下肢深静脉血栓形成诊断与治疗ppt课件

下肢深静脉血栓形成的诊断与治疗,1,深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）,血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病多发生于下肢,2,病因和危险因素,静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态原发性因素和继发性因素多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者,3,深静脉血栓形成的原发性危险因素,抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏先天性异常纤维蛋白原血症活化蛋白C抵抗高同型半胱氨酸血症纤溶酶原缺乏抗心磷脂抗体阳性异常纤溶酶原血症纤溶酶原激活物抑制剂过多,4,深静脉血栓形成的继发性危险因素,髂静脉压迫综合征损伤骨折手术与制动脑卒中瘫痪或长期卧床高龄中心静脉留置导管下肢静脉功能不全吸烟妊娠产后肾病综合征血小板异常长期使用雌激素恶性肿瘤放化疗患者肥胖心肺功能衰竭长时间乘坐交通工具口服避孕药狼疮抗凝物人工血管或血管腔内移植物,5,临床表现,下肢肿胀、疼痛、软组织张力增高Homans征和Neuhof征呈阳性股青肿：髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血PE静脉血栓栓塞症（VTE）,6,血栓形成后综合征（PTS）,DVT在急性期未得到有效治疗，血栓极化，常遗留静脉瓣膜功能不全，称为PTS（post-thrombosissyndrome）PTS20%55%5%-10%严重PTS一般DVT发病后6月，下肢肿胀、疼痛体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡,7,8,分期,急性期：发病14d以内亚急性期：15-30d慢性期：发病30天以后早期：急性期及亚急性期,9,分型,按部位分：周围型：股浅静脉下段以下的DVT；中央型：髂股静脉血栓形成；混合型：全下肢DVT按严重程度分：常见型DVT；重症型；股青肿；股白肿,10,诊断,D-二聚体多普勒超声检查静脉造影MRI静脉成像螺旋CT静脉成像,11,12,治疗,13,国外最新指南,ACCP-8(2008)-推荐一部分急性期（14天）的近段DVT（如髂股）如无出血禁忌症，可考虑CDT（2B），或结合取栓（2C），或外科取栓（2B）ACCP-9(2012)-对闭塞性髂股DVT，需挽救肢体患者可考虑，溶栓药尿激酶与tPA单纯抗凝优于CDTACCP-10（2016）-最可能从CDT获益的患者，注重预防血栓后综合征（PTS），不在意CDT治疗初始复杂性、成本以及出血风险者，可选择CDT而非单纯抗凝治疗,14,最新国内指南,下肢深静脉血栓形成介入治疗规范专家共识滤器置入术和取出术规范的专家共识（中华医学会放射学分会介入学组）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2/3版)急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识（中华医学会外科学分会血管外科学组）,15,最新国内指南,治疗观念变化很大抗凝：基本重视血栓清除：首选CDT，必要时手术血栓清除后遗留髂静脉狭窄：PTA+支架滤器指征：发生变化,16,传统治疗,抗凝：基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率10-50%发生血栓溶解，完全溶解5%1年通常率24%50%患者2年内发展为PTS,17,规范化抗凝治疗是VTE的基石,抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率药物：普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接a因子抑制剂、a因子抑制剂等。,18,普通肝素：起始剂量为80100U/kg静脉推注，之后以1020Ukg-1h-1静脉泵入，以后每46小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT保持在1.52.5倍低分子肝素：每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用,19,直接a因子抑制剂(如阿加曲班)：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用间接a因子抑制剂(如磺达肝癸钠)：治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测INR,20,直接a因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当抗凝效果及安全检测手段？,21,推荐,急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)a因子抑制剂高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素,22,推荐,推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物如利伐沙班，或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂在INR达标且稳定24小时后停低分子肝素推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物,23,下腔静脉滤器（IVCF）适应症,抗凝禁忌或有并发症或充分抗凝治疗情况下仍发生PE髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。,24,CDT的适应证,急性骼股静脉血栓形成急性股腘静脉血栓形成病程14天的DVT非卧床的年轻健康患者可能受益最大长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾病、预期寿命1年的患者应严格掌握其适应证,25,CDT的禁忌证,使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗塞史4周内有严重外伤史或接受过大手术者妊娠以控制的高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）细菌性心内膜炎有凝血功能障碍者,26,导管溶栓入路,经小隐静脉置管经大隐静脉置管经腘静脉置管经颈静脉置管经股静脉置管,27,溶栓药物-尿激酶,剂量和方法目前尚无统一的标准导管溶栓时首先将25万单位尿激酶+NS50ml中一次性经溶栓导管注入用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿激酶，60-80万单位/24h，分2次给药，每次1小时内注完。注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h经导管持续匀速泵入尿激酶（24h总量6080万单位），同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般连续应用7天,28,抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标,抗凝监测指标凝血时间活化部分凝血活酶时间（APTT），正常值可因实验室不同而异，用肝素后以延长1.5-2.5倍为宜华法林钠：PT-INR溶栓治疗中应监测的指标包括凝血酶原时间：正常值为11-13s，超过25s为异常血浆纤维蛋白原测定：正常值为2-4g/L，如血纤维蛋白原水平1.5g/L则需减少尿激酶用量，继续监测如血纤维蛋白原水平1.0g/L则立即停用凝血酶时间：正常值为16-18s，溶栓期间不宜超过正常的3-4倍，60s较为理想,29,造影复查,2天后造影复查病史在7天内者溶栓导管在术后4-5d拔出病史在7-14天者拔管时间延长至6-8天,30,CDT中止指标包括,溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时纤维蛋白原水平1.0g/L腘静脉以上主干静脉恢复通畅连续4-5天溶栓后造影见溶栓结果无进展,31,髂静脉狭窄的处理,6573左髂总静脉汇入IVC处3年通畅率89-94.6球囊直径10-12mm，支架直径12-16mm入下腔静脉2-3cm，跨腹股沟韧带不影响通常率，力求全程覆盖,32,并发症,出血：穿刺点周围出血：CDT术后出血发生率为5-11，其中颅内出血1，腹膜后出血为1，肌肉骨骼系统、泌尿系统及胃肠道约3。导管周围血栓形成：导管置入后致静脉回流受阻和/或抗凝治疗不充分导管继发的感染：血培养+药敏，选用敏感抗生素治疗,33,置管溶栓优势,尿激酶与血栓充分接触，保持一定的浓度病变部位与范围-合适的溶栓导管顺血流置管操作轻柔，避免损伤血管内膜持续泵药抗凝,34,指南推荐,对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓（CDT）如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓,导管接触性溶栓（CDT）,35,系统溶栓,如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓,36,手术取栓,常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。,37,机械性血栓清除术（PMT）,经皮机械性血栓清除术：主要采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷，解除静脉阻塞的作用，临床资料证实PMT安全有效与CDT联合使用能够减少溶栓药物剂量，缩短住院时间,38,指南推荐,对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小，首选导管接触性溶栓（CDT）如果条件允许，可行PMT联合CDT出现股青肿，应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗,39,长期抗凝治疗,伴有恶性肿瘤的首次发作DVT无明显诱因的首次发作DVT首次发作的DVT，具有与血栓复发危险性增高有关的基因和预后标志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子VLeiden突变等）反复多次发作的DVT,40,后续随访与治疗,华法林凝血酶原时间（正常值为12-14s）INR2.02.5，3.0利伐沙班静脉血管活性药物地奥司明片迈之灵弹力袜6个月2年,41,血栓形成后综合征（PTS）,压力治疗：弹力袜-基