腹部检查.ppt

腹部检查,中山大学附属第一医院何瑶,第一节腹部体表标志及分区第二节视诊第三节触诊第四节叩诊第五节听诊第六节常见疾病,腹部检查,内腔：上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌体表：上起肋弓，下至两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘,腹部的范围,腹部体表标志,1、肋弓下缘：由8-10肋软骨和11、12浮肋构成，常用于腹部分区及肝脾测量2、腹上角（胸骨下角）：为两侧肋弓交角，剑突根部，用于判断体型及肝脏测量3、剑突：胸骨下端软骨，腹部体表上界，肝脏测量标志4、脐：为腹部中心，平腰椎3-4之间，为腹部四区分法及腰椎穿刺的标志5、髂前上棘：髂嵴前方突出点，为腹部九区分法标志及常用的骨髓穿刺部位6、腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续，常为手术切口位置7、腹中线（腹白线）：前正中线的延续，腹部四区分法的垂直线8、腹股沟韧带：两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成腹部体表的下界，此处为寻找股A、V的标志，常见的腹股沟疝也通过此部位9、耻骨联合：腹部体表下界10、肋脊角：脊部两侧第12肋骨与脊柱的交角，为检查肾脏叩痛部位,腹部分区,九区分法：两条水平线（两侧肋弓下缘连线，两侧髂前上棘连线）两条垂直线（左右髂前上棘至腹中线连线的中点作两条垂线）-左右上腹部（季肋部）-左右侧腹部（腰部）-左右下腹部（髂部）-上腹部-脐部-下腹部优点:分法较细，定位准确缺点:个人体型不同，各区大小及包含脏器可有差异，有时左右上腹部或左右下腹部范围很小，应用不便,腹部分区,四区分法：-通过脐划一水平线与一垂直线右上腹、右下腹左上腹、右下腹优点:简单易行缺点:较粗略，难于准确定位,七区分法：左、右上腹部，左、右下腹部，上腹部，脐部，下腹部,第一节腹部体表标志及分区第二节视诊第三节触诊第四节叩腹部诊第五节听诊第六节常见疾病,腹部检查,注意事项：1、被检查者取仰卧位，充分暴露全腹2、室内光线充足，温度适宜3、医生站于被检查者右侧，自上而下，左右对比4、为了查出细小隆起或蠕动波，需切线方向观察,视诊内容：腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波及腹部的皮疹、腹纹等,腹部平坦：健康正力型成人平卧时，腹前面大致在肋缘至耻骨联合平面或稍凹腹部饱满：肥胖者或小儿，腹外形较圆，略高于肋缘及耻骨平面腹部低平：消瘦者皮下脂肪少，腹部下凹,腹部外形,正常腹部外形,-平卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合平面，呈凸起状,见于肥胖、妊娠、腹水、巨大肿瘤等1）全腹膨隆：（1）腹腔积液蛙腹：外形随体位而改变，见于肝硬化，心衰尖腹：结核性腹膜炎时，腹膜炎症、腹肌紧张（2）腹内积气腹部呈球形，不随体位而改变，见于胃肠内积气与气腹（3）腹内巨大包块：足月妊娠、巨大卵巢囊肿,腹部膨隆,蛙腹,尖腹,足月妊娠,排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，测得的周长为脐周腹围最大腹围为腹部最大周长定期同样条件下测量比较，结果用厘米表示,腹围测量,2）局部膨隆：脏器肿大，腹内肿瘤或炎症包块，胃肠内胀气，腹壁肿物、疝等,区别腹壁或腹腔内肿块的方法：平卧、曲颈抬肩，使腹壁肌肉紧张，肿块更加明显-腹壁上,-仰卧时腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面1）全腹凹陷：仰卧时前腹壁水平明显低下，见于消瘦和脱水等舟状腹-腹壁凹陷几贴近脊柱，肋弓髂嵴、耻骨联合显露2）局部凹陷：少见，多因手术后腹内瘢痕收缩而致,腹部凹陷,1、正常人：-男性及小儿以腹式呼吸为主-女性以胸式呼吸为主2、腹式呼吸减弱：腹膜炎症，腹水、腹痛、腹内巨大肿物、妊娠等3、腹式呼吸消失：胃肠穿孔所致急性腹膜炎、膈麻痹4、腹式呼吸增强：癔症性呼吸或胸腔疾病（积液等）,呼吸运动,正常：一般不显露腹壁静脉曲张：门脉高压、上下腔静脉回流受阻水母头（海蛇头）:门脉高压显著时脐部一簇曲张V向四周放射,腹壁静脉,（1）正常：脐水平线以上-自下而上流入胸壁V和腋V上腔V脐水平线以下-自上而下流入大隐V下腔V（2）门V阻塞：血液自脐V（圆韧带再开放）流入腹壁浅V以脐为中心放射状（3）上腔V阻塞：上腹壁或胸壁浅V曲张，血流向下（4）下腔V阻塞：腹壁两侧以至臀及股外侧V曲张，脐以下腹壁浅V血流向上,腹壁血流方向,腹壁静脉血流方向检查方法指压法,血流方向,胃或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，显示出各自的轮廓蠕动波：在胃或肠型基础上，见到相应部位的蠕动加强幽门梗阻：左肋缘下向右推进右腹直肌下（幽门区）小肠梗阻：脐周结肠远端梗阻：腹部周边严重梗阻：腹中部多梯形肠型，蠕动方向不一致，此起彼伏肠麻痹：消失采用适当的角度观察（侧面），手轻拍腹壁可诱发,胃肠型及蠕动波,1、皮疹：常与全身疾病相关联，如麻疹、伤寒、过敏性紫瘢2、色素：血色病：散在点状深褐色色素沉着Addison病：皮肤皱褶处色素沉着Grey-Turner征：左腹部皮肤呈蓝色，为血液从腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下Cullen征：脐周和下腹壁发蓝，为腹腔大出血征象3、腹纹：白纹：腹壁真皮层断裂，见于肥胖者、经产妇女妊娠纹：下腹部以耻骨为中心略呈放射状，淡蓝/粉红/白色紫纹：皮质醇增多症征象。皮质激素致蛋白分解增强、皮下脂肪迅速沉积真皮变薄。,腹壁其他情况,妊娠纹,4、瘢痕：多与手术有关，在考虑梗阻的病人有较大意义5、疝：为腹腔内物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成，分腹内疝和腹外疝两大类6、脐：凸起或凹陷？分泌物、异味等？7、体毛：男正三角形，女倒三角形，增多或稀少有意义8、上腹部搏动：吸气时剑突下搏动：右心室增大二尖瓣狭窄,三尖瓣关闭不全呼气时腹主A搏动腹主A瘤，肝血管瘤，正常瘦人,腹壁其他情况（续）,第一节腹部体表标志及分区第二节视诊第三节触诊第四节叩腹部诊第五节听诊第六节常见疾病,腹部检查,-腹部检查的重点,一、注意事项：1、体位：仰卧，头垫低枕，两腿屈曲稍分开，两手放于两侧，放松腹肌，采用腹式呼吸2、手法：站于右侧，手应暖，指甲短，动作轻柔右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸顺序：左下腹开始逆时针方向脐部不痛部位病痛部位浅部触诊（1CM左右）深部触诊（2CM以上）大量腹水病人可采用浮沉触诊3、深部或脏器触诊时应和呼吸配合好,腹壁紧张度压痛反跳痛脏器触诊腹部包块触诊液波震颤及振水音的检查,二、触诊内容,浅部触诊法,手指掌面轻压腹壁，掌指关节用力下压1cm目的：腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁肿块,（一）腹壁紧张度-浅触诊法,1、正常：腹壁柔软：肌卫增强：因不习惯触诊或怕痒所致2、腹壁紧张度增加（1）全腹腹部饱满：腹腔内容物增多，如肠胀气，气腹，大量腹水板状腹：腹肌痉挛，见于急性弥慢性腹膜炎揉面感：腹壁柔韧，有抵抗力，见于结核,腹膜转移癌（2）局部：脏器炎症波及腹膜而致，与压痛部位相对应3、腹壁紧张度降低：腹壁松软无力，失去弹性（1）全腹：慢性消耗、大量放腹水、经产妇、年老体弱、脱水、脊髓损伤或重症肌无力等（2）局部：局部腹肌瘫痪或缺陷（腹壁疝）等,深部滑行触诊法,2、3、4指末端逐渐压向腹后壁，作上下左右滑动触摸。目的：腹腔深部包块和脏器病变,双手触诊法,右手同上，左手置于被检查脏器后面托起目的：肝、脾、肾等脏器和腹腔肿块,深压触诊,用1至3个手指几乎垂直腹壁逐渐深压探测深在病变或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛；目的：阑尾、胆囊、输尿管各压痛点、反跳痛,压痛：腹壁或腹腔内有病变时腹壁病变-抓捏腹壁或平卧时屈颈抬肩触痛明显常见疾病压痛点的位置胆囊点：右锁骨中线与肋缘交界处McBurney（阑尾点）：脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处反跳痛：腹膜壁层受炎症累及的现象腹膜刺激征（腹膜炎三联征）：腹肌紧张，压痛与反跳痛,（二）压痛及反跳痛-深压触诊法,腹部常见部位的压痛点,胃炎或溃疡十二指肠溃疡胰腺炎或肿瘤胆囊病变阑尾炎小肠疾病膀胱或子宫病变回盲部炎症、结核乙状结肠炎症或肿瘤脾或结肠脾曲病变肝或结肠肝曲病变胰腺炎的腰部压痛点,冲击触诊法,右手3至4个手指并拢以70-90度角在腹壁作几次急速有力冲击可感觉脏器沉浮；目的：大量腹水时肝、脾或腹腔包块和振水音的检查,脏器触诊,肝脏触诊脾脏触诊胆囊触诊肾脏触诊膀胱触诊胰腺触诊,（三）脏器的触诊,肝脏触诊（1）目的：了解肝脏下缘位置，肝脏质地、表面、边缘、压痛（触痛）及搏动情况（2）手法：单手触诊法、双手触诊法，钩指触诊法，冲击触诊单手触诊法：四指并拢与肋缘大致平行，示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘自右髂前上棘平面开始（巨大肝脏时，应下移初始触诊部位）密切配合呼吸动作，直到触到肝缘或肋缘为止在右锁中线及前正中线上分别触诊，测量其与肋缘及剑突根部距离，以厘米表示,（三）脏器的触诊（续）-肝脏,双手触诊法：右手位置同单手法，左手托住右腰部，拇指张开置于肋部钩指触诊法：检查者位于被检查者右肩旁，面向前足部，将右手搭在其右前胸下部，右手第2-5指弯成钩状，嘱被检者做深呼吸动作，适用于儿童和腹壁薄弱者,肝脏触诊注意事项：A、以示指前桡侧指腹接触肝脏B、腹肌发达者，右手宜置于腹直肌外缘稍外处C、密切配合呼吸动作D、考虑肝巨大者，需下移初始触诊位置E、遇腹水患者，可用冲击触诊法F、鉴别误为肝下缘的其他腹腔内容（1）横结肠（2）腹直肌腱划（3）右肾下极,（三）脏器的触诊（续）-肝脏,（3）内容大小：正常肋下1cm，剑下3cm，如增大应叩出肝上界质地：质软-如唇，见于正常肝脏质韧-如鼻尖，见于急慢性肝炎、肝瘀血质硬-如额，见于肝硬化、肝癌表面和边缘：正常表面光滑，边缘整齐，厚薄一致边钝圆见于脂肪肝、肝瘀血表面不光，厚薄不一见于多囊肝、肝癌,（三）脏器的触诊（续）-肝脏,压痛：因肝包膜有炎症或肝肿大叩击痛：见于深部肝脓肿搏动：见于肝肿大压迫腹主动脉及三尖瓣关闭不全肝-颈静脉回流征：右心衰竭肝区摩擦感：肝周围炎肝震颤：浮沉触诊法，手指下压时感到一种微细的震动感，可见于肝包虫病,（三）脏器的触诊（续）-肝脏,弥漫性肝肿大-肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等局限性肝肿大-肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿等肝脏缩小-急性和亚急性肝坏死、晚期肝硬化,（4）临床意义,（三）脏器的触诊（续）-肝脏,肝颈静脉回流征阳性,右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降（至少4cm水柱）方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续10秒意义：右心衰静脉回流障碍,仰卧位右侧卧位,多采取双手触诊法：平卧位、右侧卧,左手置于被检查者左腰部第7-10肋处将脾从后向前托起右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸脾轻度肿大而仰卧位不易触到时，嘱患者取右侧卧位双手触诊,（三）脏器的触诊（续）-脾脏,脾脏触诊：正常人不应触到，左侧胸腔积液积气或内脏下垂时可触及,（2）脾大测量方法：1（甲乙线）：左锁中线与左肋缘交点至脾下缘的距离2（甲丙线）：左锁中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离3（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离超过前正中线用“+”表示，未超过正中线用“-”表示,（3）脾大的分度：轻度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm中度：深吸气时，脾缘超过肋下2cm至脐水平线以上高度：超过脐水平线或正中线,（三）脏器的触诊（续）-脾脏,脾脏触诊注意事项：（1）按压不要太重，否则可能将脾挤开或压破（2）脾形态不一，有的很薄很软，不易觉察，有的窄长，紧贴腰大肌前面，需沿左肋缘仔细触摸（3）需与脾脏鉴别的包块：增大的左肾，肿大的肝左叶，胰尾囊肿，结肠脾曲肿物（4）注意其质地，表面情况，有无压痛及摩擦感等,（三）脏器的触诊（续）-脾脏,（5）临床意义轻度质软：急慢肝炎，伤寒，急性疟疾，急性感染性心内膜炎，败血症，SLE等等中度质较硬：肝硬化，疟疾后遗症，慢淋，慢性溶血，淋巴瘤高度表面光滑：慢粒，黑热病，慢性疟疾，骨髓纤维化等高度表面不光：淋巴肉瘤，恶组脾压痛：脾脓肿，脾梗塞,（三）脏器的触诊（续）-脾脏,胆囊触诊,单手滑行触诊法或钩指触诊法,（三）脏器的触诊（续）-胆囊,Murphy征,左手掌平放于右肋下部,拇指指腹勾压于胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中因疼痛而突然停止,（三）脏器的触诊（续）-胆囊,胰头癌时，癌肿压迫胆总管致胆道阻塞，黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征阳性,Courvoisier征（无痛性胆囊增大征）,（三）脏器的触诊（续）-胆囊,肾脏触诊,左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸气时双手夹触肾,（三）脏器的触诊（续）-肾脏,（三）脏器的触诊（续）-肾脏,平卧位或立位；左手掌托住右腰部，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有酸疼或恶心不适感,手法,正常肾脏：一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到肾下垂：深吸气时可触及1/2以上肾,注意与肿大肝脾鉴别肾肿大：见于肾积水，积脓，肾肿瘤，多囊肾,肾与尿路压痛点：（1）季肋点（前肾点）：第10肋骨前端，右侧略低肾（2）上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘输尿管（3）中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘输尿管（4）肋脊点：背部第12肋与脊柱夹角的顶点肾（5）肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点肾,-单手滑行法,仰卧屈膝位，自脐开始向耻骨方向触摸仅积尿时，才越出耻骨上缘而可触到为扁圆形或圆形，囊性感，排尿后可消失见于尿道梗阻（前列腺肥大或癌）、脊髓病（截瘫）、昏迷等,（三）脏器的触诊（续）-膀胱,位置相当于第、腰椎处（脐上cm）胰头颈约于中线偏右，体尾偏左居于后腹膜，触诊困难,（三）脏器的触诊（续）-胰腺,1、正常腹部可触及的结构1）腹直肌肌腹及腱划：腹壁中上部，易误为腹壁肿物或肝缘2）腰椎椎体及骶骨岬：在脐附近中线，易误为后腹壁肿瘤3）乙状结肠粪块：易误为肿瘤，灌肠或排便后可消失4）横结肠：上腹部，下时垂呈“U”形，时为蜡肠样5）盲肠：在McBurney点稍上内部位，光滑，无压痛，圆柱状6）右肾下极：右上腹，光滑钝圆7）腹主动脉：在脐部沿腹中线偏左深压可触及,（四）腹部包块触诊,2、异常包块：-多有病理性意义。多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成1）位置：参照九区分法，初步确定肿块的相应脏器2）大小：上下、左右及前后径，亦可以公认大小的实物比较3）形态：形状，轮廓、边缘及表面情况，有否切迹4）质地：实性、囊性。柔软、柔韧，中等硬、坚硬5）压痛：炎症包块压痛明显，肿瘤压痛轻微或不明显6）搏动：腹主动脉或其分支的动脉瘤7）移动度：随呼吸上下移动肝、脾、胃、肾或其肿物移动度大带蒂肿物或游走脏器不能移动局部炎性包块或脓肿及腹腔后壁肿瘤8）注意所触包块与腹壁皮肤的关系,一手贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢屈曲,用指端冲击对侧腹壁,腹水3000-4000ml,（五）液波震颤及振水音,液波震颤,用于检查大量腹水患者,振水音,以冲击触诊法触击胃部，以耳贴近上腹壁或借助听诊器可听到液、气撞击的声音,清晨空腹或餐后6-8h以上仍有此音提示胃扩张或幽门梗阻,（五）液波震颤及振水音,第一节腹部体表标志及分区第二节视诊第三节触诊第四节腹部叩诊第五节听诊第六节常见疾病,腹部检查,目的：了解腹腔某些脏器大小、叩痛、胃肠道充气情况、积液和肿块等,方法：直接叩诊法和间接叩诊法，多用间接叩诊法（可靠）,正常腹部叩诊音：除肝脾区，增大的膀胱和子宫位置，两侧腹近腰肌处叩浊音外，余大部分区域均为鼓音,叩诊,肝胆的叩诊,肝上界：沿右锁骨中线，右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部，当由清音转为浊音时为肝上界（又称肝相对浊音界），再向下叩1-2肋间，浊音变实音时为肝绝对浊音界，是肺下界,肝下界：由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处正常肝界右锁中线第5肋间-右季肋下缘，9-11cm（上下径）右腋中线第7肋间-第10肋水平右肩胛线第10肋间,肝浊音界异常：扩大：肝Ca、肝炎、肝瘀血、多囊肝缩小：急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气消失：代之以鼓音，多由肝表面覆盖有气体所致，急性胃肠穿孔、全内脏转位，腹部大手术后数日内上移：右肺纤维化，右下肺不张，气腹鼓肠下移：与肺胸疾病有关，肺气肿，右侧张力性气胸,叩痛肝区：对诊断肝炎、肝脓肿有一定意义胆囊：为胆囊炎的重要体征,胃泡鼓音区和脾的叩诊,胃泡鼓音区（Traube区）：左前胸下部肋缘以上，呈半圆形，上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘明显缩小或消失：脾大，左侧胸腔积液，心包积液，肝左叶肿大，胃扩张，溺水,脾：轻叩法，左腋中线进行，正常脾在左腋中线9-11肋之间，长度约4-7cm，前方不超过腋前线,-因体位变动出现的浊音区变动的现象，腹腔内游离液体1000ml时，此征阳性,移动性浊音,鉴别：肠腔积液、巨大卵巢囊肿（部位，不移动，尺压试验）,移动性浊音,卵巢囊肿浊音在腹中部,鼓音在腹部两侧;卵巢囊肿的浊音不呈移动性;卵巢囊肿尺压试验阳性,肋脊角叩诊,方法：间接叩诊临床意义：主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等,判断膀胱膨胀程度在耻骨联合上方从上往下，由鼓音转成浊音与妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢囊肿鉴别（排尿后无变化）,膀胱叩诊,第一节腹部体表标志及分区第二节视诊第三节触诊第四节腹部叩诊第五节听诊第六节常见疾病,腹部检查,肠鸣音血管杂音摩擦音搔弹音胎心音（妊5月以上）,听诊内容,1、正常肠鸣音：4-5次/分。听诊部位：脐周；右下腹听诊时间：1分钟；有时持续3-5分钟2、肠鸣音活跃：10次/分，音调不特别高，见于急性胃肠炎，胃肠道大出血，服泻药后3、肠鸣音亢进：次数多，肠鸣音响亮，高亢，甚至是叮当声或金属音，见于机械性肠梗阻4、肠鸣音减弱：肠鸣音明显少于正常或数分钟听到1次，见于老年便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低钾）5、肠鸣音消失：3-5分钟无肠鸣音（重点听右下腹、轻叩或搔弹以诱发），见于急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻,肠鸣音,-肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声）,动脉性杂音：-腹中部收缩期血管杂音提示腹A瘤或腹A狭窄-收缩期血管杂音在左、右上腹，常提示肾A狭窄-杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄-左叶肝癌压迫肝动脉或腹A时，肿块部位吹风样杂音静脉性杂音：见于门脉高压腹壁静脉曲张严重时（连续嗡鸣声）（克-鲍综合征）,血管杂音,脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜时，于深吸气时在各相应部位听到摩擦音,摩擦音,搔弹音,肝下缘的测定当肝下缘触诊不清楚时，可用搔弹法协助定界患者仰卧位，左手持听诊器置于剑突下的肝左叶上，右手指沿腹中线自脐部向上轻弹或搔刮腹壁微量腹水的