高危心血管患者随访4.2年,Juliusetal.Lancet2019;363:202231,缬沙坦降低高危患者新发糖尿病危险,缬沙坦为基础的治疗(n=5,032),0,10,14,16,2,12,4,6,8,氨氯地平为基础的治疗(n=4,963),11.5,14.5,p0.0001,新发糖尿病发生率%,缬沙坦使新发糖尿病危险降低23%,危险因素糖尿病,缬沙坦预防高危患者心血管事件，与氨氯地平相当,Juliusetal.Lancet2019;363:202231,死亡率危险比,利于有效药物,利于安慰剂,三项研究的联合死亡率,TRACE,SAVE,AIRE,VALIANT,(归因分析),缬沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益,缬沙坦使心梗后死亡危险25%,Pfefferetal.NEnglJMed2019;349:1893906.,缬沙坦降低心梗后高危患者死亡危险25%,*复合主要终点：全因死亡、经心肺复苏的心脏猝死、因心衰加重住院、接受静脉强心剂或血管扩张剂治疗,Cohnetal.NEnglJMed2019;345:166775,缬沙坦降低充血性心衰患者心血管事件危险13%,5010例接受标准治疗的CHF患者随访23个月,随机后时间(月),100959085807570650,缬沙坦(n=2,511),安慰剂(n=2,499),0369121518212427,未发生事件的概率(%),RR=0.87;97.5%CI=0.770.97,p=0.009,JHypertensSuppl,2019,15(7):S15-20.Drugs,2019,51:820-45.JPharmacolExpTher,2019,265(2):826-30.,对AT1/AT2受体的选择性,300002500020000150001000050000,代文坎地沙坦厄贝沙坦替米沙坦氯沙坦,30000,10000,8500,3000,1000,各种ARB对AT1受体的选择性,缬沙坦：肝肾双通道排泄的ARB,肝肾双通道排泄,经肾脏30%,经肝脏70%,药物原型排泄不增加肝肾功能负荷,肝肾功能不全无需调整剂量,缬沙坦：不经过P450酶系统代谢的ARB,DIOVANUSPI.COZAARUSPI.AVAPROUSPI.,VALUE1VALIANT2NAVIGATOR3Val-HeFT4JIKEIHEART5KYOTOHEART*6,患者例数,缬沙坦替米沙坦氯沙坦坎地沙坦依贝沙坦