局部解剖.ppt

腹部（theabdomen）,孙燕李瑞锡,腹部及腹腔的概念腹部境界上方：剑突、肋弓下方：髂棘、腹股沟、耻骨结节和耻骨联合上缘后方：脊柱前外侧面：扁阔肌腹腔境界上方：膈肌下方：小骨盆入口,第一节概述,腹部的体表标志腹白线、脐、腹直肌、腹直肌线（半月线）、髂嵴、腹股沟、耻骨联合、耻骨结节腹部分区：九分法右季肋区、腹上区、左季肋区右腰区、脐区、左腰区右髂区、腹下区、左髂区,第一节概述,腹部分区,第一节概述,第二节腹前外侧壁,腹前外侧壁一、切口以脐为中心，作互相垂直的纵横切口。二、层次皮肤：薄、有弹性、活动度较大浅筋膜：腹下壁浅层：脂肪层（Camper氏筋膜）深层：膜性层（Scarpa氏筋膜）皮神经：下6对胸神经前皮支：分布于自脐至耻骨联合连线中点以上区域髂腹下神经的前皮支：耻骨联合上方的皮肤髂腹股沟神经前皮支：阴囊及股前面上内角部皮肤下6对胸神经的外侧皮支：腹壁侧面,浅动脉股动脉腹壁浅动脉旋髂浅动脉阴部外浅动脉浅静脉,脐周静脉网,胸腹壁静脉,腹壁浅静脉旋髂浅静脉,胸外侧静脉,腋静脉,大隐静脉,股静脉,第二节腹前外侧壁,第二节腹前外侧壁,第二节腹前外侧壁,第二节腹前外侧壁,深筋膜：薄弱、不明显腹外斜肌（externalobliqueabdominismuscle）及其腱膜形成的特殊结构：腹股沟管浅环（superficialinguinalring）或皮下环（subcutaneousring）下界：外侧脚腹股沟韧带的内侧段所成（止于耻骨结节）上界：内侧脚腹外斜肌一部分（止于耻骨联合）腹股沟韧带（inguinalligament）,第二节腹前外侧壁,腹内斜肌（internalobliqueabdominismuscle）及其腱膜注意：位于腹外斜肌深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经，在髂前上棘内侧约2.5cm处穿出腹内斜肌，位于腹外斜肌腱膜深面腹内斜肌形成的特殊结构：联合腱（conjointtendon）或腹股沟镰提睾肌（cremastermuscle）,第二节腹前外侧壁,第二节腹前外侧壁,腹横肌（transversusabdominismuscle）及其腱膜操作注意：先翻腹内斜肌外部，后翻腹内斜肌内下部两肌之间有一层筋膜分隔两肌之间有下6对胸神经的远侧段旋髂深动脉的深支上升于两肌之间,第二节腹前外侧壁,第二节腹前外侧壁,腹直肌鞘（rectussheath）腹直肌（rectusabdominismuscle）半月线弓状线（arcuateline）或半环线（semicircularline）腹直肌鞘的组成脐以上：前层腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的外层后层腹内斜肌腱膜的内层和腹横肌腱膜脐以下：前层腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜和腹横肌腱膜无后层，直接与腹横筋膜相贴,第二节腹前外侧壁,第二节腹前外侧壁,腹横筋膜：是腹内筋膜的一部分腹膜外组织：位于腹横筋膜和腹膜壁层间的蜂窝组织腹膜壁层阴囊及其内容物的解剖阴囊（scrotum）：皮肤、肉膜、精索外筋膜、提睾肌及其筋膜、精索内筋膜、睾丸固有鞘膜.精索（spermaticcord）：输精管、睾丸A、蔓状V丛等。外被三层筋膜。睾丸（testicle）,第二节腹前外侧壁,第二节腹前外侧壁,打开腹膜，从腹前壁的后面观察腹前壁的结构肝镰状韧带肝圆韧带：胚胎时脐静脉的遗迹脐正中襞：胚胎时脐尿囊的遗迹脐内侧襞：脐动脉的遗迹脐外侧襞（腹壁下动脉襞）：腹壁下动脉腹股沟深环（deepinguinalring）：腹横筋膜在腹壁下动脉的外侧形成的孔股环的境界：前方腹股沟韧带后方耻骨梳韧带内侧陷窝韧带外侧纤维隔,第二节腹前外侧壁,第二节腹前外侧壁,第二节腹前外侧壁,第二节腹前外侧壁,第二节腹前外侧壁,第二节腹前外侧壁,腹前外侧壁提要层次安排由浅入深：皮肤、筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹直肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪组织、腹膜壁层,腹直肌鞘血肿：腹前壁的直接创伤或强烈的用力呼吸作用，如分娩，可引起腹壁下血管撕裂，血液外渗至一侧或双侧腹直肌鞘内。,腹前外侧壁提要,腹壁层次,腹股沟管：位于腹股沟韧带内侧半上方的一斜行肌肉筋膜裂隙。上壁：弓状下缘下壁：腹股沟韧带前壁：腹外斜肌腱膜和腹内斜肌起始部后壁：腹横筋膜和联合腱入口：腹股沟管深环出口：腹股沟浅环内容物：精索（男）/子宫圆韧带（女）髂腹股沟神经、生殖股神经生殖支,腹股沟管和腹股沟疝,境界腹壁下动脉腹直肌外侧缘腹股沟韧带解剖学特点弓状下缘以下无肌肉覆盖，是腹前外侧壁最薄弱处腹股沟直疝借腹壁下动脉与腹股沟斜疝鉴别股疝与腹股沟疝的鉴别：股疝从腹股沟韧带内侧端的后下方突出,腹股沟三角（Hesselbachstriangle）,腹股沟斜疝是沿输精管或子宫圆韧带所形成的突出物。疝颈位于腹壁下血管外侧的腹股沟管深环处。,B腹前壁，右侧，后面观,腹股沟直疝，常为腹膜和肠管在腹壁下血管内侧自腹股沟（海氏）三角经腹前壁所形成的突出物。,疝修补术。腹股沟区是疝的好发部位，人造纤维常被用以修补大的疝口，耻骨韧带和腔隙韧带常被用作缝合的固定点,脐疝是腹前壁在脐部形成的疝，常为先天性，并在23年内消失。,腹壁后面观,胚胎时期腹膜鞘突的演变、阴囊的形成以及睾丸的下降精索的构成输精管、睾丸A、睾丸V（蔓状V丛）、睾丸的淋巴管、神经、鞘韧带精索的被膜精索内筋膜腹横筋膜提睾肌腹横肌、腹内斜肌精索外筋膜腹外斜肌腱膜睾丸固有鞘膜腹膜鞘突腹膜阴囊肉膜Scarpa筋膜,睾丸、附睾、精索,睾丸鞘膜积液和腹股沟斜疝交通性鞘膜积液先天性腹股沟斜疝腹膜鞘突未闭后天性腹股沟斜疝,腹膜与腹膜腔腹膜腔的概念男性密闭，女性借输卵管、子宫、阴道与外界潜在相通腹膜的特征神经分布：壁腹膜躯体感觉神经纤维脏腹膜内脏感觉神经纤维功能：分泌/渗出与吸收；粘连与再生,临床：腹膜性痛：脏腹膜仅对牵拉和扩张敏感。受到这些刺激时，患者感受到的是一种钝性痛。然而壁腹膜受脊神经支配。对痛觉较敏感。,腹膜透析：腹膜是一个半透膜，在肾脏疾病中可用于透析。液体进入腹腔，与腹腔内容混合，然后抽出液体。大多数循环中的毒素也被随之排出。这个方法常被重复使用，是控制尿毒症的较为理想的方法。,腹膜及腹部脏器的初步观察,网膜（omentum）：胃大弯和胃小弯相连的双层腹膜皱襞大网膜（greateromentum）：覆盖于空、回肠和横结肠的前方。小网膜（lesseromentum）：由肝门向下移行于胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜结构。肝胃韧带（hepatogastricligament）：胃左右血管肝十二指肠韧带（hepatoduodenalligament）：胆总管（右前方）肝固有动脉（左前方）肝门静脉（后方）,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,网膜囊（omentalbursa）：小网膜和胃后壁与腹后壁腹膜之间的一个扁窄间隙。前壁：小网膜、胃后壁腹膜和胃结肠韧带；后壁：横结肠及其系膜以及覆盖在胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜；上壁：肝尾叶和膈下方的腹膜；下壁：大网膜前、后层的愈着处,网膜孔（Winslow孔）：第12胸椎至第2腰椎体前方。上界：肝尾叶下界：十二指肠上部前界：肝十二指肠韧带后界：覆盖在下腔静脉表面的腹膜,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,肝（liver）位置：主要位于右季肋区和腹上区，小部可达左季肋区韧带：镰状韧带（falciformligment）左三角韧带（lefttriangular.lig）右三角韧带（righttriangular.lig）肝胃韧带（hepatogastric.lig）肝十二指肠韧带（hepatoduodenal.lig）,胆囊（gallbladder）：位于肝右叶下面。分为：底、体、颈,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,肝的位置：右叶最高点在乳头上可达第四肋间，左叶最高达第五肋间。肝下缘与右肋弓相符，在腋中线上达第十肋间隙，在正中线上则在剑突下3cm。,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,肝活组织检查。肝组织样本可在胶线上用针穿经第九或第十肋间隙获得，穿刺时让患者深吸气以缩小肋膈隐窝，减少气胸的危险。,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,胆囊切除术，外科切除胆囊传统的是平行右肋缘经科赫尔切口（Kocher切口）实施，但现在常通过腹腔镜切除。,B上腹部脏器（前面观）,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,胃（stomach）,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,胃腔内面观Cavityofthestomach（internalview）,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,脾脏（spleen）位置：左季肋区，于胃的后方。脾的韧带：胃脾韧带脾肾韧带触摸方法：将左手食指沿胃大弯处在大网膜上打一个洞，将手指伸向脾门，然后右手的拇指与食指分别从脾门的前方及后方捺向脾门处的食指，左手食指与右手拇指间是胃脾韧带，左手食指与右手食指间是脾肾韧带。,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,大肠（largeintestine）特征：结肠带、结肠袋和肠脂垂分为：盲肠、阑尾、升结肠。横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠盲肠后隐窝（retrocecalrecess）：盲肠后面与腹后壁之间的隐窝乙状结肠间隐窝（intersigmoidrecess）：在乙状结肠系膜左侧与腹后壁腹膜壁层间，呈漏斗形,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,小肠（smallintestine）分段：十二指肠、空肠和回肠十二指肠空肠曲十二指肠悬韧带（suspensoryligamentoftheduodenum/Treitzligament）十二指肠旁隐窝（paraduodenalrecess）：位于十二指肠空肠曲的左下方肠系膜根：上端起于十二指肠空肠曲，下端到右髂窝的回盲肠交接处。,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,检查腹后壁脏器肝肾隐窝（hepatorenalrecess）：右肾与肝之间的腹膜凹陷。人平卧时的最低处观察盆腔男性：膀胱直肠陷凹（recotovesicalexcavation）：直肠膀胱襞女性：膀胱子宫陷凹（vesicouterineexcavation）和直肠子宫陷凹（rectouterineexcavation）,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,观察女性盆腔,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,观察男性盆腔,腹膜腔的分区结肠上区/膈下间隙,膈下间隙（以肝为界）,肝上间隙（以镰状lig为界）,肝下间隙（以肝圆lig为界）,右肝上间隙（以冠状lig为界）,右肝上前间隙,右肝上后间隙,左肝上间隙,右肝下间隙,左肝下间隙（以小网膜为界）,左肝下前间隙,左肝后下间隙（网膜囊）,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,结肠下区（以小肠系膜根及升、降结肠为界）,右结肠外侧沟：上通肝肾隐窝，下经右髂达窝盆腔,左结肠外侧沟：下达盆腔，上隔隔结肠韧带与膈下间隙不相通,右肠系膜窦：位于升结肠与小肠系膜根之间,左肠系膜窦：位于降结肠右侧,结肠上区/膈下间隙,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,第三节腹膜及腹部脏器的初步观察,第四节腹膜腔结肠上区器官,腹膜腔结肠上区器官：胃、肝、胆囊、脾、胰和十二指肠的上半部,一、胃的动脉、静脉、淋巴结和神经1、动脉：来自腹腔干的分支胃左A胃右A胃网膜左A胃网膜右A胃短A胃底胃后A胃底部后壁2、胃的静脉：与同名动脉伴行，最终汇入门静脉系。,胃小弯动脉弓,胃网膜动脉弓,胃的动脉（前面观）Arteriesofstomach,第四节腹膜腔结肠上区器官,胃的动脉（后面观）Arteriesofstomach,胃的静脉（前面观）Veinsofstomach,3、胃的神经交感神经纤维：来自腹腔丛副交感神经纤维：来自迷走神经,4、胃的淋巴,肠干,腹腔淋巴结,胃左淋巴结胃右淋巴结胃网膜左淋巴结胃网膜右淋巴结贲门淋巴结幽门上、下淋巴结,胃的淋巴引流方向：胃底右侧部、贲门部和胃体小弯侧的淋巴注入胃上淋巴结；幽门部小弯侧的淋巴注入幽门上淋巴结；胃底左侧部、胃体大弯侧左侧部的淋巴注入胃网膜左淋巴决、胰淋巴结和脾淋巴结；胃体大弯侧右侧部和幽门部大弯侧淋巴注入胃网膜右淋巴结和幽门下淋巴结。,第四节腹膜腔结肠上区器官,二、解剖胰、十二指肠上半部和脾的动脉,1、十二指肠上半部的动脉,2、脾的动脉,腹腔干,脾动脉Splenicartery,胃网膜左动脉,脾支,第四节腹膜腔结肠上区器官,肝、胰、十二指肠和脾的动脉ArteriesofLiver,Pancreas,DuodenumandSpleen,胰头、十二指肠的动脉ArteriesofHeadofPancreasandDuodenum,腹腔干的变异(VariationsinCeliacTrunk),第四节腹膜腔结肠上区器官,三、肝十二指肠韧带（hepatoduodenal.lig）及胆囊的解剖,1、肝十二指肠韧带内的结构：肝固有动脉：左前方胆总管：右前方门静脉：两者后方2、异常的肝动脉副肝动脉多来自胃左动脉异常的肝右动脉多来自肠系膜上动脉3、胆总管（commonbileduct）肝胆三角（Calot氏三角）：胆囊管、右肝管、肝总管和部分肝右叶的下面构成一个三角区。,胆囊动脉的变异,胆囊管的变异VariationsinCysticDuct,副肝管的变异（VariationsinAccessoryHepaticDucts）,肝外胆道的变异情况,4、门静脉的组成：脾静脉肠系膜下静脉肠系膜上静脉胃左静脉,第五节腹膜腔结肠下区器官,MucosaandMusculatureofLargeIntestine,层次解剖,一、肠管各段的区别1、结肠（colon）的形态特点:结肠带、结肠袋及肠脂垂2、横结肠（transversecolon）和乙状结肠（sigmoidcolon）的区别:横结肠两侧有系膜，乙状结肠一侧有系膜,第五节腹膜腔结肠下区器官,3、辨认空肠（jejunum）和回肠（ileum）空肠部的系膜内血管粗、动脉弓少（一般只有一级）、直血管长；回肠部的系膜内血管较细、动脉弓的层数多（可有24级）、直血管短活体：空肠色泽粉红；回肠色泽较淡4、确定十二指肠空肠曲（duodenojejunalflexure）和十二指肠悬韧带（suspensoryligamentoftheduodenum）,阑尾的位置变化（VariationsinPosition）,5、阑尾（vermiformappendix）位置：是连于盲肠后内壁的盲管，一般多位于右髂窝内，是腹膜内位器官。阑尾根部的体表投影：右髂前上棘和脐连线的外、中1/3交界处阑尾尖端的位置个体变异：常见的是盲肠后位和盆位、盲肠下位、回肠前位等。,第五节腹膜腔结肠下区器官,临床：盲肠后位时，可引起腰大肌刺激征盆位时，可引起闭孔内肌刺激征盲肠下位阑尾炎穿孔，易形成膈下胧疡,第五节腹膜腔结肠下区器官,二、解剖肠系膜上动脉（superiormesentericartery）、肠系膜上静脉（superiormesentericvein）和它们的分支和属支在胰腺下缘剥离肠系膜根右侧腹膜，清除结缔组织，可找到肠系膜上动脉,肠系膜上动脉（superiormesentericA）,空、回肠动脉,中结肠动脉,右结肠动脉,回结肠动脉,胰十二指肠下动脉,阑尾动脉,第五节腹膜腔结肠下区器官,肠系膜上动脉及其分支,肠系膜上静脉及其属支,第五节腹膜腔结肠下区器官,阑尾动脉（appendicularartery）,三、解剖肠系膜下动脉（inferiormesentericartery）、肠系膜下静脉（inferiormesentericvein）和它们的分支和属支在十二指肠空肠曲的左方，切开纵行腹膜皱襞，即可找到肠系膜下静脉,第五节腹膜腔结肠下区器官,肠系膜下动脉（inferiormesentericA）,结肠左动脉,乙状结肠动脉,直肠上动脉,第五节腹膜腔结肠下区器官,四、观察十二指肠（duodenum）和胰腺（pancreas）及其周围血管的联属腹腔动脉从胰腺上缘发出，分支脾动脉沿胰腺上缘向左行，另一分支肝总动脉沿胰腺上缘向右行。肠系膜上动脉从胰腺后方，起于腹主动脉的前壁，向下行跨过十二指肠下水平部的前面而达到肠系膜根。肠系膜下动脉的起点，则是在十二指肠水平部后方，从它的下缘穿出向左下方斜行。脾静脉行于胰体、胰尾后面，在胰颈后面与肠系膜上静脉汇合成门静脉，肠系膜下静脉可以注入脾静脉或肠系膜上静脉。,腹腔动脉干及胰腺Celiactrunkandpancreas,第六节腹后壁,第六节腹后壁,肠系膜上动脉（Superiormensentericartery）,第六节腹后壁,层次解剖一、解剖腹主动脉（abdominalaorta）和下腔静脉（inferiorvenacava）腹主动脉（abdominalaorta）：起于脊柱前方，始于膈肌的主动脉裂孔，平齐第四腰椎处分为左、右髂总动脉（leftandrightcommoniliacarteries）。下腔静脉（inferiorvenacava）：由左、右髂总静脉（leftandrightcommoniliacveins）汇成，上方穿膈肌的下腔静脉孔。,二、观察肾和肾上腺前面的毗邻右肾前面的毗邻：内侧份与十二指肠紧贴；外侧份上部与肝右叶相邻；外侧份下部与结肠肝曲相贴，上端有右肾上腺，下端与空肠接触。左肾前面的毗邻：左肾的中份有胰横过；上份与胃、脾相接触；下份内侧与空肠相邻，外侧与脾曲相贴；上极有左肾上腺。三、肾的被膜（由外至内）肾筋