糖尿病诊断和围手术期处理精品课件.ppt

糖尿病（DM）诊断和围手术期处理,1,参考资料,1.BYRONJ.HOOGWERF.Perioperativemanagementofdiabetesmellitus:Howshouldweactonthelimitedevidence?ClevelandClinicJournalofMrdicine73:S95-S99,2006.2.MiraLoh-Trivedi,DavidMRothenberg.PerioperativeManagementoftheDiabeticP,Jul15,2009.3.NozariN,NozariN.ClinicalGuidelinesforPerioperativeManagementofDiabeticPatients.ShirazE-MedicalJournal,Vol.12,No.1,January2011.4.1999年WHO标准5.2010.11.20中国2型糖尿病防治指南6.2011.1.1美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准,2,一、糖尿病诊断分型二、糖尿病人围手术期处理,3,一、糖尿病诊断与分型,1.世界卫生组织（WHO)1999年标准2.中国2型糖尿病防治指南（2010.11.20苏州）3、美国糖尿病学会（ADA）2011年标准,4,什么人容易得糖尿病高危人群,糖尿病家族史年龄40岁以上肥胖，特别是腰围或WHR增加者缺少运动多次妊娠及分娩，曾生产巨大胎儿有妊娠糖尿病史IGT及IFG者有高血压、脂代谢紊乱或冠心病及其家族史,5,一、糖尿病症状（典型：多饮、多尿和不明原因的体重下降）+三者之一1.任意时间静脉BG11.1mmol/l2.空腹（至少8小时未进食热量）BG7.0mmol/l3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT），2hPG水平11.1mmol/l二、无糖尿病症状另日重测BG11.1mmol/l,诊断,6,7,分型,一、临床阶段,二、病因分型1型糖尿病：免疫介导、特发性2型糖尿病其他特殊类型(8种)：B细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷.妊娠期糖尿病,8,二、糖尿病人围手术期处理,1、流行病学2、糖尿病与外科2、围手术期处理,9,流行病学,（1）美国：8%为DM，其中25%(2%)直到出现并发症才去就诊；住院患者12-25%为DM。（2）中国20岁以上DM为9.7%，糖尿病前期为15.5%，60.7%DM未被诊断；DM90%为2型，5%为1型，其他5%。,10,糖尿病与外科,一、相关率：15-20%外科病人为DM.糖尿病的一些并发症需要外科某些疾病或手术可能诱发糖尿病：急性心肌梗死、脑血管意外、严重外伤、大手术,11,2、麻醉和手术对糖尿病的影响,大手术可使非糖尿病病人血糖增高麻醉和手术可使原有代谢紊乱恶化麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重手术复杂性增加住院期延长、死亡率高,12,3、糖尿病对手术的影响,(1)糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒-腹痛、血WBC、N升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗(2)糖尿病增加手术死亡率手术死亡率是非糖尿病的1.5倍,尤其在老年、病程长、血糖控制不佳者麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）白细胞吞噬功能降低,13,（3）微血管病变肾脏病变肾功能不全神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等（4）大血管病变心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等（5）营养代谢失衡应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,14,围手术期处理,一、术前二、术中三、术后,15,一、术前,1、风险评估（1）心血管糖尿病性心脏病的临床表现不典型，约1/3以上的病人发生无痛性心梗沉默的冠心病风险因素：脂质代谢异常、高血压沉默的心肌病在无明显冠状血管病时发生充血性心力衰竭可疑症状：自主神经病变（神经病变、低血压、胃瘫）,16,（2）高血压糖尿病患者高血压患病率为2040%伴高血压增加麻醉风险增加发生术中和术后并发症风险增加处理难度（3）肾病糖尿病肾病发生率高：型约为35%50%，型约20%左右增加麻醉风险增加术中和术后并发症风险增加处理难度检查尿蛋白,肾功能,17,（4）自主神经病变自主病变涉及各系统容易漏诊和误诊可致猝死增加麻醉风险增加发生术中和术后并发症风险（5）感染潜在严重感染术后容易发生感染术前积极处理已知的感染（6）创伤不愈血糖控制差,营养不良者,肥胖者,18,2、饮食,（1）总能量：消瘦(BMI晚餐前午餐前每次调整1-4U,26,二、术中,（一）原口服降糖药不需变更者不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/3剂量(皮下注射)中、大型手术：a.根据血糖情况：葡萄糖ivgtt，并静脉给短效胰岛素b.血糖宜控制在711mmol/L，不宜14.0mmol/Lc.胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加d.术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次,27,三、术后处理,（一）小型手术监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小时血糖811mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素,28,（二）中、大型手术1监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护血糖控制（后述）2糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）,29,全肠外营养（TPN）血糖控制在7-11mmol/L，按照4g糖1U胰岛素每34小时监测血糖1次，根据结果调整葡萄糖输注速率为3.54.5g(kgd)，蛋白质0.8-1.2g/(kgd)，脂肪0.6-1.08/(kgd)，相当于70kg病人每天摄人葡萄糖250-300g,蛋白质56-84g及脂肪42-76g。进食后：改为皮下注射胰岛素方法初始用量为术前的一半，根据BG调整剂量(空腹48mmol/L，空腹811mmol/L)出院前：请内分泌科会诊出院后：自测血糖（四点/七点），定期内分泌科门诊,30,附：低血糖,一、定义：非糖尿病者2.8mmol/L，糖尿病者3.9mmol/L；二、诱因及措施胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量。未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备。运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入。酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。低血糖反复发生者，应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标。三、诊治流程,31,32,肠内营养乳剂（TPF-D）【商品名】瑞代【包装】500ml/袋(500ml/瓶1000ml/袋）【成分】蛋白质17g脂肪16g饱和脂肪酸2.5g必需脂肪酸9.5g碳水化合物60g糖17.5g膳食纤维7.5g钠315mg钾535mg氯化物320mg钙300mg镁100mg磷235mg铁5mg锌3.75mg铜0.5mg锰1mg碘化物50g铬25g钼50g氟化物0.5mg硒18.75g37.5g维生素A0.3mg维生素D31.75g维生素E3.75mg维生素K125g维生素B10.5mg维生素B20.65mg烟酰胺4.5mg维生素B60.6mg维生素B121g泛酸1.75mg生物素50g叶酸50g维生素C22.5mg胆碱100mg渗透压320mosm/L能量1890KJ（450kcal）能量来源:53%-碳水化合物32%-脂肪15%-蛋白质【适应症】适用于糖尿病患者，可为有以下症状的糖尿病患者提供全部肠内营养：-咀嚼和吞咽障碍-食道梗阻-中风后意识丧失-恶病质，厌食或疾病康复期-糖尿病合并营养不良也可用于其他糖尿病患者补充营养。【用法用量】通过管饲或口服使用1.以本品作为唯一营养来源的患者：推荐剂量为按体重一日30ml/kg，平均剂量为一日2000ml（1800kcal）。2.以本品补营养的患者：根据患者需要使用，推荐剂量为一日500ml（450kcal）。3.管饲给药时，应逐渐增加剂量，第一天的速度约为一小时20ml，以后逐日增加一小时20ml，最大滴速一小时125ml，通过重力或泵调整输注速度,33,附：糖尿病急性并发症,一、糖尿病酮症酸中毒1.定义:于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征2.诱因:急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。3.表现:高血糖、高血酮和代谢性酸中毒;多尿、烦渴多饮和乏力症状加重;呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；4.诊断:对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到DKA的可能性。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高(16.733.3mmol/L)，血pH和/或二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。5.治疗：内分泌科会诊、胰岛素、补液、纠正电解质紊乱和酸中毒、去除诱因,34,二、高渗性高血糖状态1.特征：严重高血糖而无明显酮症酸中毒，血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍。2.诊断：血糖33.3mmol/L；有效血浆渗透压320mOsm/L；血清碳酸氢根15mmol/L，或动脉血pH7.30；尿糖呈强阳性，而尿酮