胆道胰腺疾病.ppt

胆道及胰腺疾病,胆道疾病（胆道解剖、功能、胆石症）胰腺疾病1（胰腺解剖、功能、急性胰腺炎）胰腺疾病2（胰腺癌、胰腺内分泌肿瘤）小结,1,.,胆道疾病DiseasesofBiliaryTract,程鑫雅安职业技术学院,2,.,肝胆系统解剖,3,.,胆道解剖,4,.,胆道解剖,5,.,毛细胆管,胆小管,小叶间胆管,段、叶胆管,左右肝管,肝总管,胆总管,十二指肠乳头,胆囊,十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段,肝内胆管,肝外胆管,6,.,胆囊及胆管解剖,胆囊解剖胆管解剖,粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细胞，这显示胆管有分泌功能。平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛。浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。,粘膜层，由柱状上皮细胞组成，具吸收作用；底部含有小管泡状腺体，具分泌粘液作用。肌层，内纵形，外环形，夹以弹力纤维。外膜层，为较厚的纤维结缔组织，在游离面还被以自肝表面延续来的浆膜。,7,.,胆道系统生理功能,胆汁生成、分泌及代谢分泌：成分：,肝细胞分泌，600-1000ml/日,水(97%)，胆汁酸盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素,8,.,胆道系统生理功能,胆汁功能排泄各种肝代谢产物乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收中和胃酸刺激肠蠕动维持肠道内菌群平衡,正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是水溶性的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。当胆道系统发生感染时，大肠杆菌产生的-葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，进而积聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中的葡萄糖二酸-1，4-内脂是-葡萄糖醛酸酶的抑制剂。,9,.,胆道系统生理功能,胆囊、胆管生理功能胆囊功能胆管功能,胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。,引流胆汁，胆总管口Oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。,压力差,10,.,胆道疾病检查方法,B超腹部平片特殊造影检查CT检查磁共振胰胆管成像（MRCP),影像学检查,口服胆囊造影静脉胆道造影经皮肝穿刺胆道造影（PTC)内镜下逆行胰胆管造影（ERCP)术中和术后的胆道造影,11,.,胆石症,Cholelithiasis,12,.,胆石病概述,胆石病是指发生于胆管系统任何部位包括胆囊和胆管内结石病的总称。其临床表现取决于结石的部位、是否造成梗阻和感染等因素,13,.,胆石症概述,常见病，多发病胆囊结石多于胆管结石女性多于男性,4FFatFortyFemaleFertile,14,xx,胆石的分类,按成分分类胆固醇结石：胆色素结石：混合性结石：,以胆固醇为主，X线不显影以胆红素为主，X线不显影以胆色素、胆固醇、胆盐组成，X线常显影,15,xx,胆石的分类,按部位分类胆囊结石胆管结石,肝内胆管结石肝外胆管结石,原发性胆管结石继发性胆管结石,原发于胆管的结石，多为胆色素及混合性结石原发于胆囊，再排到胆管内的结石，多为胆固醇结石,16,xx,胆石的成因,胆固醇结石：胆色素及混合性结石：,胆汁内胆固醇过饱和胆汁内促核形成因素胆囊功能异常,感染,17,xx,临床表现,在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。在进油腻食物后消化道症状常加剧,18,xx,临床表现,结石所在部位胆道有无梗阻有无继发性感染继发病变,结石性胆囊炎，胆管结石阻塞性黄疸胆管炎，急性胆囊炎胆管狭窄、肝脏病变、胆管癌,19,xx,临床表现,大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性胆囊结石。当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。,20,xx,胆囊结石,无症状胆囊结石,急性胆囊炎,慢性胆囊炎,萎缩性胆囊炎,继发性胆管结石,急性重症胆管炎胆源性胰腺炎,病程演变,原发性胆管结石,21,xx,急性胆囊炎,AcuteCholecystitis,22,xx,概述,急性胆囊炎：胆囊发生的急性化学性或细菌性炎症。90%合并胆囊结石，10%无结石,23,xx,病理,急性单纯性；急性化脓性；急性坏疽性胆囊炎,24,xx,病因,胆囊管梗阻感染其他,当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。,25,xx,诊断要点,症状和体征右上腹痛伴右肩部放射，胆绞痛恶心、呕吐右上腹压痛和肌紧张、Murphy征阳性及肿大胆囊,26,xx,辅助检查,实验室检查影像学检查,白细胞增高肝功能异常,27,xx,辅助检查B超：胆囊增大、壁增厚、胆囊内结石,28,xx,治疗原则,手术治疗非手术治疗,胆囊切除：“72小时”原则胆囊造口术腹腔镜胆囊切除术（LC）,解痉、镇痛、抗感染排石疗法体外震波碎石溶石治疗,对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术，,29,xx,胆石症外科治疗的历史演进,1882年德国医生KarlLangenbuch施行了首例胆囊切除术；1890年，Couydisier首次报道切开胆管取石成功；1898年，Roux首次报道Y型胆肠吻合术1987年法国外科医生PhilipesMouret首次完成腹腔镜胆囊切除术（LaparoscopicCholecystectomy，LC）。,30,xx,腹腔镜胆囊切除术,优点：损伤轻、痛苦少、瘢痕小、恢复快、较安全缺点：适应证范围相对小，有时术后并发症较高禁忌证：胆管结石、急性重症胆管炎、腹腔内严重感染、粘连、复杂的胆囊炎常见并发症：血管、胆管损伤,31,xx,DaVinciRoboticSurgery,32,xx,肝外胆管结石概述,原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端,33,xx,肝外胆管结石,临床表现Charcot三联征,腹痛寒战高热黄疸,Reynolds五联征,+休克神经系统改变,34,xx,体征黄疸腹部压痛：剑突下和右上腹深压痛腹肌紧张：右上腹肝区叩击痛触及肿大胆囊或Murphy征阳性,35,xx,辅助检查,实验室检查影像学检查,白细胞增高肝功能异常,B超CTMRCPERCP,36,xx,肝内胆管结石概述,肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关多为胆色素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。,37,xx,肝内胆管结石,临床表现右上腹不适、隐痛急性期：发热、腹痛、黄疸,体征肝区叩击痛,38,xx,治疗原则,全身支持手术治疗非手术治疗,取尽结石，去除病灶，解除梗阻，通畅引流,胆囊切除胆总管切开取石、T管引流术内引流术肝叶切除术,抗感染、抗休克,内镜治疗药物溶石中西医结合,39,xx,胆总管探查指征,手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。术中胆管造影显示有胆管结石。术中发现胆总管扩张，直径1.5cm以上，术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁。,40,xx,胰腺疾病,Diseasesofpancrease,41,.,胰腺的解剖,位置、形态,毗邻关系,血液循环,淋巴回流,胰管解剖,42,xx,胰腺的功能解剖,胰腺横切面,胰腺腺管,胰岛,外分泌,内分泌,43,xx,胰腺的功能,胰腺的外分泌功能,胰液量胰液成分外分泌调节,胰腺的内分泌功能,1-2L,pH7.68.0，水、电解质、消化酶,激素、神经调节,胰岛内细胞的种类和功能,B细胞-胰岛素A细胞-胰高血糖素D细胞-生长抑素PP细胞-胰多肽,44,xx,急性胰腺炎,Acutepancreatitis,45,.,急性胰腺炎概述,第五位急腹症1、急性阑尾炎2、急性胆囊炎3、十二指肠溃疡穿孔4、肠梗阻,46,.,病因,胆道疾病酗酒医源性外伤代谢因素其他,内分泌因素血管因素免疫因素妊娠,47,xx,发病机理和病理生理,酶的作用和自家消化自限性和坏死倾向局部毒性和全身性损害,48,xx,临床分类,按病理变化分类,按发病原因分类,胆石性急性胰腺炎酒精性急性胰腺炎药物性急性胰腺炎特发性急性胰腺炎,急性水肿性胰腺炎（轻症胰腺炎）急性坏死性胰腺炎（重症胰腺炎）,49,xx,临床表现,症状腹痛消化道症状全身症状,恶心、呕吐、腹胀,休克、出血,50,xx,临床表现,体征腹膜炎体征移动性浊音黄疸特殊体征（Grey-Turner、Cullen）,51,xx,辅助检查,实验室检查影像学检查特殊检查,X线检查B超CTERCP,腹部穿刺胰腺穿刺,血象血、尿淀粉酶腹腔渗出液淀粉酶血脂肪酶、胰蛋白酶、弹力纤维酶等C-反应蛋白血钙,52,xx,病情严重性的估计,Ranson预后判断指标,入院时年龄55岁WBC16*109/L血糖11.2mmol/LLDH350IU/LGOT100U/L,入院后48小时HCT下降10%尿氮上升1.785mmol/L血钙2mmol/LPaO260mmHg碱缺失4mmol/L估计液体丢失量6L,53,xx,2项34项56项7项,0.09%16%40%100%,病死率,54,xx,治疗,非手术治疗手术治疗,禁食和胃肠减压补液和纠正水电酸碱失衡抑制胰腺外分泌预防性抗生素的应用解痉镇痛营养支持,手术适应征危重型继发感染型广泛无菌坏死型,手术时机早期手术晚期手术必要时手术（个体化治疗）,手术方式腹腔灌洗引流术胰包膜切开加胰床引流术坏死胰腺清除加胰床引流术规则性胰腺切除术辅助性手术：三管造瘘,55,xx,慢性胰腺炎,病因酒精共同通道其他,56,xx,病理,纤维化钙化,57,xx,临床表现,疼痛外分泌功能不全内分泌功能不全,58,xx,治疗,内科治疗外科治疗,饮食镇痛补充胰酶内镜治疗,胰管内引流胰腺切除术胰周神经切断术,59,xx,胰腺癌概述,发病率:消化道恶性肿瘤第四年龄：75Y性别:男：女2.1:1.7发生部位：胰头、胰体尾,60,.,病因,吸烟饮食致癌物质糖尿病、慢性胰腺炎、胆石症遗传因素,61,.,组织学分类：,病理,导管细胞癌腺泡细胞癌其他：粘液性囊腺癌乳头状腺癌腺鳞癌,62,.,淋巴结转移直接浸润沿神经束转移血行转移腹膜种植,转移和扩散途径,63,.,临床表现,典型症状非典型症状,腹痛：主要为上腹部痛伴腰背部放射黄疸：进行性无痛性黄疸,发热、食欲不振、消化不良消瘦：近期显著性进行性消瘦消化道出血淋巴结肿大、腹部肿块,64,.,诊断,症状高危因素实验室检查影像学检查,进行加重的无痛性黄疸,慢性胰腺炎糖尿病吸烟年龄遗传因素其他,生化检查：胆红素，碱性磷酸酶，淀粉酶肿瘤标志物：CA199，CA242，CEA,B超、CT、MRI、内镜超声、ERCP、PTC、胃肠钡餐、血管造影,65,.,手术治疗非手术治疗,治疗方案,根治性手术获得长期生存唯一机会,内镜治疗化疗放疗生物治疗,胆道支架,新辅助化疗全身化疗和区域性化疗药物种类：健择，氟脲嘧啶,医用直线加速器术中放疗伽玛刀治疗,66,.,手术方式,胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术全胰切除术扩大的区域胰腺癌切除术,手术历史：1935，Whipple手术适应征：壶腹周围癌侵犯壶腹周围的胃、结肠癌壶腹部的良性肿瘤胰头肿块而难以排除恶性变,67,.,胰腺内分泌肿瘤,Endocrinetumorofpancreas,胰岛素瘤胃泌素瘤,68,.,胰岛素瘤,概述病理生理,B细胞组成,机体代谢改变,胰岛素,血糖下降,大脑皮层反应最早,69,.,临床表现,阵发性低血糖或昏迷急性发作时血糖低于50mg%口服或静脉注射葡萄糖后症状立即消失,Whipple三联症,70,.,诊断,定性诊断定位诊断,典型症状或不典型症状空腹血糖测定胰岛素测定空腹周围血胰