肾病ppt课件

肾病综合征,肾病综合征（nephroticsyndrome,NS）是由各种病因引起肾小球毛细血管通透性增高、导致大量蛋白尿的临床症候群，其临床特征为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿。NS按病因可分为原发性、继发性和先天性三种类型：90以上患儿属原发性；继发性者多见于过敏性紫瘫、系统性红斑狼疮和乙型肝炎病毒相关肾炎等疾病；先天性者在我国较为少见。本次主要叙述原发性NS。,2,一、病理,原发性NS主要病理改变在肾小球，大致可有以下5种病理类型：微小病变（MCD）、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）、系膜增生性肾炎（MsPGN）、膜性肾病（MGN）和膜增生性肾炎（MPGN）等。儿童中以MCD为常见，其次为FSGS和轻、中度MsPGN。因3型之间可互相转变，如MCD可转变为MsPGN,MCD和MsPGN可转化为FSGS等，故有认为此3型很可能代表了同一疾病的不同发展时期。除肾小球病变外，NS也可以有不同程度的肾小管和间质病变，如肾小管上皮变性、萎缩，间质水肿、单核细胞浸润和纤维化等。近年研究表明这些病变除反映疾病的严重程度外，间质炎症和纤维化也是疾病慢性化的指标，有判断预后的意义。,3,二、病因与发病机制,原发性NS，尤其是MCD型病因未明。患儿起病或复发前常有呼吸道感染，有较高的变态反应（如湿疹、哮喘和枯草热等）伴发率，血清IgE升高，但与发病关系不明。目前认为原发性NS的发病机制与T细胞免疫功能紊乱有关。患儿T细胞总数与T辅助细胞数降低，T抑制细胞数升高；血中存在免疫应答抑制因子，一些细胞因子，如IL-2、-6、-8和血管通透因子等显著增高。其中血管通透因子和IL-8已经过动物实验证实有致蛋白尿作用。蛋白尿是由于肾小球毛细血管通透性增高所致。NS时由于基底膜构形改变使大孔增多、小孔相对减少，血浆中分子量较大的蛋白能经肾小球滤出；另一方面由于基底膜阴电荷位点和上皮细胞表面的阴电荷减少，使带阴电荷的蛋白（如白蛋白）得以大量通过。,4,三、病理生理,大量蛋白尿可引起以下病理生理改变：（一）低蛋白血症血浆蛋白由尿中大量丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解是造成NS低蛋白血症的主要原因；蛋白丢失超过肝合成蛋白的速度也致使血浆蛋白降低。患儿胃肠道也可有少量蛋白丢失，但并非低蛋白症的主要原因。（二）高脂血症患儿血清总胆固醇和低密度、极低密度脂蛋白增高，其主要机制是低蛋白血症促进肝合成蛋白增加，其中的大分子脂蛋白难以从肾排出而蓄积于体内，导致了高脂血症。,5,三、病理生理,（三）水肿水肿的发生与下列因素有关：低蛋白血症降低血浆胶体渗透，当血浆白蛋白低于25g/L时，液体将在间质区潴留；低于15g/L则可有腹水或胸水形成。血浆胶体渗透压降低使血容量减少，刺激了渗透压和容量感受器，促使ADH和肾素-血管紧张素-醛固酮分泌、心钠素减少，最终使远端肾小管钠、水吸收增加，导致钠、水潞留。低血容量使交感神经兴奋性增高，近端肾小管Na+吸收增加。某些肾内因子改变了肾小管管周体液平衡机制，使近曲小管Na+吸收增加。,6,三、病理生理,（四）其他血清IgG和补体系统B、D因子从尿中大量丢失，使患儿体液免疫功能降低。抗凝血酶丢失，而、V、现因子和纤维蛋白原增多，使患儿处于高凝状态。由于钙结合蛋白降低，血清结合钙可以降低；当25(OH)D3结合蛋白同时丢失时，使游离钙也降低。另一些结合蛋白降低，可使结合型甲状腺素（T3、T4）、血清铁、锌和铜等微量元素降低；转铁蛋白减少则可发生低色素小细胞性贫血。,7,四、临床表现,男性发病率显著高于女性（2-4:1），患儿起病前常有上呼吸道感染。（一）症状与体征主要症状是不同程度的水肿，轻者仅表现为晨起眼睑水肿；重者全身凹陷性水肿，阴囊水肿使表皮光滑透亮，阴茎包皮或大阴唇水肿可影响排尿；严重水肿可伴发腹水和胸腔积液。患儿常有疲倦、厌食、苍白和精神萎靡等症状。血压多数正常，少数患儿有高血压症状。,8,四、临床表现,（二）并发症1感染呼吸道感染最为常见；其次为皮肤疖疮和蜂窝织炎，因皮下水肿使感染容易扩散。腹膜炎为NS较为突出的并发症，多见于有腹水患儿；致病菌以荚膜菌（如肺炎链球菌）和大肠杆菌为多见；临床表现为发热、腹痛和腹胀，腹肌僵硬和反跳痛可不显著。2低血容量休克多见于起病或复发时；或用利尿剂后大量利尿时。表现为烦躁不安，四肢湿冷、皮肤出现大理石状花纹，脉搏细速，心音低和血压下降。3电解质紊乱长期戒盐、大量使用利尿剂、呕吐和腹泻等可引起低钠血症和低钾血症。低钙血症常系结合钙的降低，若有游离钙降低，可发生手足搐搦。,9,四、临床表现,（二）并发症4血管栓塞低蛋白血症患儿的血液常处于高凝状态，胶体渗透压降低所致的血液浓缩和高脂血症更进一步促进凝血而发生栓塞。栓塞多数无临床症状，仅在大血管栓塞时才出现症状，如肾静脉栓塞可发生腰痛或腹痛、肉眼血尿或肾衰竭。近年来有报告称肺栓塞并不少见，也有脑栓塞的报告。股静脉穿刺取血误伤股动脉即致严重的股动脉栓塞。5急性肾衰竭多数为起病或复发时低血容量所致的肾前性肾衰竭；部分与原因未明的滤过系数（kf）降低有关；少数为严重增生性病变，如MPGN和严重MsPGN等引起的GFR降低所造成。,10,五、实验室检查,尿蛋白定性多数在+；24小时尿蛋白定量常超过0.1g/kg，一次尿蛋白（mg/dl)/肌酐（mg/dl）2。可有透明和颗粒管型。血浆总蛋白显著下降，白蛋白低至10g-20g/L；胆固醇明显增高。血沉增快，可达100mm/h以上。血清蛋白电泳显示白蛋白和球蛋白低下、2球蛋白显著增高。肾功能、血清补体和血尿等因临床类型而异。,11,六、诊断与鉴别诊断,（一）诊断标准国内儿科的诊断标准为：大量蛋白尿（+）持续时间2周，24小时尿蛋白总量0.1g/kg或0.05g/kg；血浆白蛋白30g/L；血胆固醇5.7mmol/L；水肿可轻可重。以上4项条件中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。,12,六、诊断与鉴别诊断,（二）临床分型诊断1单纯性肾病只具有上述4大特征者。2肾炎性肾病凡具有以下4项中之一项或多项者属肾炎性肾病：尿红细胞多次超过10个/高倍视野（指分散在2周内进行的3次以上离心尿检查）。反复出现高血压，学龄儿童130/90mmHg(17.33kPa/12.00kPa)，学龄前儿童120/80mmHg(16.00kPa/10.67kPa)，并排除皮质激素所致者。持续性氮质血症，尿素氮10.7mmol/L，并排除由于血容量不足所致者。血总补体（CH50）或血C3反复降低。,13,六、诊断与鉴别诊断,（三）鉴别诊断原发性NS必须与伴有肾病综合征症状的继发或原发性肾炎相鉴别，如狼疮性肾炎、过敏性紫瘫性肾炎、链球菌感染后肾炎和急进性肾炎等。,14,七、治疗,（一）一般治疗1休息2饮食3维生素与矿物质,15,七、治疗,（二）利尿当水肿较重，尤其有腹水时可给予利尿剂治疗。氢氯噻嗪（HCT）：每日2-5mg/kg，或螺内酯（安体舒通）每日3-5mg/kg，均分3次口服。呋塞米：每次1-2mg/kg，每6-8小时口服或肌注。6低分子右旋糖酐：每日1次，每次10-15ml/kg,1小时内静脉滴入；如加入呋塞米1-2mg/kg，效果更好，婴幼儿慎用。人血清蛋白：0.5-1.0g/kg静滴具利尿效果，若用25制剂1g/kg，可在2-4小时内输入，输毕即予呋塞米1-2mg/kg静脉注入，对大多数水肿患儿有良好的利尿效果，但不宜多输，否则有可能会延迟肾病缓解和增加复发机会。在大量利尿时，必须注意防止发生低血容量休克和体位性低血压。,16,七、治疗,（三）防治感染注意预防患儿因体液免疫功能低下而反复发生感染，注意皮肤清洁，避免交叉感染，一旦发生感染应及时治疗。预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素3个月后才进行。,17,七、治疗,（四）肾上腺皮质激素1泼尼松中、长程疗法先用泼尼松每日1.5-2.0mg/kg，分3-4次服用，共4周。若4周内尿蛋白阴转（7天内尿蛋白连续3次阴性-极微量，或每小4mg/m2），则改为泼尼松2mg/kg，隔日早餐后顿服，继用4周。以后每2-4周减量一次，直至停药。疗程达6个月者为中程疗法，达9个月者为长程疗法。,18,七、治疗,（四）肾上腺皮质激素2泼尼松短程疗法泼尼松每日2mg/kg，分3-4次服用，共4周。4周后不管效应如何，均改为泼尼松1.5mg/kg隔日晨顿服，共4周。全疗程共8周，然后骤然停药。短程疗法易于复发。,19,七、治疗,（四）肾上腺皮质激素3激素疗效的判断激素敏感：激素治疗后8周内尿蛋白转阴、水肿消退。激素部分敏感：治疗后8周内水肿消退，但尿蛋白仍+。激素耐药：治疗满8周，尿蛋白仍在+以上者。激素依赖：对激素敏感，用药即缓解，但减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又可缓解并重复2-3次者。复发和反复：尿蛋白已转阴、停用激素4周以上，尿蛋白又+为复发；如在激素用药过程中出现上述变化为反复。频复发和频反复指半年内复发或反复2次，1年内3次。,20,七、治疗,（四）肾上腺皮质激素4长期激素治疗的副作用长期服用糖皮质激素除发生常见副作用外，尚有骨质疏松和由于生长受抑制而身材矮小。突然停药、快速减量或并发急性感染等可引发肾上腺皮质危象。一旦发生应立即给予氢化可的松静脉滴注，每日5-10mg/kg。,21,七、治疗,（五）复发或反复的治疗1延长激素治疗时间在疗程结束后继续用泼尼松2.5mg或5mg（或按0.25mg/kg）隔日口服来预防复发，用药时间可长达1.5-2年。2左旋咪唑2.5mg/kg，隔日口服，共1-1.5年。,22,七、治疗,（五）复发或反复的治疗3免疫抑制剂环磷酞胺：在经泼尼松治疗、尿蛋白转阴后，即加用环磷酞胺，每日2mg/kg，分2-3次口服或每晨1次顿服，药物宜饭后服用以减少胃肠反应，复发者连服8周，激素依赖病例连用12周。用药期应鼓励饮水，保持充足尿量以预防出血性膀胧炎；每1-2周查血像，白细胞总数4109/L时应酌减剂量，3l09/L时停药；秃发多为暂时性，不必处理；远期副作用为性腺受抑制，但总剂量300mg/kg时，此副作用轻微，另一副作用为诱发肿瘤。苯丁酸氮芥：每日0.2mg/kg，分2-3次口服，连用8周，用药期每1-2周查血像（同环磷酞胺）。,23,七、治疗,（六）皮质激素耐药的治疗1继续诱导缓解延长泼尼松诱导期：即泼尼松每日1.2-2mg/kg，用至10-12周，然后才改隔晨顿服，部分病例在8周后可获缓解。甲基泼尼松龙冲击疗法：每次15-30mg/kg加入10葡萄糖液中快速静脉滴注（1-2小时），每日或隔日1次，3次为l疗程，可用1-2疗程。环磷酞胺口服或冲击治疗：冲击疗法用环磷酞胺按0.5-0.75g/m2加入适量生理盐水或葡萄糖液静脉滴注（1小时），随即给予2000ml/m2液体滴注，每月1次，连用6-8次。,24,七、治疗,（六）皮质激素耐药的治疗1继续诱导缓解环孢素A：每日5-7mg/kg，分3次口服，维持血浓度在200-300mg/ml，疗程为3-6月；副作用主要是肾损害，须定期检测肾功能，其他副作用有高血压、高尿酸血症、高钾和低镁血症，钠潴留，多毛，牙龈增生等。抗凝治