病毒性心肌炎最新医学PPT.ppt

病毒性心肌炎(viralmyocarditis,VM),小儿最常见的后天性心脏病之一，系由病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性炎性病变，亦可为全身病毒感染的一部分。发病有增多趋势，但大多为轻症，预后良好；少数为重症，预后差，死亡率高。,小儿病毒性心肌炎,前言,病因,已证实的与人类心肌炎有关的病毒一、RNA病毒1.小核糖核酸病毒：COXA和B、ECHO、脊髓灰质炎病毒、鼻病毒2.粘病毒：流感病毒甲型和乙型3.副粘病毒：麻疹病毒、流腮、呼吸道合胞病毒、副流感病毒IIV型,小儿病毒性心肌炎,病因,二、DNA病毒1.疱疹病毒：水痘-带状疱疹、单纯疱疹、CMV、EBV2.腺病毒：腺病毒3.痘状病毒：牛痘病毒、天花病毒三、其他病毒肝炎病毒、脑心肌炎病毒、流行性出血热病毒,小儿病毒性心肌炎,小儿常见病毒,1.柯萨奇病毒（Coxsackievirus）：夏秋季肠道感染的主要病原之一，其中3%40%的患者可出现心肌炎症状，以B组最常见。B组病毒：15型均可引起心肌炎，以3型最重A组病毒：1、4、9、16、23型可能是婴儿心包炎的病因。,小儿病毒性心肌炎,2.埃柯病毒（ECHOvirus）：常在夏秋季发病，6、11、12、16、19、22、25型可引起心肌炎或心肌病，但ECHO造成的心肌损害较柯萨奇病毒轻。,小儿病毒性心肌炎,3.流感病毒（Influenzavirus）：多有心电图异常，表现为心动过缓，AVB不易恢复，可猝死，且病死率高。以甲型和乙型多见。国外:流感期间心肌炎的患病率在9%75%之间国内:20%左右。,小儿病毒性心肌炎,4.流行性腮腺炎病毒（epidemicparotitisvirus）：流行期间4.4%15.4%可出现心电图的异常（ST-T改变及I度AVB多见）。5.肝炎病毒（Hepatitisvirus）：流行期间17.3%44%有心电图的异常（以ST-T改变和AVB最多见），一般于短期内消失。,小儿病毒性心肌炎,发病机制,目前认为，VM的发病有两个阶段第一阶段：持续约1周，其特点是病毒侵入心肌细胞后复制，造成心肌细胞溶解。第二阶段：持续数周至数月，为炎症细胞浸润心肌和免疫系统被激活。,小儿病毒性心肌炎,（一）病毒直接侵犯心肌,在VM的心肌中检出病毒核酸-“病毒持续感染”学说。肠道病毒感染后，病毒蛋白整合到心肌纤维膜双层，通过激活自身免疫基因产生应答，引起病毒蛋白与人类心肌纤维膜的交叉反应。柯萨奇B组病毒可直接引起心肌纤维的水肿、溶解和坏死，同时有间质的炎性反应。,小儿病毒性心肌炎,（二）免疫反应机制,细胞免疫的异常参与了VM的发病过程。致敏性T淋巴细胞可能是致心肌损害的重要因素:用抗胸腺血清或射线去除小鼠的T细胞，可阻止VM的发生。心肌线粒体ADP/ATP转运载体蛋白（ANT）:VM患者体内能被浸润于心肌组织中的致敏性T淋巴细胞识别的自身抗原，并与COXB3共存有交叉反应性抗原。,小儿病毒性心肌炎,VM可能是病毒感染引起的自身免疫性心肌疾病：VM血清中存在抗心肌抗体，包括抗ANT抗体、抗肌球蛋白抗体、抗肌凝蛋白重链抗体、抗受体抗体等。,小儿病毒性心肌炎,（1）抗ANT抗体：通过两条途径损害心肌的能量代谢、功能及结构。与ANT结合，干扰其转运ATP功能，导致心肌细胞内能量传递及供求失衡；与心肌细胞膜钙通道蛋白结合，引起心肌细胞膜钙通道通透性增加和胞内钙超负荷。,小儿病毒性心肌炎,（2）抗肌凝蛋白重链抗体：心肌肌凝蛋白与免疫系统隔绝，正常情况下不能诱发自身免疫反应，但在病毒感染致心肌细胞破坏后，大量肌凝蛋白释放入血或淋巴系统，与免疫系统接触而诱发自身免疫反应，产生抗体。,小儿病毒性心肌炎,（3）抗受体抗体：病毒与受体分子构成上具有共同的抗原决定簇，可通过模拟机制引起抗受体抗体产生。抗1受体抗体能够与1受体细胞外的特异性抗原决定簇结合，使心肌细胞产生正性变时效应，引起慢性交感刺激的持续存在。,小儿病毒性心肌炎,细胞免疫,心肌细胞特异性表面受体,病毒,病毒在心肌内复制,心肌细胞溶解,病毒排出,心肌细胞抗原性改变,膜交叉抗原,抗肌膜抗体,补体,体液免疫,NK细胞（病毒非特异性）,细胞毒性T细胞（病毒特异性）,+,+,+,VM免疫发病机制,（三）遗传因素,家族聚集性患者亲属中检测到抗心肌抗体患者体内HLA-DR4类抗原分子表达异常增加，且与抗1受体的产生有关。,小儿病毒性心肌炎,（四）生物化学机制,氧自由基堆积超氧化物歧化酶（SOD）活性降低心肌细胞钙超载,小儿病毒性心肌炎,病理改变,Fenoglio等通过心内膜心肌活检、尸检资料和临床表现将VM分为：急性心肌炎急进性心肌炎慢性心肌炎。,小儿病毒性心肌炎,急性心肌炎肌纤维变性、坏死间质充血、水肿、出血局限性或弥漫性炎细胞浸润，以单核细胞、淋巴细胞为主，可有散在的多形核细胞。,小儿病毒性心肌炎,急进性心肌炎大量细胞损害病灶和广泛纤维化共存，也存在急性细胞损害区域，但以正在愈合的细胞损害占优势。炎细胞浸润为灶性，以单核、淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和散在的多形核细胞。,小儿病毒性心肌炎,慢性心肌炎灶性急性心肌细胞损害和正在愈合的病灶共存炎细胞浸润以单核细胞为主心肌间质结缔组织轻度增多,小儿病毒性心肌炎,治疗前分为活动性心肌炎边界性心肌炎无心肌炎发现；,病理学的诊断标准-达拉斯标准,治疗后分为进展或持续性心肌炎恢复期心肌炎心肌炎治愈。,小儿病毒性心肌炎,病理-分型,轻型：主要为心肌间质的炎细胞浸润，且内膜下心肌病变较心肌中带和外带重，心肌纤维变性坏死少见。中型：镜下多数呈灶性心肌炎改变，主要为心肌间质炎细胞浸润，且内膜下心肌病变较心肌中带和外带重，可见心肌纤维变性坏死重型：镜下心肌病变广泛而严重，多数呈弥漫性心肌炎改变，可见明显心肌纤维变性与坏死。,小儿病毒性心肌炎,临床表现-前驱感染史,多数患儿有较明显的病毒感染史，常见的为呼吸道和肠道感染。发病季节以春、秋季多见，部分地区有流行性。,小儿病毒性心肌炎,临床表现-症状和体征,急性VM轻型：最常见（1）症状：乏力为主，其次多汗、气短、胸闷、头晕等。（2）体检：面苍、口周青、心尖部S1低钝或减弱、可闻及轻度柔和吹风样SM，可有期前收缩或心动过速。顽固的心动过速经药物治疗难以奏效为有价值的指征。,小儿病毒性心肌炎,临床表现-症状和体征,中型：较少（1）症状：乏力突出，多数有充血性心衰（2）体检：心率快或慢，或心律不齐；心脏可稍大，心音低钝，心尖部可闻及吹风样SM，可有奔马律和/或各种心律失常；血压低、脉压差低。,小儿病毒性心肌炎,临床表现-症状和体征,重型：极少见（1）爆发起病，突发心衰或心源性休克或猝死。（2）症状：常极度乏力、烦躁、大汗、软弱无力、手足凉、呼吸困难等。（3）体检：面苍、口唇和指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低或测不出；心音低钝，可出现SM、奔马律、心动过速或过缓。,小儿病毒性心肌炎,临床表现-症状和体征,慢性VM：少见（1）慢性充血性心衰为主（2）症状反复、迁延（3）部分出现严重心律失常或心肌梗死现象（4）部分演变为扩张性心肌病,小儿病毒性心肌炎,临床表现-重症,猝死型（或称爆发型）：多发生于起病前貌似健康的小儿，在起病的24h内突然出现意识丧失而死亡。小于1岁者多诊断为婴儿猝死综合症，大于1岁者诊断为心脏性猝死。病理：弥漫性心肌炎改变或广泛的心肌坏死，或心肌传导系统的充血水肿而心肌纤维和间质无明显改变，甚至传导系统仅有轻度的充血水肿。,小儿病毒性心肌炎,临床表现-重症,心源性休克型：特点为休克，血压明显下降。急性心衰型：突出表现为心脏扩大，心脏功能明显减退，常表现为急性左心衰竭或肺水肿。反复阿-斯发作型：突出表现为阿-斯发作，多为严重心律失常引起。,小儿病毒性心肌炎,临床表现-新生儿心肌炎,多在生后1周左右突然发病，病情重，预后差，死亡率高达50%60%。病初常无特异性症状，易被忽略。早期可有拒食、烦躁、嗜睡、面苍、心动过速或有心衰的表现，常伴有脑膜炎、胰腺炎、肝炎和肾炎，有人称之为心-脑-肝综合症。,小儿病毒性心肌炎,轻型患儿心脏大小正常，中重型患儿心脏明显增大，多为普遍性增大，同时透视下可见心脏搏动明显减弱；伴有心包炎时，心影常呈烧瓶样增大。肺部常有淤血或肺水肿的表现，少数患儿可出现胸腔积液表现。,辅助检查-X线检查,小儿病毒性心肌炎,ST-T改变：急性期占首位。心律失常，以早搏常见，占50%80%，室早最常见；其次为AVB，以I度AVB最常见；少数可出现严重心律失常，包括II度II型AVB、高度或III度AVB、三束支传导阻滞、VT、SVT、Vf、VF、Af、AF等。房室肥厚或扩大，慢性期多见。,辅助检查-心电图,小儿病毒性心肌炎,辅助检查-心电图,心电图改变有5大特点：多样性:异常改变形式多种多样顽固性:不易消失间歇性:时有时无同一性:疾病早期和后期相一致，不发生改变耐受性:多数患儿能够耐受，对心功能影响不大,小儿病毒性心肌炎,小儿病毒性心肌炎,除单源性早搏以外的异位节律早搏：多源、多形、成对、成联律或并行性心动过速：房速、室速、房扑、房颤等要排除WPW、心脏肿瘤、先心病、结缔组织病、房室或房室结折返等引起者。,可作为VM诊断标准的常见EKG改变,小儿病毒性心肌炎,房室传导阻滞I度AVB：除外先天性、房室结双经路、暂时性等因素。II度AVB：I型可见于正常人，多在睡眠中出现，同时要排除迷走神经张力过高者；II型95%以上存在病理因素。高度和III度AVB：排除先天性和手术造成,束支传导阻滞,小儿病毒性心肌炎,RBBB：ICRBBB意义不大；CRBBB可见于正常人或心脏手术后。LBBB：多为病理因素，如炎症或缺血等。双束支传导阻滞：RBBB+左前分支传导阻滞三束支传导阻滞：I度AVB+RBBB+左前分支传导阻滞,窦房传导阻滞ST-T改变以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、II、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化。异常Q波：出现心肌梗塞样图形时要注意排除川崎病、冠状动脉畸形或起源异常等。,小儿病毒性心肌炎,对VM诊断无特异性，但可明确有无心腔扩大、心功能损害，对其疗效观察和随访有重要意义。急性期：房室内径增大多见，可有瓣膜反流、心功能障碍等。运动或多巴酚丁胺负荷ECHO：用于检测潜在的心功能损害，对诊断临床表现不典型的VM有较大帮助。,辅助检查-超声心动图,小儿病毒性心肌炎,1.谷草转氨酶（GOT）：诊断特异性差。发病后68h开始上升，第2周达高峰，4周恢复正常。正常情况下血清内有胞浆内的GOT（s-GOT）而无线粒体内的GOT（m-GOT），心肌损伤时血清中m-GOT/s-GOT大于0.25。,实验室检查-血清酶学检查,小儿病毒性心肌炎,2.乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶：发病后23天上升，36天达高峰，2周左右恢复，少数可持续2月。由于贫血、缺氧、休克、肌病、肾病和肝病时LDH均升高，故诊断特异性较差。,实验室检查-血清酶学检查,小儿病毒性心肌炎,正常时血清LDH2LDH1LDH3LDH4LDH5，若LDH1LDH2或LDH10.4可考虑心肌损伤。LDH1LDH2对判断心肌炎的敏感性为33%。,实验室检查-血清酶学检查,小儿病毒性心肌炎,3.肌酸磷酸激酶（CK）及其同功酶（CK-MB）：CK一般在发病后36h升高，25天达高峰，2周左右恢复正常。CK-MB升高快，但消失亦快，对心肌炎早期有诊断价值。正常人血清中CK-MB含量小于5%，当CK-MB在血清中的含量大于6%时有意义。,实验室检查-血清酶学检查,小儿病毒性心肌炎,部分心肌炎患儿（25%50%），尤其是累及传导系统者，CK-MB可正常，同时亦有部分健康儿CK-MB持续升高而无任何临床症状。,实验室检查-血清酶学检查,小儿病毒性心肌炎,肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白I(TnI)特异性和敏感性均优于目前常用的酶学指标，已广泛应用于心梗、心脏手术中心肌损害的监测等。TnT和TnI在小儿VM时明显升高，持续时间长。TnT或TnI升高已作为诊断VM的主要标准之一。,实验室检查-肌钙蛋白,小儿病毒性心肌炎,自心肌、心包穿刺液、心包或活检的心内膜中分离病毒或进行特异性荧光抗体测定，或用电镜寻找病毒颗粒。血清病毒抗体测定采取双份血清。,实验室检查-病毒分离和血清病毒抗体测定,小儿病毒性心肌炎,测定患儿的细胞免疫和体液免疫功能测定抗心肌抗体、抗肌动蛋白抗体、抗肌凝蛋白抗体、抗肌膜蛋白抗体等。,实验室检查-免疫学检查,小儿病毒性心肌炎,国外诊断心肌炎多进行心肌心内膜活检，但国内儿科界开展的较少。该技术对心肌炎的诊断可提供可靠、客观的病理依据。,实验室检查-心肌心内膜活检,小儿病毒性心肌炎,1981年日本厚生省提出7条诊断标准前驱症状出现10日内有心脏症状心音遥远和奔马律X线示心脏增大出现下列心电图改变：ST-T改变、Q-T间期延长、低电压、QRS电轴改变、异常Q波、束支传导阻滞、房室传导阻滞、早搏等.,小儿病毒性心肌炎,诊断标准-国外,超声心动图示心功不全心肌酶升高双份血清病毒抗体升高2倍以上。该标准缺点为无确诊条件,小儿病毒性心肌炎,国外目前主要依据病原学结合病理学诊断病毒性心肌炎。目前国内外均沿用达拉斯标准作为病理学的诊断标准。,小儿病毒性心肌炎,1983年首次制定1994年加以修订:VM诊断扩大化趋势。1999年又加以修订:去掉了过去标准中的次要标准，只保留主要诊断标准，且对主要诊断标准也加以了修订，病原学诊断标准未做改变。,诊断标准-国内,小儿病毒性心肌炎,临床诊断标准-1999年制订,小儿病毒性心肌炎,急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征心脏扩大CK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性。,小儿病毒性心肌炎,心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（I,II,aVF,V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化；出现窦房传导阻滞、AVB、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。,病原学诊断标准,小儿病毒性心肌炎,确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：分离到病毒、用病毒核酸探针查到病毒核酸、特异性病毒抗体阳性。,参考依据:有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上；病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；用病毒核酸探针自患儿血液中查到病毒核酸。,病原学诊断标准,小儿病毒性心肌炎,具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前13周有病毒感染的依据支持诊断者。同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎。,确诊依据,小儿病毒性心肌炎,凡不具备确诊依据者应给予必要的治疗和随诊，根据病情变化确诊或除外心肌炎。应除外风湿性心肌炎、结缔组织以及代谢性疾病的心肌损害、甲亢、原发性心肌病、原发性心弹、先天性AVB、心脏自主神经功能异常、受体功能亢进及药物引起的心电图改变。,小儿病毒性心肌炎,1.诊断标准的排它性DCM：鉴别较为困难，主要通过ECHO和心肌活检明确诊断，但在临床上病史和患者的治疗反应极其重要。受体功能亢进：可出现室速、窦速伴ST-T改变。,对诊断标准的认识,小儿病毒性心肌炎,迷走神经张力过高：I度或II度AVB风湿性心肌炎、二尖瓣脱垂综合症、川崎病等其他：如糖尿病、甲亢的心血管表现与心肌炎有时很难鉴别。,小儿病毒性心肌炎,2.关于心肌酶的认识,小儿病毒性心肌炎,心肌酶谱提法不正确，GOT、LDH、CPK存在于许多组织中。警惕对晚近发现的肌钙蛋白的过分依赖强调心肌酶同工酶对心肌损伤的诊断价值,病毒性心肌炎分期,急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年之内；迁