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儿童药学服务,北京世纪坛医院袁锁中08/11,2019/12/8,2,药师的作用,正确调配处方避免出现与调剂有关的失误或事故适合患儿使用的剂型和包装确保患者正确使用药品提供必要的说明时应考虑儿童用药多数是面对家长与成人面对本人不同,2019/12/8,3,儿童与成人的不同点,体重变化大分期较细:新生儿、乳儿、幼儿、学龄期体重等变化大短期内药物剂量变化也大发育过程中生理功能不断变化比如胃内的pH变化大，3个月达到成人值生理功能的变化影响药动学过程剂量不能单纯考虑为成人的几分之一,2019/12/8,4,儿童体重计算知识,儿童分新生儿、婴儿、幼儿(满1周岁3周岁)110岁小儿正常体重（年龄2）8；低于正常体重15%25%为轻度营养不良低于正常体重25%40%为中到重度营养不良还要考虑身高，矮1厘米，体重应减200300克新生儿、婴儿用月龄估计体重幼儿体重一般用年龄估计体重,不用月龄,2019/12/8,5,生活规律不同,饮食、睡眠新生儿期、乳儿期不同于成人的1日3餐制有哺乳和非乳类食物的情况常有1天3次饭后服用的药物发药交代时应说明如何结合生活规律调整用药,2019/12/8,6,药物使用经历少,开始使用的药物不多过敏、不良反应等都尚未遇到随着成长,可能要使用各种各样的药物而病历、药历中都没有记载对可能出现过敏、不良反应等的可能性和规避、处置的方法都要充分予以注意和交代,2019/12/8,7,注意剂型的选用,能否服用片剂、胶囊,在学龄期前后的儿童差别很大乳儿即便是服用散剂,也可能发生呕吐糖浆剂比较好必须确认处方所选用的药物剂型是否适宜,2019/12/8,8,患儿自己不能理解或判断,新生儿和乳儿自己不能管理和使用药品自己也不能诉说症状等情况必须依靠家长判断药品使用如何对孩子做出准确判断和应对,要对家长做出必要交代,2019/12/8,9,药物吸收（2-1）,口服药物吸收效果的一般规律:药物先在胃内崩解、释放,在消化液中溶解溶解的药物根据胃内的pH变成离子型或非离子型。酸性药物在胃内呈非离子型,易从胃吸收胃内pH:足月新生儿,随着成长酸性增强,3月龄达到成人值。但是3个月前或乳儿期比成人高,2019/12/8,10,药物吸收（2-2）,药物从胃进入十二指肠和小肠碱性药物在十二指肠和小肠转变为非离子型,易被吸收多数药物从小肠吸收,受从胃进入小肠的速度（胃排空速度）的影响如果胃排空速度慢,血浓度达峰时间也慢,峰浓度也低在小肠内酸性药物吸收率低,碱性药物吸收率上升,2019/12/8,11,分布,由胃和小肠被吸收的药物通过门脉在肝脏产生首过效应，经血液分布到全身血浆蛋白是影响药物分布的因素。如药物和血浆蛋白结合，就不能进入组织液抵达靶细胞，不能发挥药效年龄小，血浆蛋白浓度也低，游离型药物就多，易出现副作用出生3个月的乳儿细胞外液的量比细胞内液多，必须考虑到水溶性药物在细胞外液的分布。新生儿与成人比由于体重的含水率高，在公斤体重剂量相同时，水溶性药物的血浓度低，所以新生儿的公斤体重剂量要大一些,2019/12/8,12,代谢（2-1）,体内药物被肝脏药物代谢酶代谢，药理作用降低，溶解度大的易从体内排出主要的药物代谢酶细胞色素P450酶：80%的药物由此酶代谢葡萄糖醛酸转移酶：氯霉素可和葡萄糖醛酸结合药物代谢酶的活性随年龄的增加而提高P450酶的活性：新生儿大约为成人的20%30%葡萄糖醛酸转移酶结合酶：新生儿期为成人的30%70%，3个月后达到成人水平如新生儿用氯霉素，不能与葡萄糖醛酸结合而游离，极易引起“灰婴综合征”,2019/12/8,13,代谢（2-2）,对新生儿因选用难于代谢的药物，其作用比成人强许多，有可能出现副作用相反也有儿童比成人代谢快的药物例如茶碱的半衰期3个月1岁:4.4h1岁学龄期约:3h青春期成人:6.6h因此按体重给与茶碱的量儿童要比成人大,2019/12/8,14,排泄（2-1）,药物的代谢产物主要从胆汁和从肾脏由尿排泄从肾脏排泄，要经过由肾小球滤过，肾小管主动分泌和被动重吸收等过程肾小球滤过是由压差决定的被动滤过过程，受肾血流量和毛细血管内压的影响肾小球滤过率：新生儿约为成人的30%40%，因此新生耳对肾排泄型药物的排泄速度慢，其血药浓度高,2019/12/8,15,排泄（2-2）,肾小管重吸收:经肾小球滤过和肾小管主动分泌排泄的药物通过肾小管再吸收药物重吸收程多是被动扩散:由于水分被重吸收,在肾小管的药物被浓缩,和血液间形成大的浓度梯度,产生向重吸收方向扩散。和吸收过程一样,脂溶性、非离子型药物的重吸收的速度快肾小管重吸收:新生儿的尿液呈酸性倾向,碱性药物重吸收少,药效难出现；酸性药物重吸收增加,出现用药过量一样的副作用,2019/12/8,16,小儿的饮食与服药（2-1）,交代调整服药时间,要考虑新生儿和乳儿的喂养安排新生儿和乳儿的的喂养内容和次数和成人不同,因此对一天三次,饭后服用的药物,不知道何时服用好要正确交代服用方法,先要理解小儿的喂养安排,2019/12/8,17,小儿的饮食与服药（2-2）,新生儿期乳儿期（从出生到1岁）此阶段饮食的内容、次数和成人有很大不同,变化过程也快,每个人的差别也大。在交代服用方法时,必须向家长确认后加以说明幼儿期（从1岁到6岁）23岁对味道、气味等,舌的触觉敏感.属于服药问题多的阶段（嫌味道不好,吐等）.应交代可以选用与药物混合食品同服学龄期中午在学校吃饭,回家的时间也晚等,用药方法要了解每人不同的情况,根据患者的生活规律,交代服药或其他用药方法,2019/12/8,18,从新生儿到乳儿的饮食内容和次数,2019/12/8,19,小结：儿童和成人的区别,年龄分期较细生活规律不同各阶段的喂养食谱和次数不同生理、病理变化快药动学过程和成人有差别处方调剂要符合其特点，更加个体化用药交代不仅需要，而且有很多特点,2019/12/8,20,调剂和用药交代,2019/12/8,21,规范的处方受理,应同时接受处方和有关信息（用药手册）要问清和家长同来的儿童是患儿还是兄弟（患儿是否因发烧等原因先回家了）首诊患儿要调查过敏和副作用史，用药习惯等有关调查内容附入药历现在好多医院的HIS系统不符合这一程序的要求,2019/12/8,22,患儿调查表（参考）,为保证用药安全，请予协助,有关药品的说明书（作用副作用用法等）是否需要必要今天不要是否需要用药手册必要今天不要,向药师咨询下列与服药有关的事宜,2019/12/8,23,请在下列各条中对所选项目画对药物和食物过敏吗？（本人）有没有（家属）有没有一直喜欢使用的药物剂型是？片剂胶囊糖浆药粉点眼药点鼻药有不能使用的药物吗？有没有除今天的药外还使用其他药吗？（）有忘记吃药的情况吗？有没有是否患有下面的疾病？儿童哮喘糖尿病心脏病其他希望对药品所做说明的程度？充分说明要那方面内容必要内容关于药品想了解的内容有？药名作用副作用用法注意事项其他,2019/12/8,24,处方审查（2-1）,最好能同时阅读处方、药历或用药手册与患者确认处方内容所必要的信息（体重、合用药物）审核处方各项内容药名是否有特定的重要问题？“商品名”“剂型”“规格”。有两个以上剂型、规格的药品一定要确认清楚是否有儿童注意事项的药品（哺乳禁忌）？是否有过敏或副作用的药品（药历、用药手册、咨询卡片、沟通等）？处方中是否有重复用药和相互作用的药品（用药手册、沟通和最新情报等）？,2019/12/8,25,处方审查（2-2）,是否有与药品使用有关的问题？片剂、胶囊等，尤其是如果有首次使用的剂型，患儿能否使用要加以确认用法、用量是否正确？体重、年龄与说明书的记载对照加以确认注意生活类型，曾用过的药物种类和总量等。饭后服用的药物，白天在幼儿园的药如何服用，一天2次早晚服用等情况，有无超量服用情况如有疑问，可根据内容向家长或医生确认,2019/12/8,26,需向患者确认的信息（2-1）,原因：要根据体重、年龄变化调整剂量，使用药物的种类和剂型选择性在短期内都有变化。要与家长或患者沟通，准确把握年龄由出生日期推算根据年龄，审核有无禁忌的药品体重：沟通或查讯（药历，用药手册）尤其要重视：初诊患儿，新处方，出现剂量变化，很久未来就诊患儿时，必须加以确认,2019/12/8,27,需向患者确认的信息（2-2）,过敏史和不良反应史很多药物儿童都没有使用过药师对有过敏和不良反应的药物必须掌握。避免这些问题的出现通过药历或其他医疗机构，药房，用药手册等调查确认家族史确认家族过敏或不良反应史，尤其需要用相同药物时要特别注意必要时也可与医生确认家族过敏的程度。嘱咐家长使用中要注意仔细观察,2019/12/8,28,了解生活规律,1天3次，成人通常和早中晚3顿饭联系在一起，睡前1次和睡眠联系在一起用药新生儿和乳儿喂养的次数、内容都不一样，睡眠不仅夜间、白天也有学龄儿童虽可以服用片剂或胶囊，但个体情况也不一样，2岁左右是味觉敏感期家长缺少喂服散剂等的经验,2019/12/8,29,处方药品,药品名应包括药名，剂型，规格等3个要素一定要确认规格不同可发生严重差错不同的复方制剂中含有相同的成分同名异物、异物同名、系列命名法还要注意药品添加剂的成分如有不耐受乳糖者,要注意用乳糖做赋形剂的药品,2019/12/8,30,病例,9岁女孩小敏感冒发热后厌食，就诊检查：肝功异常拟诊为“肝炎”，但血清病毒指标皆为阴性经治疗与休息半月后，肝功恢复正常，症状消失追问后得知：患儿在感冒发热期间医生给服对乙酰氨基酚退热，又给服泰诺感冒片（含对乙酰氨基酚/伪麻黄碱/右美沙芬/氯苯那敏）；家人又给患儿加服VC银翘片（含对乙酰氨基酚/维C/金银花/连翘/桔梗）。数个药品都含有对乙酰氨基酚，导致用药过量遂诊断为药物性肝损害,2019/12/8,31,案例（3-1）,病例女13岁型糖尿病8年3月前因血糖控制不住住院治疗，改用胰岛素泵控制血糖。经过监测血糖及调整胰岛素泵入的基础率和餐前量，血糖控制平稳出院，出院时每日胰岛素总量36.8IU。因出院前刚在胰岛素泵内装入新的胰岛素，所以没有额外带药。两周后患者却因出现严重恶心、呕吐至急症就诊。,2019/12/8,32,案例（3-2）,查尿酮体阳性，血气偏酸，诊为“糖尿病酮症酸中毒”，经过初步处理后再次入院治疗入院后立即大量静脉补充生理盐水，用小剂量胰岛素静脉输注，患者恶心、呕吐症状逐渐缓解，次日晨可进流食，复查尿酮体阴性检查患者所用胰岛素泵工作完全正常,2019/12/8,33,案例（3-3）,经详细追问病史，得知患者父母均在国外，患者长期与爷爷奶奶一起生活，有关取药等医疗问题均由爷爷负责。前次出院后胰岛素泵一直工作正常，五天前因胰岛素用完而更换了胰岛素。于是让爷爷找出本次更换后的胰岛素的包装，发现是瓶装诺和灵R（400IU/10ml），遂将泵内残存胰岛素弃去，更换为诺和灵R笔芯内的胰岛素（300U/3ml），血糖控制平稳，很快出院。,2019/12/8,34,疑问处方要及时与医生联系,处方中的问题若要与医生联系时,应对家长说明,以消除不安和过敏因果关系尚不明确的药品,要嘱咐家长注意对患儿的观察。患者假如出现症状,医生和药师要商量，并予以说明,2019/12/8,35,相互作用,有在多科或多家医院就诊的可能如中耳炎在五官科，水疱疹在皮科，感冒在儿科分别，有可能都开了抗过敏药。还要确认同时服用的多种药物，有无相互作用和重复用药和食物的相互作用四环素族项下说和钙镁铝铁等金属离子同服，能减少吸收，疗效降低。应相隔24小时服用,36,用法用量确认,内服药1/日相隔多少时间服药（饭前、饭后），顿服药什么情况（发烧、头痛）服药，都要确认外用药一天几次，什么地方使用；点眼是右、左、双眼处方用量是否正确计量换算式小儿用量（年龄420/100）成人剂量,2019/12/8,37,问题处方要与医生联系,药师在联系前先要对疑问点进行整理什么问题？根据什么？药师如何考虑？方法：患者、药师、护士找医生问，专人；电话，提示传单问题由患者问医生，患者会产生不安疑问内容、要点要简洁明了，别含糊结果要向患者说明。消除患者的不安，不信任等顾虑,2019/12/8,38,问题处方由专人处理,2019/12/8,39,问题处方,2019/12/8,40,问题处方审读,2019/12/8,41,专人与临床联系,专人与临床联系,2019/12/8,42,联系记录,2019/12/8,43,处方调剂,调剂设计：阅读处方和药历，确定调剂具体方法调剂要点数种散剂一起分包时，如有粒子较大的散剂或颗粒应在乳钵中混匀，检查核对称量的顺序，分包机核对散剂、糖浆剂的剂量，决定采用的赋形剂或稀释剂确认有无相互作用的药品。如有或可能有，应分别调剂如有片剂粉碎的要求，应确认是否可以粉碎如有几种分包的散剂，检查包装是否易于区分,2019/12/8,44,调剂核对,对处方、调剂的药品、药袋书写、药历、称量纪录等逐项予以确认散剂和糖浆剂一旦调配好，各成分的量就很难确认。应在处方栏外或专用纪录纸上做称量纪录。还可使用散剂审查系统确认有无分包误差和没有异物混入,2019/12/8,45,使用交代要点,“正确使用药品”,“药品知识”,“依从性”,“药品信息”都是用药交代的关键词根据具体情况，如允许时间的长短，要点明确，予以说明如果是对家长进行交代，也可在患者（儿童）可以理解的范围内加以说明和确认对儿童交代时间要短,要抓住要点使家长回家后,能很好理解医生和药师有关处方药品的说明,保证安全、有效用药要采取复述等适当方法，检查是否真正掌握,2019/12/8,46,与患者沟通,处方审核药品名是否正确有无儿童注意事项患者信息沟通有无相互作用剂型是否适宜用法用量,与处方医生联系,处方调剂,处方受理,与处方医生联系,处方调剂,2019/12/8,47,设定沟通的目的,通过信息分类和整理，理清思路，选择重点话题与患者展开交流，有效的利用时间,加深患者对药物的理解提高患者服药的依从性及时发现并防止药物相关问题的出现,2019/12/8,48,与患者对话,开放式提问封闭式提问,让患者（患儿或家长）说话，从中药师可以收集相关信息，以便向患者提供相应的药物信息,2019/12/8,49,开放式提问,“哪里不舒服？”“觉得哪儿不好？”“现在情况怎么样？”,优点：患者是主动的，可以把自己最担心的话题拿出来自由诉说，对于患者来说，是一种极大的满足缺点：避免患者说起来没完没了,需要控制掌握节奏,2019/12/8,50,谁、什么、什么时候、在哪儿、为什么以及如何,开放式提问的5个问题,这种提问方式不会让患者轻易的回答“是”或“否”，可以促使患者多说话药师除可以获得想要问到的信息外，患者可能还会提供其他方面的信息，而这些信息属于额外的附加的。,2019/12/8,51,封闭式提问,患者对于这类问题可以回答“是”或“不是”，如果还想扩大话题，可以再追加选择项提问，类似“是吗？”,优点：收集患者信息来说是非常有效缺点：患者回答起来，感到不能想说什么就说什么，可能觉得不是很满足,2019/12/8,52,患者：3岁、女孩。感冒发烧，母亲带来医院就诊。背景：医生开的处方是：抗生素干糖浆、止咳药和祛痰药。由于药物剂型都为粉末（散、颗粒剂型），药师向母亲确认小孩是否能够服用粉剂,案例分析：,2019/12/8,53,药师：小孩能服用粉剂吧？患者的母亲：能，没问题。药师开头的提问“小孩能服用粉剂吧”，这句话是一种封闭方式的提问从患者家属的答案来看，药师得到的信息是“小孩可以服用粉剂。但得到的信息也就仅此一条当然，药师和患者家属的交流也就到此结束了,分析：,对话：封闭式,2019/12/8,54,药师：小孩一般怎样服用粉剂的药物呢？患者的母亲：我这个小孩喜欢喝牛奶，平时把药粉加到牛奶中喝。如果只冲药粉的话，孩子嫌味道不好，不肯喝。不过，用牛奶服药，不知道行不行，您说呢？可以吧？,对话：开放式,2019/12/8,55,药师得到的信息,药师得到的信息患儿不喜欢药粉的味道加在牛奶中服用是否对药效有影响药师有针对性指导、说明短时间对效果没有影响消除母亲的顾虑,2019/12/8,56,好的沟通要达到的效果,专业人员能向患者传达必要的信息患者主动的听,明确不安或疑问正确掌握药品的使用方法:用法、用量、间隔时间对药效和不良反应做出评价。万一出现副作用时和医生或药师联系,尽早确认和采取措施,2019/12/8,57,说明书之外的用法,2019/12/8,58,威胁患儿用药安全（2-1）,据统计自70年开始被批准上市的药品中有近75%没有标明儿童的使用说明，尽管并不是所有的药品都是被用于儿童的有人对1985年至2019年间Medline和Embase上所报道的儿童超范围用法的文献进行汇总分析：共查阅到30项研究，涉及11个儿科病房、7个新生儿病房和12个社区卫生院。大体上超范围用法的处方约为11%-80%BajceticM等人调查了儿科心血管病房2年内的超范围用法：共涉及病人544位，年龄在4h18岁，共有414（占76%）位病人被给予了1种或多种超范围用法；47%的处方为超范围用法,2019/12/8,59,威胁患儿用药安全（2-2）,在我国很多药品（如喹诺酮类、大环内酯类）没有被批准用于16岁以下的儿童。我国儿童患病占总患者20%,但剂型非常缺乏,据统计有儿童规格的仅为5.8%,中成药也达5.8%经8个医院2天的用药资料统计:医生使用没有经过许可的（unlicensed）药物和用药品说明书标识以外的（off-label）用药行为非常普遍.nnlicensed最普遍的是将许可的药物再包装,分割等,2019/12/8,60,存在的原因,儿童经常被排除在新药临床试验之外因为政府和社会对儿童暴露于一些安全性和有效性没有经过考证的制剂持谨慎态度，因而药品上市时往往缺乏儿童人群的安全性和有效性数据事实上在PDR中超过70%的药物没有小儿使用的说明儿童新药临床试验的经费比成人高，而之后获利却比成人药少抗肿瘤药物因临床试验的局限性，许多药物都是在上市后增加适应证,2019/12/8,61,更高的药物安全性风险,使更多儿童被暴露于安全性、有效性和风险-效益比不明确的制剂中一项在德国Erlangen-Nuremberg大学医院的10张床位的儿科隔离病房完成的为期8个月的药物流行病学的队列研究表明：接受“药品说明书之外的用法”的病人发生不良反应的风险明显增加2019年由PicardD参与对法国的一家医院的皮肤科的“药品说明书之外的用法”的调查显示：14%为说明书之外的用法，最常见的疾病是炎症性及过敏性皮肤病，而其中70%的超说明书用药缺乏可靠的循征医学的依据,2019/12