（科学技术哲学专业论文）生命伦理原则研究.pdf

独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师的指导下进行的研究工 作及取得的研究成果近我所知除文中已标明引用的内容外本论文不 包含任何其他人或集体已经发表或撰写过的研究成果 对本文的研究做出 贡献的个人和集体均已在文中以明确方式标明本人完全意识到本声明 的法律结果由本人承担 学位论文作者签名马 兰 日期2005 年 4 月 29 日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留使用学位论文的规定即 学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版 允许 论文被查阅和借阅 本人授权华中科技大学可以将本学位论文的全部或部 分内容编入有关数据库进行检索可以采用影印缩印或扫描等复制手段 保存和汇编本学位论文 保密在_ _ _ _ _ _ 年解密后适用本授权数 本论文属于 不保密 请在以上方框内打 学位论文作者签名马兰 指导教师签名殷正坤 日期2005 年 4 月 29 日 日期2005 年 4 月 29 日 摘 要 2 1世纪是生物技术的世纪尤其在生物医学领域中新技术的实践及应用带来了 一系列的道德难题面对这些层出不穷的生命伦理问题时需要一个系统的清晰的 实用的伦理理论原则规则等方法帮助人们思考并解决这些难题由于传统的伦理 理论的抽象性通常采用伦理原则作为伦理辩护的基本框架 本论文阐述了尊重自主性原则不伤害原则行善原则公正原则这四条生命伦理 原则的概念意义及规则并将这些作为首要原则分析和解决生命伦理问题每个原 则的应用都有其正当性尊重自主性原则公正原则依据的是道义论理论不伤害原 则行善原则依据的是效用主义理论 由于为四个原则所说明的内容和范畴不同 他们是各自独立的 不能相互推出和替 换尽管如此有时在面对同一生命伦理问题时应用其中的每个原则进行伦理辩护 时会出现不同的判定结果伦理原则之间发生了冲突 如何解决这些冲突呢文中企图尝试情景预设的方法来协调这几个原则之间的冲 突每个生命伦理问题是非常具体的由于情景不同伦理道德规则的重要性不同 适用范围不同在强调伦理原则时还要考虑到情景对道德决策的重要作用运用情 景伦理考虑的方法无疑为解决原则之间的冲突提供了一条有效的途径 关键词 生命伦理学 不伤害原则 自主性原则 行善原则 公正原则 a b s t r a c t t h e 2 1 s t c e n t u r y i s t h e b i o t e c h n o l o g y o n e , e s p e c i a l l y i n t h e b i o m e d i c a l f i e l d . t h e p r a c t i c e o f n e w t e c h n o l o g y h a s b r o u g h t a s e r i e s o f e t h i c a l p r o b l e m s . i n t h e f a c e o f t h e s e b i o m e d i c a l e t h i c s p r o b l e m s o f e m e r g i n g i n a n e n d l e s s s t r e a m w e n e e d a s y s t e m a t i c , c l e a r , p r a c t i c a l e t h i c s t h e o r y , p r i n c i p l e , r u l e , e t c . w h i c h c a n h e l p p e o p l e t h i n k a n d s o l v e t h e s e d i f f i c u l t p r o b l e m s . b e c a u s e o f t h e a b s t r a c t n e s s o f t h e t r a d i t i o n a l e t h i c s t h e o r y , t h e e t h i c s p r i n c i p l e s a r e u s u a l l y a d o p t e d a s t h e b a s i c f r a m e t h a t p l e a d a s e t h i c s . t h i s t h e s i s e x p l a i n c o n c e p t , m e a n i n g a n d r u l e o f f o u r b i o m e d i c a l p r i n c i p l e s w h i c h a r e t h e p r i n c i p l e o f r e s p e c t f o r a u t o n o m y , t h e p r i n c i p l e o f n o n m a l e f i c e n c e , t h e p r i n c i p l e o f b e n e f i c e n c e a n d t h e p r i n c i p l e o f j u s t i c e , a n d r e g a r d t h e s e a s p r i m a r y p r i n c i p l e t o a n a l y s e a n d s o l v e t h e b i o m e d i c a l e t h i c s p r o b l e m s . a p p l i c a t i o n o f e a c h p r i n c i p l e i s p r o p e r . t h e p r i n c i p l e o f r e s p e c t f o r a u t o n o m y a n d t h e p r i n c i p l e o f j u s t i c e a r e b a s e d o n d e o n t o l o g i c a l t h e o r i e s . t h e p r i n c i p l e o f n o n m a l e f i c e n c e a n d t h e p r i n c i p l e o f b e n e f i c e n c e a r e b a s e d o n u t i l i t a r i a n t h e o r i e s . b e c a u s e t h e c o n t e n t t h a t p r o v e s f o r f o u r p r i n c i p l e s i s d i f f e r e n t f r o m c a t e g o r y , t h e y a r e e a c h i n d e p e n d e n t o n e , c a n t p u t o u t a n d r e p l a c e e a c h o t h e r . e v e n s o , h e r e s o m e t i m e s i n t h e f a c e o f t h e s a m e e t h i c s p r o b l e m , u s i n g d i f f e r e n t p r i n c i p l e a m o n g t h e m w i l l p r e s e n t d i f f e r e n t r e s u l t s o f j u d g i n g . c o n f l i c t s c o m e o u t b e t w e e n t h e e t h i c s p r i n c i p l e s . h o w t o s o l v e t h e s e c o n f l i c t s ? t h e m e t h o d o f s c e n e p r e d i c t i o n i s t r i e d i n t h e a r t i c l e t o c o o r d i n a t e s t h e c o n f l i c t b e t w e e n t h e s e p r i n c i p l e s . e a c h b i o m e d i c a l e t h i c s p r o b l e m i s v e r y c o n c r e t e . b e c a u s e o f t h e d i f f e r e n c e o f s c e n e s a n d t h e i m p o r t a n c e a n d t h e s c o p e o f a p p l i c a t i o n o f e a c h p r i n c i p l e , w h i l e e m p h a s i z i n g t h e e t h i c s p r i n c i p l e , w e d b e t t e r c o n s i d e r t h e i m p o r t a n t f u n c t i o n o f s c e n e a s m o r a l s j u s t i f i c a t i o n . t h e m e t h o d o f u s i n g s c e n e e t h i c s t o c o n s i d e r h a s u n d o u b t e d l y o f f e r e d a n e f f e c t i v e w a y f o r s o l v i n g t h e c o n f l i c t b e t w e e n t h e p r i n c i p l e s . k e y w o r d s : b i o m e d i c a l e t h i c s ; t h e p r i n c i p l e o f r e s p e c t f o r a u t o n o m y ; t h e p r i n c i p l e o f n o n m a l e f i c e n c e ; t h e p r i n c i p l e o f b e n e f i c e n c e ; t h e p r i n c i p l e o f j u s t i c e 1 绪 论 1 . 1 选题的意义 面对一个行为时人们总会想是应该这样做还是应该那样做这就进入到有关应 然的问题属于伦理学范畴进入2 0 世纪中叶科学技术飞速发展尤其在生物医学领 域中现代医学对人的生老病死的干预与操纵有了新的发展扩大了人们在生物医学领 域的新的视野提高了人类生活水准但是同时也伴随着许多生理心理科技社会 层面的风险在面对安乐死代理母亲克隆人基因治疗等基因生物技术操纵下的行 为时人们必须以负责的态度对新技术下的行为方式做出价值判断对其行为的选择所应 依据的道德准则做出考察于是在这样的时代和科学背景下产生了生命伦理学又称为 生物医学伦理学 b i o m e d i c a l e t h i c s生命伦理学实际是医学伦理在当代的新发展 是对生命科学和卫生保健领域中人类行动的系统研究用道德价值和原则检验此范围内 的人类行为属于应用伦理学的一门而应用伦理则是用道德哲学的方法与原则来探讨 人类生活中的种种实际问题就应用伦理学及规范伦理的层次而言当生命伦理学议题 难以抉择时这迫使人们认识到需要一个系统的清晰的实用的伦理理论原则规 则等方法来帮助人们思考并解决这些难题 到当涉及到生命伦理理论时通常会运用到西方传统的目的论义务论德性论等 为两难伦理选择提供伦理辩护这些理论为新问题的出现建立了道德指导的框架伦理 学理论较多 容易产生冲突 又由于各人的价值观总要强烈地受到社会制度 意识形态 宗教信仰历史背景传统文化和传统伦理道德等社会因素制约所致面对当代生命伦 理难题时常显得束手无策进入2 0 世纪8 0 年代后伦理学家便开始尝试建立一套以伦 理理论为基础的简单明确有效的伦理原则来分析和解决生命伦理难题进行伦理 辩护时可有不同的层次伦理判断表达的是有关特定行为的决定或结论伦理规则是 用来支配某一行动的普遍指南它们断言在特定的情况下应该或不应该做什么例如 护士拒绝配合医生去对病人实施堕胎的职责因为她依据是杀死有意识的无辜胎儿是 错误的这项伦理规则而坚持这项伦理规则的合理性是依据对生命的尊重的伦理 原则而坚持这项伦理原则合理性的依据某一个唯一绝对的伦理理论这里就依据了后 果论理论为之辩护所以伦理辩护的层次应是 判 断 伦 理 规 则 伦 理 原 则 伦理理论 不对病人堕胎杀死有意识的胎儿是错误的对生命尊重的原则后果论 因此伦理理论是原则和规则的有机联系的系统它包括了解决原则和规则在伦理 理论发生冲突时可选择二级原则和规则作为较低层次的辩护 那么为什么选择伦理原则进行研究呢其意义又何在呢 1 伦理原则是非常具体的它减少了伦理理论的抽象性及确定性其概念和规 范性可进一步发展塑造可作为具体的行为指导以解决现实世界里发生的问题尤其 是在考虑某个案例或情境时可具体选择所属应用范围内的原则避免了两个道德相冲 突的状况 因此在处理复杂的道德难题时 抽象的伦理是不具有足够的内涵来解决冲突 而原则的具体性通常可用来化解冲突解决难题 2 伦理原则应用具有普遍性其中的道德原则都是建立在共有的道德基础上的 是众所共识的具有超越某种特定团体限制的普遍性这使得它与人们正常的道德要求 相应可成为社会大众共同分享的非哲学性的常识简单清晰明确例如尊重原则 在东方传统文化中都有相应的观点我国第一部医书黄帝内经天覆地载万物 悉备莫贵于人到儒家的 天地之性人为贵 以及佛教的劝戒救人一命 胜造七级浮屠古希腊哲学家毕达哥拉斯的哲语生命是神圣的因此我们不能结 束自己的或别人的生命日内瓦宣言誓约即使在威胁之下我要从人体妊娠 的时候开始保持对人类生命的最伟大尊重绝不利用我的医学知识做违反人道原则的 事以上这些无一不是去表达了对生命尊重的原则具有普遍性 3 伦理原则在一定程度上容纳了道德的多元而又不趋于相对主义由于建立原 则的目标是使理论与经验互相适用让不同的人可依据相应的道德经验来做出各自的道 德判断但是不同的人可能在结论上不完全一致因此在这种意义上说原则主义在 一定程度上容纳了不同社会制度文化背景宗教信仰条件下的道德的多元性而又作 为一种规范性的指导容易在不同文化之间造成数个基本的伦理原则不会导致相对主 义 4 伦理原则采用 原则p r i n c i p l e s作为伦理辩护的基本框架被认为是 具有最初确的约束力p r i m a f a c i e b i n g d i n g 是可以被修正的初确的原则p r i m a f a c i e p r i n c i p l e s 是作为一种规范性的指导陈述在此范围内什么是可允许做的 什么是应该做的什么是正确的或错误的它上承伦理理论下达伦理规则灵活性强 既然这些原则是非绝对性的原则 当发生原则互相冲突时 就留有了可调解修正的空间 各个伦理原则处于同一层次互相补充互相平衡在解决伦理问题时全面 实用不同的伦理问题都可以寻求到所需要的伦理原则为之辩护并保证了原则运用的 非重复性例如面对堕胎问题可以采用尊重自主性原则不伤害原则面对 医疗卫生资源分配可采用公正原则 行善原则面对安乐死的问题可以采用 尊重自主性原则等 进入世纪后生命伦理问题越来越受到广泛的关注而为解决这个伦理难题需 要一个系统清晰适用实用的伦理原则旨在帮助人们做出相应的行为选择研究 生命伦理原则的内涵优缺点及生命伦理议题上的适用性为讨论生命伦理问题提供伦 理基础具有理论和应用价值因此对生命伦理原则的研究是必需的也是具有现实指 导意义的 1 . 2 国内外研究的现状及存在的问题 美国是生命伦理学的发源地在美国生命伦理学萌发于世纪年代兴起 于年代年美国生命伦理学家波特首次提出和界定了生命伦理学这一 概念出版了生命伦理学通向未来的桥梁这一标志性著作宣告生命伦理学正式 问世至今在美国已涌现出许多具有国际影响的生命伦理学家凭借和伴随着他们的 学术声音的传播生命伦理学几乎成为当今独霸世界医学界伦理学领域的唯一话语在 目前的中国虽然对美国生命伦理学的庐山真面目尚待进一步了解和审视但自 世纪年代它被介绍到中国以后体现其基本精神的生命伦理原则在其后的年 代至今越来越多的被写进我国的医学伦理学教科书中越来越多的出现在我国的医学 伦理学学术论坛上甚至成为我国职业医师资格考试医学伦理科目中的重点考核内容 就笔者所知目前对我国影响较大的美国生命伦理学基本原则有二原则说四原 则说五原则说九原则说等 生命伦理学二原则说是由恩格哈特在生命伦理学的基础生命伦理学与 世俗人文主义等著作中提出和阐述他认为允许原则和行善原则是生命伦理学的基 本原则生命伦理学四原则说由比切姆和查尔维斯在其合著的名作p r i n c i l e s o f b i o m e d i c a l e t h i c s生物医学伦理学原则中提出和阐述的从近年来国内 外有关生命伦理问题分析的文献中不难发现由比切姆和查尔维斯提出的四条生命伦理 原则已在英美受到广泛的探讨与应用是目前较主流的生命伦理方法他们在书中对 原则主义做了全面系统的阐述作者结合伦理学的基本理论和实践事例主要建立并 阐述了四条基本的伦理原则在医学实践中的应用这条基本的伦理学原则是尊重自主 性原则t h e p r i n c i p l e o f r e s p e c t f o r a u t o n o m y不伤害原则t h e p r i n c i p l e o f v n o n m a l e f i c e n c e行善原则t h e p r i n c i p l e o f b e n e f i c e n c e 和公正原则t h e p r i n c i p l e o f j u s t i c e他们认为自主原则不伤害原则行善原则公正原则 是生命伦理学基本原则 生命伦理学五原则说有蒂洛所著的在西方被称为社会伦理决策指南的伦理 学理论学与实践一书中提出和论述他认为生命价值原则善良原则公正原则 说实话原则个人自由原则是伦理学基本原则虽然这学说并未直接以生命伦理学名义 出现但因其在西方具有重要地位和广泛影响它经常被有效的应用于解决生命伦理学 实际问题的决策过程之中 而r o n a l d m u n s o n 在 反思与干预 医学伦理学的基本问题 i n t e r v e n t i o n a n d r e f l e n c t i o n b a s i c i s s u e s i n m e d i c a l e t h i c s的导论中介绍了9 个伦理原则即 不伤害原则t h e p r i n c i p l e o f v o n m a l e f i c e n c e有利原则t h e p r i n c i p l e o f b e n e f i c e n c e效用原则t h e p r i n c i p l e o f u t i l i t y分配公正原则t h e p r i n c i p l e o f d i s t r i b u t i v e i n j u s t i c e平等原则t h e p r i n c i p l e o f e q u a l i t y需要原则 t h e p r i n c i p l e o f n e e d贡献原则z h e p r i n c i p l e o f c o n t r i b u t i o n尽力原 则z h e p r i n c i p l e o f e f f o r t自主原则t h e p r i n c i p l e o f a u t o n o m y但作者 主要阐述了不伤害原则有利原则效用原则分配公正原则和自主原则这五个原则 实际上r o n a l d m u n s o n 阐述的伦理原则有交叉的现象例如有利原则包括效用原则 公正原则包括平等原则而且将需要原则贡献原则 和尽力原则作为伦理学的基本 原则也未必妥当 我国著名的生命伦理学家邱仁宗教授在 生命伦理学概论第一章伦理学理论 和生命伦理学的基本原则中主要阐述了以上四个基本原则邱教授阐述生命伦理学的 基本原则一个突出的特点是非常的详细在每个基本的伦理学原则下分析了一些基本的 伦理规则例如在尊重原则下具体阐述了尊重自主权知情同意权遵守保密的义务 尊重隐私权等伦理规则不伤害原则下的双重效应规则等等以上学者从不同的角度对 原则主义做了许多有价值的研究还有许多学者做了许多有益的探索 笔者赞成生命伦理学的基本原则主要是以下四个尊重自主性原则行善原则不 伤害原则公正原则由比切姆和查尔维斯阐述的尊重自主性原则行善原则不伤害 原则公正原则已成为当前分析生命伦理问题的主要原则作者在书中运用西方分析 哲学的方法结合医学实践案例对每个原则做了比较充分的阐述笔者在本论文中以 比切姆和查尔维斯的四原则为基础阐述了四原则的概念意义规则 以及在这些 原则发生冲突时如何更好的协调好这些原则 尽管原则主义受到广泛的应用 但在理论及实际应用上受到过很多的批评 一些主 要的批判归纳如下 1 应用伦理学属于某种特定文化中的现象 原则主义未必是被视为恒久的 单一的 生命伦理学标准也就是说由于四原则理论是从美国共有道德发展出来的而且 事实上仅只源于该道德中的一部分所以它仅反映了部分的美国社会的道德未必完全 转用于其他背景和社会 2 另外站在女性主义的立场上存在于父母与小孩医生与病人朋友彼此之间的 同情怜悯责任信任忠诚感性及爱是不应该仅仅被形容为权利义务及道德责 任与一层层的道德原则与规则四原则方法仅适用于陌生人之间的关系判断但不适用 于朋友及亲密关系之间它只是存在于都是陌生人社会中最微薄的道德要求 3 由于北美生命伦理学的特色是以政治学上的自由主义及个人主义为基础 四原则 方法因而被批评为只重视自主隐私自由及个人权利的自由个人主义相对地忽 视了社群主义所关切的群体共同利益相互关系及团结的价值 4 原则方法缺乏一个系统的整合 一个可以整合所有原则的道德论证理论及道德理 论因此无法提供一个具有统一整体性的指引方针以指引清晰连贯明确的行动规 则 5 有时在面对同一生命伦理问题时 应用其中的每个原则进行伦理辩护时 会出现 不同的判定结果伦理原则之间发生了冲突 笔者主要就第5 点阐述了自己的想法当伦理原则之间发生冲突时可以有若干种 解决办法有的用单一的包罗一切的伦理原则来解决这种冲突例如用后果论来解决冲 突时将一切都归结为效用但这种做法未必合理例如是否应该告诉一个临终病人他 患有癌症要考虑告诉后可能带来的身体和心理的益处和伤害以及不告诉可能带来的益 处和伤害可问题是除了益处和伤害外实际上存在着其他的甚至潜在的变数例如 病人的意愿如何用统一的后果论原则并不因此而消除了这一变数 另一办法是将伦理原则按照优先次序加以排列例如按照希波克拉特传统可能将 不伤害原则永远放地第一位但是许多人不能接受这一点例如如果一项人体实验没有 伤害受试者但没有取得他们的同意那么这项实验就能够得到辩护吗即使非后果论 原则如公正原则和自主性原则也不能说哪一条原则永远比一条更重要 还可用权衡战略的办法首先我们要看哪些原则牵涉到冲突之中哪些行动方针会 违反这些原则然后我们选择对原则违反最少的行动方针但这种办法并没有提供一种 精确的测量技术使我们能够权衡各种不同的主张这种解决冲突的模型需要社会契约 需要医务人员和公众一起来讨论在道德冲突时如何衡量伦理原则 笔者用情景预设的方法尝试解决伦理原则之间的冲突详见第七章 2 道德推理与伦理理论 2 . 1 生命伦理学中的道德推理 生命伦理学是应用规范伦理学的一个分支学科 它试图解决并回答什么样的行为 指导在道德上值得接受以及处于什么样的理由来接受的问题 1 这就需要由处于伦 理辩护上层的伦理理论构成基本框架伦理理论为基础的道德原则和规范的系统提供辩 护而这些原则和规范决定了什么样的行为是正确的什么样的行为是错误的规范伦 理学试图指出一些原则或德性来支配人们做事或做人并提供理由来证明为什么我们应 该采取这些原则和接受这些德性作为一门应用规范伦理学生命伦理学并不谋求建立 体系 它以问题为取向 其目的是如何更好的解决生命科学或医疗保健中提出的问题 2 这就需要在研究中建立一套指导伦理行为这样的道德指导框架而伦理则为道德提供了 理论依据 道德是行为的社会规范 而伦理学理论是对道德反思的哲学推理 这种哲学推理集 中于辩护上, 哲学家根据理论和原则设法对道德标准或道德观点进行辩护辩护具有实 际意义同时它又与哲学的理论层面有关哲学主要关注对观点的批判和辩护不管所 讨论的问题属于宗教科学法律教育数学还是其他领域伦理学的中心问题是辩 护问题 为某一道德观点辩护要求什么 3 为道德判断辩护是为它们提供理由然而不是所在理由都是好的理由也不是所 有好的理由都是辩护的充分理由例如即使不自愿也要将精神病人送进精神病院一 个好的理由是他们对他人有危险许多人认为这也是一个充分的理由但有人认为这是 一个坏的理由因为它剥夺了人的自由好的理由和充分的理由是精神病人对自己有危 险但为什么这是一个好的充分理由呢对这理由需要辩护有人可能要提到如果不 这样做对精神病人会有什么样的可怕后果有人可能要援引有关怀病人的伦理原则 于是辩护的核心是援引伦理原则或行动后果 辩护可有不同的层次道德判断表达的是有关特定行动的决定裁决或结论道德 规则是支配某一类行动的普遍指南它们断言在特定情况下应该或不应该做什么道德 原则是比规则更普遍更基本它们是规则的辩护理由道德规则的简单例子是欺骗人 是错的而尊重自主性这一原则是欺骗人是错的等若干道德规则的基础最 后伦理学理论是或多或少有系统联系的原则和规则的统一体 可将不同种类的道德话语看作是一种辩护层次的理论 应该做什么的判断由规则辩 护规则由原则辩护原则由理论辩护这种辩护层次的结构是理论原则规 则判断用具体例子来表示后果论自主性原则医生为病人保密的规则 精神病医生判断应该为他的病人保密 道德辩护的过程事实判断伦理规则伦理原则伦理理论 图1 伦 理 理 论 基本伦理原则 伦理规则 行为的效果 图2 在道德推理链条中向上追溯最终必然中止于某些基本的价值判断道德上的基 本的价值判断是最后的前提它的被接受并不是由更基本得到的原理推出其伦理价值 体系大约可以用图2 表示 4 1 在这个伦理价值结构中从目的论来看以终极道德原则是最大幸福原则 或最大效用原则从康德道义论观点来看这个终极原则就是绝对道德命令原 则而终极道德原则无论是一元的还是多元的都只是一种背景理论或道德形而上学预 设它只能为基本道德原则辩护而不能用逻辑推出其基本伦理原则比切姆和查尔维 斯的生命伦理学体系中道义论绝对道德命令为尊重自主性公正原则提 供辩护目的论中最大效用原则为不伤害原则仁爱原则提供辩护 2 有基本伦理原则推导出来的道德伦理或伦理规范如诚实亲密知情同意 公平分配医疗资源等伦理规则是人们面对生命伦理问题时采取的具体行动与行为的指 南各种伦理规则对应于一定的品德它起源于各种风俗习惯或宗教信条政府的提倡 和教育的范畴现代道德哲学家们将伦理准则加以分析追溯到基本道德规则与道德原 则因而在伦理价值理论结构中从后者推出前者 3 道德行为与行为的效果是两个不同的概念 道德行为至少是与一个道德原则有 关的行为这种相关对于行为者的决策来说可以受到这个规则的指导遵守这个道德规 则 也可以不遵守这个道德规则 至于行为的后果除了受到指导行为的那种规则支配外 还受到环境条件或各种随机因素的影响因此以效用原则在提出某种行为或行为规 则的正当性时主要依据的是我们对这行为或行为规则期望后果的计量 5 2 . 2 伦理理论的选择 一项伦理理论能包涵一套完整的经得起检验的伦理行为指导 然而即便存在令人满 意的一般伦理理论还会有大量的不能回答的伦理问题伦理理论尽可能为解决伦理问 题提供道德论证这就需要具备充分的理由 6 1 伦理理论无论是其部分还是整体应该是尽可能清晰的这样才能适合人们解决相 关的主题 2 一套伦理理论必须在内容上具有一致性和连贯性 3 伦理理论尽可能在伦理原则规则及二者之间的联系中提供一套全面的完整的框 架例如尊重自主性不伤害有利公正这四个原则虽然没有对普遍规范伦理提供一 个完整的系统 但却为生物医学伦理提供了一个有效的全面的框架 除了这四个原则外 并不需要额外独立的原则例如守信信任真实保密等等然而同时我们的却又 能证明在以上四个原则基础上的守信信任真实保密等规则的合理性 4 伦理理论必须能够描述道德经验范围内的整个领域包括在一般道德中的原则 规则的证明和判断日常生活中人们每天都要做出各种伦理判决进行道德判断提供 伦理理由理论应重新构建并作为人们的日常行为指导和判断然而不是每项理论对所 有的普遍判断都被证明是正确的有些经过反复检验的理论也会被证明是错误道德经 验和道德伦理之间是辩证相关的人们发展理论证明经验并决定我们应该做什么但我 们也需要用经验检验确证修改理论如果一套理论产生的结论与我们平常的判断相 左我们有理由怀疑并作修改甚至寻求更合适的理论 由比切姆和查尔维斯提出的四个核心生命伦理原则提供了对道德理论证明的框架 分析解决生物医学伦理问题这种框架的应用在案例中要经过深思和证明也可用以 上几条来检验我们的理论 以上四条简单的勾勒出了用作分析并比较不同理论的重要性有的理论在某一方面 比较好在其它方面被认为是不好的下面提到的目的论的效益主义理论就具备前后一 致性和谐性简单性全面性但也有批语者声称它远离了通常的判断特别是对有关 公正和人权的判断还有的虽然承认这些理论与我们通常的判断一致然而却认为通常 的判断也应当修改为前后一致性更和谐的更全面性的理论 一个很好的伦理理论为原则提供了框架行为者可依据这些原则做出合适的道德判 断根据以上分析我们将首先考虑传统的基本伦理理论包括目的论伦理学 t e l e o l o g i c a l e t h i c s义务论伦理学d e o n t o l o g i c a l e t h i c s 及道德性伦理学 v i r t u e e t h i c s 一 目的论后果论 目的论主张万事万物皆有其目的t e l o s而万事万物的发展都应朝确立的 目的前进目的论者按照行为的结果而不去按照诸如真实诚实等行为的本质特征来判 断对错的伦理理论故又称后果论c o n s e q u e n t i a l i s m 后果论者的主要代表是效 用主义认为要看行为者的效用如何此理论来源于休谟d o w i d . h u m e边沁j e r e m y b e n t h a m 及密尔j o n e m i l l效用主义者认为一个行为是否道德取决于它所显现出 的结果一些与道德不直接相关的价值如快乐友谊健康知识等效用结果愈好 行为的善性愈高反之后果愈差行为的价值也愈差决定因素为结果而非方法此理 论推崇效益的原则即某种事物的善决定于本身内部的某种状态如快乐幸福福利 等而不是信守抽象的道德规条因此效用主义的道德论证是行为的正确与否与能够促 进的幸福或快乐的程度成正比当他倾向于制造幸福或快乐相反的效果行为就是错误 的因此效用主义者主张选择使最大多数人快乐幸福的行为因为大多数人的幸福 / 快乐是效用主义追求的目标趋善避恶为大多数人谋福利就是善也就是效用主义 者实践伦理的目的故又称为后果论 或目的论 在中国传统哲学思想中中国的墨家和法家比较重视行为的后果与西方伦理思想 中的效用主义的思想理论基本一致墨子把否定中万民之利作为评价人的行为 他说仁人之所以为事者必兴天下之利除去天下之害以此为事者也墨 子. 兼爱中又说利人于即为不利人乎即止且墨子尚功用荀子. 非十二子, 功是功用利人多功又大是以天下赏之( 墨子. 非功 下) , 并主张兴天下之利除天下之恶作为评论人的道德行为准则 7 法家代表人 物韩非等也指出审公私之分明利害之地后世学者叶适一针见血的指出仁人 正谥不牟利明到不计功此语粗看极好细看全无疏漏古人得利于人而不只居其 功故道义光明后世儒者行仲舒之论既无功利则道义乃无用之虚语耳( 学习 记有卷二) 其意思是墨子的效用主义不仅认为道德行为不能脱离人的生活和利益而 且不应离开其实际行为的效果 二道义论 道义论是目的论的反调 由于效用主义的基本出发点是从行为或行为准则的效用论 道德而在讨论生命伦理的很多问题是运用道义论将更有解释力所谓道义论是这 样一种伦理学它认为人们的行为或行为准则的正当性并不由行为的后果或行为的期望 后果来决定而是由它自身固定的特点t h e m e r i t o f t h e i r o w n 和内在的价值决定 的决定这些行为和行为准则的正当性是良心道德直觉正义感当 然责任自名的准则或实践的理性或理性的选择 8 哲学家康德提出的道 义论是最具清晰的道义理论他认为人们先验的实践理性才是决定人们行为正当性 的最后准则 他认为道德的价值是绝对的善是高于其他一切非道德的价值的也就是所谓的 善良的意志一个人如果没有善良的意志即使具有权力智慧或技术这样的有很 高价值的东西有时反而更坏康德认为善良意志之所以善良并不是因为它引起或产 生了好的后果或者因为他能够达到所追求的目标确切地说他之所以是善是因为 他自身就是善良的或者是因为他的活动是努力于善的这比任何别的爱好都有着不 可估量的重大价值说一个人有善良意志不仅说他有一个善良的愿望而在于他能在 力所能及的范围内坚决用一切方法实现其内在价值意志自身就具有绝对价值 9 道 义论的第一个优点就在于它给于伦理道德以更大的尊严认为道德不是追求利益而应 该为道义而道义为道德而道德为此能使道德有其尊严道义论的第二个优点就是重 视一个人的自由意志f r e e w i l l由于自由意志受到肯定所以每个人的行为 都必须出自自由意志的决定唯有经过个人同意或决定的行为才算是道德的行为道义 论强调自律视行为的结果与道德完全无关其极端的形式正如格言即使地球将 毁减仍须坚持正义所描述的那样 在中国的传统儒家思想中就有不少道义的观点孔子认为道德来源于天命天生 德于予孟子在告子上中也指出有天爵者有人爵者仁义忠信乐善不倦 此天爵也公卿大夫皆人爵也这是以仁义道德为上天命与的公孙丑上还说 恻隐之心仁之端也羞恶之心义之端叶辞让之心礼之端也关于恻隐之心 孟子认为是一种发自内在的没有任何功利的打算例如婴儿爬到井边自然想去营 救并且孟子把道德和功利看成是对立的孟子还举了个例子意思是说王亮和婺奚同 车打猎终日不获一禽后来王亮改变了驾车之道即为之诡遇结果一朝而 获十 王亮认为奚不善射以法驾车则不获费法诡遇却射中以奚为小人 1 0 意思是说破坏了规矩去驰驱打的鸟再多也是小人按照规矩驰驱打不到鸟也是君 子以上这些都说明了儒家的道义论观点 3 尊重自主性原则 生命伦理学的四个原则尊重自主性原则不伤害原则行善原则正义原则 自1 9 7 9 年在美国被t o m l b e a u c h a m p 及j a m e s f c h i l d r e s 提出后作为一种普遍的原则 逐渐被广泛的接受并已经成为许多医学伦理教育和临床医学研究的伦理指导现代生 命伦理学的核心原则是尊重自主性原则它根源于强调个人自由和选择的自由主义道德 与政治传统在道德哲学中个人的自由关系到它的自我支配它是一种个人自由行为 的形式要求个人按照自己的意愿和选择来决定行为的过程下面笔者就尊重自主性原 则的内涵意义运用以及中国传统思想的相关伦理原则作出阐述 3 . 1 自主性 自主性的人 自主性的选择 就作者理解尊重自主性的原则表示的是对个人的自主和自由的尊重其核心是对 人权的尊重包涵有知情同意原则隐私权保密等内容 1 1 在医学研究中这些准则需 要涉及到病人及受试者的自主性的选择而对于知情同意隐私权保密等规则的客观 要求则体现了自主选择的充分性尊重自主性原则指的是尊重一个有自主能力的个体所 做的自主选择也就是承认该个体拥有基于个人价值信念而持有的看法做出选择并采 取行动的权利换而言之就是有能力做决定的病人应当享有权利选择决定他所喜爱 的医疗行为方式医务人员有义务尊重病人的决定而对于缺乏自主能力的病人如某 些精神病患者儿童应当为其提供保障 那么何谓自主性呢自主英文术语最早起源于希腊语a u t o s 和n o m s r u l e g o v e r n a n c e l o w最初是在希腊城邦中的自我管理自我规范那时城邦的城民自 己制定法律并不是强加给自己的后来自主用作指称不同的概念包括自我管理 自由权利个人选择 自由尊从自己的愿望成为一个自己主宰自己的人由此可见 自主性的核心意义是个人在政治上的自我管理的外延自主性有两个要素要求人们有 思考行为计划并有能力把计划付诸现实对于有自主性的人的尊重是之一适当的尊 重承认这个人的能力和观点包括承认和信仰从事某些行为的权利 1 2 医学伦理学杂 志主编r a n n a g i l l o n 将自主性分为思想的自主a u t o n o m y o f t h o u g h t意志自主 a u t o n o m y o f w i l l行动的自主a u t o n o m y o f a c t i o n 三种方式即采取理性的 自主行为之前必须经过的三个程序以理性思考开始随后配合自己的意志作出自认为 正确或最符合自己利益的选择继而付诸行动 自主性的人与自主性的选择是不同的它们都包括在自主性之中自主性的人首先 体现在他/ 她个人的独立性上按照自己的基本价值个人信仰生活计划不受外界 压力的影响并有能力做出自由决定的个人自主性的行为包涵有患者受试者在医学研 究过程中选择他们能享受的治疗方式并能做出同意或拒绝的选择也就是做出自主性 的选择 例如 一些病人或受试者在未充分理解治疗过程及医学实验研究的具体信息时 就盲目的同意治疗书或签署知情同意书这些人实际上是满足自主性人的条件的但却 做出了不自主性的选择相反一些有时没有能力做出自主选择的人有时却能做出自 己的选择例如一些精神病患者有时不能照顾自己但他们有时也会通过对食物饭菜 的喜恶的表现做出自己的选择b 与c 认为正常行为者做出自己的选择需满足三个要求 具有意识的 有理解力 有决定行为权 这里有意识的行为是指对于无意识行为而言的 那么如何理解尊重自主性原则呢尊重自主的原则在医学伦理上就是尊重病人或 受试者自主的原则的简称例如医生在治疗进程中若要决定选用危险性的诊断与治疗 方法之前 应先将预期的目的与可能的后果如实的告诉病人 然后征求病人自己的意见 听由并尊重病人的决定愿不愿意或要不要这样做尊重病人或受试者的自主性首先 这个人必须具备各种能力包括他/ 她表达观点做出选择和根据个人价值和信仰采取 行动的权利真正的尊重除了这种尊重的态度外还需要考虑到允许或促成他/ 她达到 自主的行为 康德和密尔两位哲学家曾在各自的著作中阐述过他们对尊重自主性的理解 康德认 为尊重一个人的自主性是基于所有人都具有绝对的价值和每个人都有权决定自己命运 的能力认可 1 3 人是有价值的有尊严的生命是理性的生命实体是自在地作为目 的而存在着因此人不能作为动物而被当作手段使用人应该是受尊重的对象在 康德看来 违背一个人的自主性意味着仅仅将人当作手段对待 即按照他人的目的行事 而没有考虑到这个人自己的目的不依据这个人的目的来做出道德判断甚至依据他人 的目的来限制别人的自由 这样的伦理判断不是尊重自主性的表现 也违反了康德的 人 是目的的绝对至上命令更谈不上是符合道德的 密尔在他的著作中了也涉及了自主性 他将自主性分为个人行为的自主和个人思想 自主依据密而的观点只有当符合社会法律的前提下公民没有伤害到别人应允许 公民不妨碍他人的自由时按照他们个人的信念去发展自己的自由并完善自己真实个性 的人才是天才的个体而一个没有个性的人是受压抑的人这种压抑可能来自教育 国家家庭等 1 4 密尔主要是依据效用理论思想从不要妨碍不要影响别人的自由和 自主权的立场强调应该尊重自主性的原则而康德则主要依据他的道义论思想保留对 道德命令的绝对性即人是目的作为尊重自主性的框架最终这两种不同的深刻思想 都体现了对尊重自主原则的支持 b 与c 在医学伦理学原则中用否定语句表达了他们对该原则的定义自主性行 为是指没有受制于别人的控制的行为 1 5 按照他们的看法这项原则为自主决定的权 利提供了辩护自主决定权就是与自主有关的权力例如自由与隐私他们认定该原则 应该被认为是更具广泛性更具抽象性独立于我们须尊重他人或只要思想和行 为没有严重伤害他人的权力该原则仅仅具有初始的约束f a c i e s t a n d i n g尊重 自主的原则在医保健范畴内进一步特定化结果则可以导出诚实 ( t r u t h f u l n e s s ) 保 密( c o n f i d e n t i a l i t y ) 隐私p r i v a c y知情同意i n f o r m e d c o n s e n t 等道德规则 3 . 2 知情同意 保密 隐私 一知情同意 知情同意是尊重自主原则下的具体规则也是该原则的重要组成部分知情同意是 基于德国纳粹集中营的惨绝人寰的人体实验在纽伦堡审判后发表的纽伦堡法典中